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2023年7月25日 ;101 (4) 金博宝手机版官网首页 开放获取

协会的替代抗凝策略和结果在缺血性中风患者直接口服抗凝剂

姚明圣文德Ip,亏Kai刘,何鸿燊Ko,卢卡斯刘,艾伦么,恩典于黄,特里Cheuk-Fung Yip,欣宜愣,霍华德•陈,海伦陈,文森特Mok,Yannie O.Y.秀,大卫Seiffge,托马斯·w·梁
第一次出版2023年5月24日, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000207422
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文摘

背景和目标缺血性中风尽管直接口服抗凝剂(DOAC)是越来越普遍,预示着随后的缺血性中风的风险很高。条件后的抗血栓形成的治疗方案的临床疗效和安全性尚不清楚。我们旨在比较缺血性中风患者的结果尽管DOACs有或没有另一种抗血栓形成的方案,并确定在抗凝治疗缺血性中风复发的危险因素。

方法在以人群为基础的倾向score-weighted,回顾性队列研究中,我们比较的临床结果DOAC-to-warfarin开关,(DOAC DOAC-to-DOAC开关开关),或添加抗血小板药物,与DOAC方案(DOAC不变相同)在非瓣膜性房颤患者中(NVAF)谁先开发了缺血性中风尽管DOAC从1月1日,2015年12月31日,2020年,在香港。主要结果是复发性缺血性中风。二次结果颅内出血,急性冠脉综合征和死亡。我们进行竞争风险回归分析比较临床端点和缺血性中风复发的预测指标确定未加权的多变量逻辑回归模型。

结果在六年的研究期间,在45946年DOAC如中风预防房颤患者,2908例缺血性中风尽管DOAC开发。共有2337名患者NVAF包含在最终的分析。相比之下,DOAC相同华法林(aHR 1.96, 95%可信区间1.27 - -3.02,p= 0.002)和DOAC开关(aHR 1.62, 95%可信区间1.25 - -2.11,p< 0.001)与复发性缺血性中风的风险增加有关。在DOAC相同集团、辅助抗血小板剂不与复发性缺血性中风的风险降低相关。糖尿病,并发细胞色素P450 / 22 (CYP / P-gp)调节器,和大型动脉动脉粥样硬化疾病(小伙子)是缺血性中风复发的预测因素。

讨论与缺血性中风患者NVAF尽管DOAC,复发性缺血性中风的风险增加切换到华法林呼吁警告这样的练习,而增加缺血性中风DOAC-to-DOAC开关需要进一步的研究。辅助抗血小板剂似乎并没有减少缺血性中风复发。因为糖尿病,CYP / P-gp调节器的使用,和小伙子是复发性缺血性中风的预测,进一步的调查应评估是否严格的血糖控制,DOAC水平监控和常规筛查颈动脉和颅内动脉粥样硬化可能会降低这些患者的缺血性中风复发。

证据的分类本研究二类提供证据证明NVAF经历一个缺血性中风患者接受治疗时DOAC,继续治疗,DOAC更有效的预防复发性缺血性中风比切换到一个不同的DOAC或华法林。

术语表

ACS=
急性冠脉综合征;
aHR=
调整风险比;
CI=
置信区间;
DM=
糖尿病;
DOAC=
直接口服抗凝剂;
“绿带运动”=
广义提振模型;
小伙子=
大型动脉动脉粥样硬化疾病;
NVAF=
非瓣膜性房颤;
PS=
倾向分数;
SmPC=
总结产品特点

嵌入式图像

有效地直接口服抗凝血剂(DOACs)在非瓣膜性房颤患者预防缺血性中风(NVAF)。1然而,缺血性中风尽管DOACs仍然发生在1% - -2%的房颤患者在关键的随机对照试验;和30%的房颤患者患缺血性中风有口服抗凝剂在中风发病。2,- - - - - -,6因为条件经常杜绝静脉溶栓治疗和预测高复发的风险,7至关重要,提高二次中风预防缺血性中风患者尽管DOACs。

在实践中,有大致3替代血栓形成治疗缺血性中风后尽管DOACs:(1)之间切换4 DOACs (apixaban, dabigatran、edoxaban rivaroxaban);(2)切换到华法林;和(3)的抗血小板药物。这些治疗方案是高度变量在不同的地区。例如,虽然大多数德国中风神经学家青睐DOACs之间切换,8在爱尔兰的研究中,血栓事件期间DOAC用法通常提示切换到华法林治疗。9尽管如此,在一个流行病学研究,调整口服抗凝疗法集体不能减少随后缺血性中风的风险。7缺血性中风因为尽管DOACs由于DOAC飙升处方中变得越来越普遍,10,- - - - - -,12调查的结果患者抗血栓形成的替代方案后缺血性中风的一集尽管DOACs可能通知治疗决策。

在这个以人群为基础的分析,我们比较NVAF与缺血性中风患者的临床结果尽管DOACs保持在同一DOAC方案,与给定的替代DOAC,华法林,或辅助抗血小板剂,主要研究问题是否原DOAC切换到另一个DOAC或华法林与复发性缺血性中风的风险降低相关。

方法

研究设计和数据来源

我们进行以人群为基础的回顾性队列研究,招募了缺血性中风患者尽管DOACs承认在香港公立医院从1月1日,2015年,2020年12月31日。临床参数检索通过临床数据分析和报告系统(CDARS),全港数据库包含临床信息超过7.5人口的90%在香港。CDARS有85% - -100%的编码精度根据先前的研究。13我们跟着斯报告指南。

研究对象

我们登记NVAF患者发展缺血性中风,而药apixaban dabigatran, edoxaban或rivaroxaban 6年研究期间。我们记录了基线参数(见临床和实验室协变量部分)。基于国际疾病分类,第九次修订,临床修改(ICD-9厘米)诊断房颤,缺血性中风,颅内出血,充血性心力衰竭、高血压、糖尿病(DM)、外周血管疾病、急性冠脉综合征(ACS),高脂血症、动脉和静脉血栓栓塞是检索。我们收集的任何记录历史的小血管疾病和大颅内或颅外动脉粥样硬化疾病(小伙子)。我们记录了使用抗血小板药物(氯吡格雷、阿司匹林、西洛地唑和ticagrelor),他汀类药物(没有,低风险、中度风险强度和高14)、22或细胞色素P450 (CYP / P-gp)调节器(苯妥英、丙戊酸钠、卡马西平、胺碘酮、dronedarone、利福平、环孢菌素,和维拉帕米),及非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)。CHADS2-Vasc第一缺血性中风后的分数尽管DOACs计算。15我们排除了活跃的恶性肿瘤,患者二尖瓣狭窄,左心室血栓,瓣膜置换、左心耳闭塞,心房中隔缺损,红血球增多症ruba维拉,必要的血小板增多,血栓形成倾向。我们也排除患者抗凝治疗停止后中风发作或体重的DOAC用量不当,肾功能,发病年龄。eTable 1 (links.lww.com/WNL/C839)补充列出ICD9-CM代码用于这项研究。

缺血性中风尽管DOACs

缺血性中风尽管DOACs被定义为急性缺血性中风的一集DOAC期间使用。抗凝治疗前后类型和剂量第一缺血性中风尽管DOACs检索。第一集后的抗凝治疗缺血性中风尽管DOACs分为(1)组(DOAC不变相同);(2)DOAC-to-warfarin组;或(3)DOAC-to-another DOAC集团(DOAC开关),也就是说,切换到另一个DOAC。我们还检索索引的抗血小板在8周内使用之前和缺血性中风事件DOAC期间使用。

结果定义

主要结果是复发性缺血性中风后缺血性中风尽管DOACs的第一集。二次结果颅内出血、ACS和全因死亡。

协变量

我们包括5个人口统计变量(年龄、性别、吸烟或饮酒的历史,和改良Rankin规模第一次缺血性中风后尽管DOACs), 12个医疗并发症(颅内出血,充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、缺血性心脏病、动脉和静脉血栓栓塞、外周血管疾病、慢性肝肾疾病,小血管疾病,和小伙子),9基准实验室参数(总胆固醇、低密度和高密度脂蛋白胆固醇,甘油三酯,糖化血红蛋白A1c,肌酐,丙氨酸转氨酶、血红蛋白、血小板计数),和5类药物(CYP或P-gp调节器,非甾体抗炎药、抗血小板药物和他汀类药物)在我们的倾向得分(PS)加权模型,和二级减重分析。

标准协议的审批、登记和病人同意

机构审查委员会批准了这项研究(联合CUHK-NTEC临床研究伦理委员会参考编号2021.349)。需要书面知情同意放弃是因为消除识别信息的数据。

统计分析

混杂变量的影响降到最低,我们开发了PS加权模型对比每个口服抗凝策略的平均处理效应(华法林,DOAC开关)与参照组(DOAC相同)治疗的逆概率权重。我们估计每个病人的PS广义提高模型(本研究),包括前面提到的协变量。本研究的最优迭代是由4停止先前描述的规则16;最好的停止规则协变量平衡和选择有效的样本大小。我们协变量调整后,未能达到绝对的标准平均差< 0.1的一个更加健壮的模型。时间事件确定随着时间流逝(几个月)的日期之间第一次缺血性中风尽管DOACs和结果事件的日期,而对病人没有结果发生被定义为第一个日期之间的时间流逝缺血性中风尽管DOACs和最早的日期(1)研究中结束,死亡(2),(3)停用口服抗凝。Fine-Gray回归模型被用来分析中小学端点与死亡作为一个竞争风险,而使用Cox回归分析全因死亡。我们使用了灰色的方法来估计累积发病率的主要和次要的端点和kaplan meier方法估计死亡的累计发病率。Bonferroni方法用于对多个测试。双向测试用p值< 0.05被认为是具有统计学意义。

二次分析

我们执行3计划二次分析。

抗血小板治疗

评估抗血小板治疗的安全性和有效性,我们进行了PS-weighted分析患者新辅助抗血小板治疗8周内索引的缺血性中风尽管DOACs, vs没有患者抗血小板治疗之前和之后的事件。我们的分析局限于DOAC相同组。

在DOACs DOAC养生指数后缺血性中风

探索性分析,我们比较的结果病人5毫克的apixaban每天两次(API10), 110毫克的dabigatran每天两次(DAB220), 150毫克的dabigatran每天两次(DAB300), 60毫克的edoxaban每日(EDO60)或20毫克的rivaroxaban (RIV20)每天第一次缺血性中风后尽管DOACs,无论初始DOAC PS-weighted分析方案。我们排除了患者服用2.5毫克apixaban每天两次,30毫克的edoxaban日报或15毫克的rivaroxaban每天在这种分析由于更高的内在从老年脑血管事件的风险,肾功能损害,低体重可以偏见的比较。4,17我们包含了110毫克的dabigatran每天两次在这比较,因为在本地方案被认为是一个标准的剂量,也就是说,dabigatran受者接受DAB220可能有资格获得DAB300,相比欧洲的总结产品特征(SmPC) dabigatran剂量。18

与复发性缺血性卒中相关危险因素

确定缺血性中风复发的危险因素,我们的人口相比,医学并存病,实验室参数,和药物,没有复发性缺血性中风患者在一个无关紧要的逻辑回归分析。我们分析有限DOAC相同组。临床相关的或达到反是p单变量逻辑回归模型中的值≤0.25最终受到多元逻辑回归模型。Schoenfeld剩余土地被用来确定计算风险比率随时间的变化。

正态分布连续变量、非正态分布的连续变量和分类变量表示为平均数±标准差,中位数(四分位范围),分别和数字(百分比)。假设失踪的基线数据随机丢失,我们取代缺失的数据值计算由多个归罪与链方程创建20前20迭代后完整的数据集。降序排列的信息缺失,缺失数据对糖化血红蛋白(17.9%)、血脂(13.8%)、碱性磷酸酶(0.1%)、丙氨酸转移酶(0.04%)、血红蛋白(0.04%)和血小板(0.04%)估算,保持在合理的范围内。我们使用患者完整的数据做了敏感性分析。所有统计分析RStudio V.1.4.1717。

数据可用性

匿名数据没有公布在本文将会被要求提供任何合格的调查员。

结果

从2015年1月1日,45496年12月31日,2020年,2908房颤患者尽管DOACs发达缺血性中风。我们排除了571例瓣膜房颤血栓形成倾向,剂量不足DOACs或停用抗凝第一次缺血性中风后尽管DOACs (图1)。2337名患者包括在最终的分析,1652名(70.7%)患者仍在同一DOAC方案(DOAC相同),477例(20.4%)患者接受另一种DOAC (DOAC开关),122(5.2%)患者华法林规定,86名(3.7%)患者加强从110毫克每天两次dabigatran每天150毫克的dabigatran两次。我们排除了dabigatran增加剂量的患者主要分析由于小样本大小。平均随访时间16.5个月,315名(13.4%)患者经历了缺血性中风的另一个情节。

图1
图1 研究流程图

主要分析

相比之下,DOAC相同华法林(调整风险比(aHR) 1.96, 95%可信区间(CI) 1.29 - -3.02,p= 0.002)和DOAC开关(aHR 1.62, 95%可信区间1.25 - -2.11,p< 0.001)与复发性缺血性中风的风险增加有关(图1一个)。DOAC开关也与风险增加有关ACS (aHR 2.18, 95%可信区间1.29 - -6.67吗p= 0.003,图1 c)。DOAC开关和华法林组颅内出血或死亡(不相关表1和2,图2中,模拟)。

把这个表:
表1

估算不同抗凝病人特点和协变量平衡方案第一次缺血性中风后尽管DOACs

把这个表:
表2

结果比较中第一次缺血性中风后尽管DOACs抗血栓形成的策略

图2
图2 累积(A)缺血性中风的发病率,(B)颅内出血,急性冠状动脉综合征,(C)和(D)死于缺血性中风患者尽管直接口服抗凝剂与不同的抗凝策略

二次分析

辅助抗血小板治疗

1652名患者中DOAC相同组,249例(15.1%)患者在8周内开始抗血小板药物的第一个缺血性中风尽管DOACs (eTable 2,links.lww.com/WNL/C839补充)和1166年(70.6%)没有收到任何抗血小板治疗的患者。辅助抗血小板治疗并没有减少复发性缺血性中风的风险(aHR 1.28, 95%可信区间0.88 - -1.84,p= 0.188),颅内出血(aHR 1.20, 95%可信区间0.54 - -2.68,p= 0.654),ACS (aHR 1.71, 95%可信区间0.80 - -3.66,p= 0.167),或死亡(aHR 1.09, 95%可信区间0.84 - -1.41,p= 0.512)(表2,图3中,模拟)。

图3
图3 累积(A)缺血性中风的发病率,(B)颅内出血,急性冠状动脉综合征,(C)和(D)死于缺血性中风患者尽管直接口服抗凝剂有或没有新添加的抗血小板治疗

缺血性中风复发的相关因素

协变量调整后,临床相关或达到p值≤0.25的单变量逻辑回归分析(eTable 3,links.lww.com/WNL/C839在补充),在DOAC多变量逻辑回归分析相同组显示,高龄(aHR 1.02, 95%可信区间1.00 - -1.03,p= 0.029),DM的历史(aHR 1.49 95%可信区间0.73 - -1.20,p= 0.002),使用CYP / P-gp调节器(aHR 1.39, 95%可信区间1.05 - -1.84,p= 0.021),小伙子(aHR 2.84, 95%可信区间1.16 - -6.91,p= 0.021)与缺血性中风复发有关(eTable 4)。Schoenfeld残余测试表明,这些危险因素没有显著变化与时间(p= 0.131;eFigure 1)。

Between-DOAC比较

第一次缺血性中风后尽管DOACs, 371名(16.4%)患者接受API10, 516(22.9%)接受了DAB220, 261收到DAB300(11.5%)、297(13.2%)收到RIV20。Edoxaban被排除在外,因为小样本大小(n = 47)。协变量平衡被列入eTable 5 (links.lww.com/WNL/C839)与API10作为参照组。复发性缺血性中风的风险是4 DOAC方案之间的比较。与API10相比,DAB220降低颅内出血的风险(aHR 0.27, 95%可信区间0.15 - -0.99,p= 0.019),RIV20 ACS的风险更高(aHR 6.20, 95%可信区间1.41 - -27.30,p= 0.016)。DAB300有关全因死亡风险较低(aHR 0.42, 95%可信区间0.24 - -0.73,p= 0.003)(eFigure eTable 6日2,模拟)。

敏感性分析

敏感性分析的1848名患者没有任何缺失的数据产生了类似的结果:华法林和DOAC开关与复发性缺血性中风的风险增加有关。第一次缺血性中风后的抗血小板尽管DOACs并不降低后续缺血性中风的风险。eTables 7 - 12 (links.lww.com/WNL/C839)补充列出敏感性分析的细节。

证据的分类

本研究二类提供证据证明NVAF经历一个缺血性中风患者接受治疗时DOAC,继续治疗,DOAC更有效的预防复发性缺血性中风比切换到一个不同的DOAC或华法林。

讨论

在这个以人群为基础的研究NVAF一集的缺血性中风患者尽管DOACs,我们发现以下几点:(1)从原始DOAC转向华法林或另一个DOAC与复发性缺血性中风的风险增加有关。(2)添加抗血小板药物没有减少复发性缺血性中风的风险。(3)复发性缺血性中风在口服抗凝与先进的年龄,糖尿病,并发使用CYP / P-gp抗病诱导剂和大型动脉动脉粥样硬化。

我们的研究的一个重要发现是,从DOAC转向患者华法林NVAF可能增加缺血性中风的风险。虽然长的半衰期,缓解治疗药物监测,和数据可用性颅内动脉粥样硬化疾病可能会切换到华法林,19现实世界的研究一直显示更高的血栓栓塞风险与华法林与DOAC相比。20.较低的时间接受华法林治疗范围内可能发挥作用在复发性缺血性中风的风险增加。21因为切换到华法林与DOACs复发性血栓性发作后很受欢迎,9,22我们的研究结果告诫这样的练习,除非明显迹象显示,如肾功能不全,18antiphospholipid综合症,23或瓣膜房颤。18

感兴趣的,DOAC-to-DOAC开关与复发性缺血性中风的风险增加有关而不变DOAC反是匀称的方案。这种现象的潜在机制还不清楚。选择性偏差可能导致从无边无际的协变量。我们假定DOAC调整可能是更频繁的在缺血性中风患者不明原因的风险传统心血管危险因素。例如,左心耳血栓的存在,24心肌病,25或药物基因组学敏等ABCB1和CES1等位基因变异可能使cardioembolic缺血性中风。26,27合成皮质或楔形梗塞地形可能促使DOAC切换后裁决“DOAC失败。”28值得注意的是,ACS的高风险DOAC切换可能反映了无边无际的血栓栓塞风险和随后的冠状动脉栓塞。未来的前瞻性研究heart-brain轴和药物基因组学评估应该评估这些因素是否会影响决定DOAC切换。

辅助抗血小板治疗DOAC似乎没有减少缺血性中风的风险。尽管最近的研究显示阿司匹林的功效结合rivaroxaban在动脉粥样硬化性疾病,心血管保护29日,30.我们的研究表明,这种“双重途径抑制”策略可能不是同样有效的人口纯粹由NVAF患者。一些研究甚至发现,房颤患者主要心血管事件的风险双重抗凝治疗。31日,32然而,这些比较困惑的更高的心血管疾病危险因素的流行收到双重抗凝治疗的患者,31日与我们相比群体与缺血性心脏病的发病率低两组不到4%。总的来说,我们的研究没有发现辅助抗血小板治疗的临床效益NVAF患者尽管DOACs发达缺血性中风。

未加权的多变量回归分析,DM与复发性缺血性中风的风险增加有关。尽管DM修改的房颤患者,并预测缺血性中风,15平均糖化血红蛋白A1c水平没有显著不同DOAC收件人有无复发性脑缺血中我们的队列。另一项研究还发现,大多数缺血性中风患者尽管DOACs满意的血糖控制在中风发病。33进一步纵向研究应确定一个严格的长期血糖控制可以降低复发性缺血性中风的风险DOAC接受者之一。除了DM,使用CYP / P-gp调节器也独立预测复发性缺血性中风的风险。由于小样本大小(n = 157),我们无法分层个人药物进行进一步分析。然而,DOAC级别监控也许必要在这些患者中检测underanticoagulation DOAC之间药物之间的相互作用和CYP / P-gp调节器。16,34

在我们探索的比较不同DOAC方案,所有4药物方案有一个类似的复发性缺血性中风的风险。颅内出血的风险降低110毫克的dabigatran每天两次类似于观察以人群为基础的研究,包括病人没有尽管DOACs缺血性中风。35这一观点可能与血脑屏障的保护功能通过直接凝血酶抑制。36相反,背后的原因降低缺血性心脏病的风险相比,每天两次带5毫克的apixaban 20毫克rivaroxaban每日还不清楚,因为以前的研究报道只有降低主要心血管事件的风险DOAC与华法林DOACs之间没有强劲的比较。37,38尽管这些观点背后的药理学机制尚未确认,我们的研究结果暗示个性化的重要性DOAC疗法基于个人风险。较低的全因死亡和150毫克的dabigatran每天两次,不过,可能是偏向年轻,更好的功能状态和肾功能。还应该指出的是,没有指定剂量调整标准dabigatran肾功能正常的患者在研究期间。患者每天两次110毫克的dabigatran可能有资格获得的150毫克dabigatran每天两次疗程。与欧洲相比SmPC建议每天两次110毫克的dabigatran患者年龄超过80岁,在伴随的维拉帕米或出血风险高,18病人110毫克的dabigatran每天两次在我们的队列可能较低的年轻出血倾向。因此,应注意根据我们的研究发现在dabigatran接受者欧洲计量指南。

最后,将我们的发现,抗血栓形成的方案只是二次中风预防的一部分。综合心血管检查和严格控制心血管危险因素可能同样重要的缺血性中风患者尽管DOACs,所反映的小伙子患者复发性缺血性中风的风险。

我们的研究也有一些局限性。首先,回顾性研究设计的限制,存在可能。竞争等因素DOAC水平、合规和中风病因可能有偏见的比较。尽管我们试图获取竞争中风病因,12% - -14%的缺血性中风患者接受一个不完整的心血管检查我们之前的研究表明缺血性中风。39未来的前瞻性研究或临床试验与特定的凝血化验,药物依从性方法,heart-brain轴评估,和中风的病因分类是必要的来评估这些因素是否会影响治疗决策和随后的中风风险尽管DOACs后缺血性中风的一集。27第二,华法林组的样本规模相对较小,在治疗范围内的时间并没有测量。虽然颅内出血的发病率是华法林组数值高于DOAC相同集团样本量可能不是动力检测统计显著性。第三,我们没有评估的结果病人左心室附属闭塞,这也是一个潜在的干预缺血性中风患者尽管DOAC。最后,因为我们的研究人口的98%是华人,其他种族的研究结果仍有待确认,考虑到潜在的药物基因组学和缺血性中风病因之间的差距。26,39

最后,尽管DOACs NVAF患缺血性中风患者,复发性缺血性中风的风险增加切换到华法林呼吁警告这样的练习,而增加缺血性中风DOAC-to-DOAC开关需要进一步的研究。辅助抗血小板剂似乎并没有减少缺血性中风复发。因为DM, CYP / P-gp调节器的使用,和小伙子是复发性缺血性中风的预测,进一步的调查应评估是否严格的血糖控制,DOAC水平监控和常规筛查颈动脉和颅内动脉粥样硬化可能会降低这些患者的缺血性中风复发。

研究资金

作者报告没有针对性的资金。

信息披露

Y.M.B. Ip, h . Ko, l .刘答:姚明,G.L.H. Wong T.C.F. Yip x愣,h . Chan h . Chan诉Mok y秀,t。w。梁报告没有披露相关的文章。g .刘收到裘槎基金会的资助,研究基金秘书处的食物及卫生局、创新和技术,研究资助委员会,安进,勃林格殷格翰的发言,卫材和辉瑞公司;从安进和咨询费用,勃林格殷格翰集团,和赛诺菲安万特,第一三共提交之外的所有工作。d . Seiffge收到bangert研究经费和阿斯利康赖恩表示的基础。他担任顾问委员会、咨询公司或演讲者AsztaZeneca管理局,Bioxodes, VarmX Javeline, Vifor。所有费用都支付给他的雇主并用于研究经费。所有外提交的工作。去首页Neurology.org/N为充分披露。

承认

作者感谢来自罗伯特·丹博士(香港中文大学),索菲娅夫人丹(香港中文大学),Anki女士(香港中文大学)、翠丝特女士挂(香港中文大学),和郭达克Seng中风研究中心和干预(香港中文大学)。罗伯特·丹博士为这项研究提供了建议。索菲娅夫人丹为这项研究提供了建议。Anki女士个人喜好为这项研究提供了牧师的援助。翠丝特女士挂为这项研究提供了牧师的援助。郭达克Seng中风研究中心和干预研究提供了牧师的援助。

附录的作者

表

脚注

  • 去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。

  • 作为第一作者Y.M.B. Ip的贡献。

  • 这篇文章加工费由作者。

  • 提交和外部同行评议。处理编辑主编穆美利奴,医学博士,硕士,FAAN。

  • 类的证据:NPub.org/coe

  • 信息图:links.lww.com/WNL/C950

  • 收到了2022年12月20日。
  • 接受的最终形式2023年4月3日。

这是一个开放的分布式根据文章Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives许可证4.0 (CC BY-NC-ND),它允许下载和共享工作提供适当的引用。不能改变的工作以任何方式或使用未经许可的商业杂志。

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