文摘
摘要目的:旨在系统综述的结果在昏迷的幸存者在心脏骤停和心肺复苏(CPR)。
方法:作者分析研究(1966年至2006年),探讨预测死亡或无意识后1个月或6个月后无意识或严重残疾。
结果:作者发现四类我研究,五个第三类研究三个二级研究,临床发现和环境。心肺复苏后的不良预后的指标是没有瞳孔光反应或角膜反射,和对疼痛的伸肌或没有运动反应经过三天的观察(水平)和肌阵挛癫痫持续状态(B级)。预后不能根据情况CPR (B级)或(C)水平升高体温。作者发现了一个类,一个类II, III电生理学研究和9类。双边缺席皮质躯体感觉诱发电位研究反应记录3天后CPR预测不良结果(B级)。爆炸抑制或广义预测在脑电图痫性放电可怜的结果但预后的准确性不足(C)水平。作者发现了一个类,11第三类,三四级研究生化标记。血清特异性神经元烯醇酶高于33μg / L预测不良结果(B级)。十四级大脑监测和神经成像的研究没有提供数据支持或反驳效用预测(U)水平。
结论:瞳孔光反应,角膜反射、运动反应疼痛、肌阵挛癫痫持续状态,血清特异性神经元烯醇酶,躯体感觉诱发电位的研究可以可靠地协助贫穷的结果准确预测昏迷病人心脏骤停心肺复苏后。
尽管改善复苏实践,大多数病人心脏骤停后的结果仍然是穷人。总的来说,心脏按压心肺复苏(CPR)心脏骤停的成功率< 10%。1即使在医院病人复苏,不到五分之一的病人生存排放。2当脉搏和血压恢复心肺复苏后,大脑可能已经重伤。严重时,postresuscitation anoxic-ischemic脑病患者昏迷的叶子。觉醒一般发生心肺复苏后3天内,和神经系统损害预计如果病人未能这样做。3 - 5这些患者往往处于严重认知残疾和完全依赖状态;一些保持最小意识或植物人状态,很少唤醒神经完好无损。照顾病人的金融影响处于植物人状态或长期受损的意识是实质性的。卫生系统和家庭成员直接由相当大的成本负担的永久或长期护理之家护理。6
讨论care-continuing重症监护的水平或撤回维持生命支持可能开始早在入学的日子,很多时候出于神经咨询。神经学家作出关键贡献在昏迷患者的评估和护理水平的方向。首先,神经学家预计将提供准确的预后信息:将病人醒来,,如果是这样,在神经状态?第二,神经学家预计结果传达给家庭成员,遗憾的是,经常宣布严重病人的病情的严重性。如果严重神经系统残疾的概率高,家庭成员或代理可能更喜欢没有进一步复苏,没有手术干预,或急救护理的撤军。指示时,病人的书面指示,其他人可能很快选择限制独自照顾安慰措施。
神经功能预后的评估一直是主要基于算法的利维et al .,3它来源于一个队列研究和带来了大量的统计不确定性。在发展中实践参数,重要的是要考虑所有可用的证据,来评估其有效性,并提供一个估计的独立预测的准确性。这是特别的,因为新的潜在的数据已经出版7 - 10因为这篇文章征收et al。
成立一个国际组织是为了审查的预后价值的临床检查和辅助调查(电生理学的、生物化学和放射)可怜的结果在心肺复苏后昏迷的幸存者。我们专门的价值评估以下七个变量来预测不良结果:周边环境CPR,体温升高,神经系统检查、电生理学的研究中,生化标记,监测脑功能和神经影像学研究。
分析过程的描述。
文献检索。
梅奥诊所的图书馆和明尼苏达大学的生物医学图书馆信息服务搜索MEDLINE从1966年1月到2006年1月。评论文章和专著是另外咨询。搜索条目包含以下文本单词和网格计算与心肺复苏:“昏迷”,“缺氧脑病”,“预测”,“电生理学的研究”和“生化标记。”
选择的研究。
我们排除了研究昏迷没有充分描述,单一的案例报告,论文处理选定的子组的病人,和论文写在英语以外的其他语言,德语,法语,意大利语或英语翻译时并不是可用的。所选文章完成以下入选标准:记录心脏骤停,年龄≥17年,昏迷和我们接受以下定义:格拉斯哥昏迷评分分数和分数≤8,“持续反应迟钝,”和“不恢复意识。“可怜的结果被定义为1)死亡或持久化无意识在1月或2)死后,坚持无意识,或严重残疾需要满6个月后护理。我们选择这些结果的措施,因为生存的机会没有严重的电动机或认知障碍是几乎零植物人的病人心肺复苏后≥1个月以上或≥6个月后患者严重残疾。
我们获得391潜在的合格的文献引用了完整的实践参数组的成员。我们另外了权威的立场文件永久性植物人状态,11撤回在重症监护室护理,12和沟通。13
结果和建议。
是围绕心肺复苏的情况预测的结果?
证据。
一个类我研究14记录了可怜的患者和那些有好的结果之间的差异对缺氧时间(时间之间的崩溃和启动CPR),期间CPR,心脏骤停的原因(心脏vs非心脏),和类型的心律失常(室颤或心动过速与心搏停止或将机电分离)(附录e 1)。这些变量的玻璃钢是高得令人无法接受,从狭窄的CIs 20 - 27%。
结论。
CPR缺氧时间,持续时间,导致心脏骤停与心肺复苏后的不良预后显著相关,但这些变量可以准确区分穷人和那些患者有利的结果。
建议。
预后不能基于CPR(推荐级别B)的情况下。
高热预测的结果吗?
证据。
一个二级的研究15体温升高的联系(与鼓膜的温度测量在48小时内)和相关的不良结果。每升高一摄氏度以上37°C,患者的2.26倍更有可能死亡或6个月后仍处于植物人状态。然而,可怜的结果不能确定患者体温测量。
结论。
体温升高(> 37°C)与贫穷相关的结果。然而,独自高热患者不能准确区分穷人和那些有利的结果。
建议。
预后不能仅根据体温升高(推荐级别C)。
昏迷病人的神经系统检查的哪些特性预测的结果吗?
预测价值的格拉斯哥昏迷评分(GCS)得分,马达gc的一部分,脑干反射(瞳孔光反射、角膜反射和眼球运动),和癫痫的存在或肌阵挛癫痫持续状态已经在三个类我调查研究,3、7、10两个类II的研究中,16、17和五个第三类研究在18到22岁(附录e 1)。因为大多数病人插管后的头几天,CPR,开放和眼睛疼痛可能发生在早期没有暗示良好的预后,GCS评分的马达组件比GCS评分总和更有用的和准确的。3可能出现假阳性预测的结果与GCS电动机得分< 2(即。,extensor or absent motor responses) 24 to 48 hours after CPR, but no false predictions occurred after 72 hours3、7、10(玻璃钢= 0,95%置信区间CI: 0到6)。同样的,没有虚假的预测结果不佳没有瞳孔光反射后的24到72小时CPR,缺席角膜反射后3天,和眼球运动(即缺席。,没有自发的眼球运动,缺席oculocephalic反射)后3天,但长CIs关于眼球运动可以减少他们的预后的可靠性。(附录e 1)。总体而言,在72小时,GCS运动评分≤2或者缺乏脑干反射0玻璃钢(95%置信区间CI: 0到3)。单癫痫和零星的局灶性肌阵挛不准确预测贫穷的结果。7日19相比之下,在一个类我学习7和一个第三类的研究中,20.肌阵挛癫痫持续状态(定义为自发的,重复的,无情的,广义多病灶的肌阵挛的脸,四肢,和轴向昏迷患者的肌肉组织)与住院死亡或贫穷的结果有着必然的联系,即使在患者完整的脑干反射或者一些运动反应。肌阵挛癫痫持续状态可能只是出现在心肺复苏的日子也可能不是。这也许可以解释的主要差异报告发病率。7日,19日,20在我们的分析中,玻璃钢为0%(95%置信区间CI: 0到8.8)对贫困的结果与肌阵挛癫痫持续状态1天。在一个四级后期的研究中,55这种情况与严重的缺血性脑,脑干和脊髓损伤。肌阵挛癫痫持续状态报道患者幸存的只有严重的残疾包括持续性植物状态。7日,20岁,56偶然的病例描述具有良好的恢复,年度主要的病人循环逮捕是继发于呼吸衰竭。在这些情况下,累积的镇静剂代理可能是混杂因素,和其他人,肌阵挛可能没有被推广,持久,只是零星的。
结论。
以下临床表现准确预测差结果(玻璃钢0与狭窄的CIs);第一个24小时内肌阵挛癫痫持续状态患者的主要循环逮捕,在几天内没有瞳孔反应1 - 3心肺复苏后,在几天内没有角膜反射后1到3 CPR, 3天后和缺失或伸肌运动响应。
建议。
昏迷患者的预后总是贫穷没有瞳孔角膜反射,或缺失或伸肌运动响应3天后心脏骤停患者(推荐级别)。肌阵挛癫痫持续状态在主循环被捕后第一天有一个预后不良(推荐级别B)。
电生理学的研究有助于确定的结果?
在昏迷由脑电图和电生理学的测试/与事件相关的诱发电位(EP)的研究。
证据。
EEG文学是由不同的分类系统和可变抱愧蒙羞后录音的时间心肺复苏术。在大多数的研究中,脑电图分类已陷入两个类别,以便比较和统计分析:恶性和良性的或不确定。大多数恶性类别包括抑制、burst-suppressionα和θ模式昏迷,和广义周期复合物结合;因此,单个分类的预测价值没有被充分解决。这代表了一个凝结的类别中包含几个提出分类系统。24、61、62
脑电图系列包括一个二类研究出版23第三和四类研究19日- 26(依照附录)。大多数研究报告间隔从CPR脑电图记录< 3天,但有相当大的变化。完整的抑制(等电EEG)或burst-suppression模式包含广义痫性放电可能预测能力的结果,但这些很少单独检查。广义抑制≤20μV, burst-suppression模式与广义痫性活动,或广义周期复合物在平坦的背景与结果不比持续性植物状态。63年,64年所谓alpha-coma模式并不总是预示着糟糕的结果。17、65、66串行或连续脑电图可能比单一的脑电图出现更准确和有效,但这还有待充分测试。67年脑电图反应性和可变性的存在已经建议积极预测恢复意识,但这尚未得到独立的证明。64年,65年在我们的荟萃分析的研究报告恶性脑电图模式,玻璃钢为贫困的结果是3% (95% CI: 0.9%至11%)。
结论。
广义抑制≤20μV, burst-suppression模式与广义痫性活动,或广义周期复合物在平坦的背景是强但不总是与贫困相关的结果。
建议。
爆炸抑制或广义预测在脑电图痫性放电可怜的结果但预后的准确性不足(推荐级别C)。
证据。
躯体感觉诱发电位(SSEPs)更少受到药物和代谢紊乱,因此比EEG更能精确地预测。一个类我研究7和七个第三类研究17日,19日,26 - 30日(附录e - 3)。两国缺乏N20组件SSEP的正中神经刺激有很好的预测价值为贫困结果与所有但一项研究显示0%的玻璃钢。一个类我研究和只有一个第三类研究证明玻璃钢的0%。我们从八个荟萃分析数据的研究表明0.7%的玻璃钢为贫困的结果(95%置信区间CI: 0.1 - 3.7)当两国缺乏N20响应被记录。SSEP测试的最佳时机仍存在不确定性。N20反应可能消失在重复测试后显示最初的心脏骤停后保存。68年心肺复苏的间隔测试SSEP千差万别的研究(从几小时到几天),但所有的研究都在3天内完成。少数病人已报告在他缺席N20反应> 24小时CPR后恢复后,所有与一个贫穷的结果。7相反,N20反应的存在并不有助于预测结果反映在池只有46%的敏感性;许多病人无法恢复将会保存N20反应。
其他诱发(脑干听觉和视觉)和与事件相关电位测试尚未全面测试在anoxic-ischemic脑病的预后价值。69年第三类的一项研究,中间延迟听觉诱发反应没有在所有13个病人死亡或保持在一个持续性植物状态(敏感性34% (95% CI: 19%至49%),玻璃钢= 0%)。28
虽然已经建议后反应的存在(N35和N70)预测结果,这已经不够了。是否应对多个与事件相关的或认知的保存与事件相关电位在指示可能有用有利的结果还不清楚。70年
结论。
两国缺乏N20组件SSEP的正中神经刺激记录在天1到3或更高CPR后准确地预测一个贫穷的结果。
建议。
不良预后的评估可以引导两国没有皮质SSEPs(一氧化二氮响应)1到3天内(推荐级别B)。
生化标记准确预测的结果吗?
证据。
研究了血清特异性神经元烯醇酶(研究)和血清S100脑损伤的标记。了无是伽马异构体的烯醇酶位于神经元和neuroectodermal细胞。S100蛋白是一种钙结合astroglial蛋白质。组织分析表明,血清水平的研究,但不是S100的相比,诱导患者低体温明显降低与未经治疗的患者。31日
我研究一个类,7第三四类研究,22日,33节和一个第四类研究41调查的有效性增加血清分析了无标记的可怜的结果(附件)的军医。在课堂上我学习,760%的231例分析了无> 33μg / L在心肺复苏后1到3天。所有这些病人有一个可怜的结果(玻璃钢为0,95%置信区间CI: 0到3)。其他研究也发现增加血清分析了无在第三天。然而,截止点0玻璃钢值差异很大(20到65μg / L)。一个玻璃钢无法获得的两项研究,范围从0到11%在五第三类的研究。
血清astroglial S100封装在一个类中我研究已被调查,7第三四类研究,22日,31日,33岁的34和一个第四类研究。42玻璃钢中值为2%(范围0 - 54%)的四个研究允许这个计算,这是我研究类的5%。预测是基于值测量心脏骤停后第一个2天内。因此,血清S100仍然是一个贫穷的预后指标。
脑肌酸激酶同工酶(CKBB)存在于神经元和星形胶质细胞。6第三类研究35 - 40调查的有效性CSF CKBB作为对较差的预后结果指标。值用来识别那些可怜的结果差异很大。玻璃钢中值为15%(范围0 - 33%)在6个研究允许计算,表明一个贫穷的预测能力。此外,这个测试结果的可用性可能会影响生命支持撤军的决定。
第四在脑脊液神经丝是用一个类的研究432到3周后复苏在一系列的22名患者,取得了10%的玻璃钢。
结论。
血清分析了无、S100和CSF CKBB调查作为结果的预测与研究使用变量截止点。血清分析了无水平> 33μg / L 1 - 3在天,一个类我研究演示了一个0玻璃钢CIs缩小95%。
建议。
血清分析了无水平> 33μg / L天1到3 post-CPR准确预测结果(推荐级别B)差。有不充分的数据来支持或反驳的预后价值其他心肺复苏后昏迷患者的血清和脑脊液生化标志物(推荐级别U)。
并监测颅内压和脑氧合预测结果吗?
证据。
细胞毒性水肿的发展导致脑肿胀。进一步伤害结果增加颅内压(ICP)和脑灌注压降低。ICP > 20毫米汞柱在昏迷的病人与贫穷有关四级的一项研究结果。44两个四级研究45、46建议预后价值的大脑氧化(使用oximetric颈静脉导管)。一个四级的研究45建议葡萄糖氧指数预测复苏的意识(附录E-5)。
结论。
预后的有用性大脑氧化和ICP监测的不确定。
建议。
有数据支持或反驳的预后价值不足ICP监测(推荐级别U)。
神经影像学研究表明的结果吗?
证据。
41 CT扫描通常用于排除主要灾难性的脑损伤可能导致心脏骤停和昏迷。CT扫描表现原发性心脏骤停后不久通常是正常的,但可能发生弥漫性脑肿胀早在心肺复苏后3天。CT,倒生的灰色/白色物质比Hounsfield单位被发现在病人心脏复苏术后未能唤醒。47七个四级研究47-53核磁共振光谱的能力,评估CT, MRI确定昏迷患者心肺复苏后的不良预后显著相关。三四级研究磁共振成像,根据可行性和安全运输选择患者,建议没有价值的常规MRI但是建议患者不良预后分散皮层信号变化diffusion-weighted成像(驾车)或fluid-attenuated反转恢复(天赋)。52、53两个四级研究没有发现在宠物研究预后价值48岁,49(附录E-6)。(在一项研究中,目前还不清楚有多少孩子被包括,结果可能不适用于这一实践参数。51)
结论。
脑肿胀在CT扫描可能发生,但其预测价值为贫困的结果是未知的。经验与核磁共振(醉酒驾车和天赋)作为预测工具后昏迷患者心肺复苏术是有限的。没有足够的证据来精确地确定病变MRI或CT扫描,最终预测结果差。
建议。
有数据支持或反驳神经影像是否不足的不良结果(推荐级别U)的说明。
在预测的混杂因素。
心肺复苏后患者缺血性损害多个器官的风险(postresuscitation损伤)。急性肾功能衰竭、肝功能衰竭和休克可能混淆临床神经系统检查。在心原性休克患者可能需要变力的代理,可能严重代谢性酸中毒等主要代谢紊乱和其他重要器官衰竭的心脏复苏术停滞。病人可能接受镇静剂或神经肌肉阻断剂诱导体温过低的治疗。这些疗法和其他器官衰竭可能呈现的证据不确定的预后指标。然而,研究在昏迷的病人没有系统地解决这些混杂因素在神经系统评估的作用。
及时的可用性实验室测试。
SSEPs仍然是最有价值的实验室测试。的技术过程和有效性SSEPs可以在教科书中找到。71年势(N20)的利益需要的文档在臂丛水平和颈绳是可靠地缺席。解释的神经系统检查和电生理学的测试需要大量的专业知识。及时获得SSEP记录和解释可能不同于医院医院。测量了无不是一个自动化测试,因此耗时的,不是现成的,也不是标准化的。然而,一项研究22从德国声称血清分析了无测试结果将在24小时内上市。此外,分析了无存在于血小板,和,因此,溶血增加血清值。危重患者的MRI或CT扫描需要位移的控制监督环境。在一项研究中,5217的27例(63%)患者不能安全地运送到radiology套件进行核磁共振成像。
与家人沟通,进一步决策。
决策评价的复杂性和各种选项需要神经专业知识。最重要的有用性心脏骤停后昏迷患者的预后变量了图。
图。决策算法用于预测心肺复苏后昏迷的幸存者。在三角形的人数百分比。括号里的数字是准确的CIs的95%。前主要的混杂因素可能包括使用或使用镇静剂或神经肌肉阻断剂、降温治疗,器官衰竭的存在(如急性肾功能或肝功能衰竭)或休克(例如,心原性休克需要inotropes)。心肺复苏后昏迷患者的研究没有系统地解决这些因素的影响,在临床神经系统检查和测试的可靠性。因此,这些混杂因素可以降低这个算法的预测精度。*这些测试结果可能不及时。血清分析了无测试可能无法标准化。
与家人或代理需要沟通。涉及的神经学家必须明白所有纳入的突然对峙持续昏迷尽管成功复苏,和家庭成员都热切期待着时刻讨论更多的细节和最终的预后。大多数家庭都清楚地理解病人没有反应的严峻的形势,唤醒后变得稳定。不止一个预定的会议和家人通常需要促进信任的关系。模范模型已报告,包括富有同情心的沟通,鼓励情绪,和欣赏的个人价值观和宗教信仰。13预后的神经学家可以解释在很大程度上是基于临床检查和实验室测试的帮助。在和家人谈话,神经学家可能会进一步阐明错误的几率非常小。可怜的结果是解释给他们作为一个严重残疾的国家只有片段的理解,都需要长期的或不确定全面的护理。植物状态(没有自我意识和环境使用一系列的刺激)心肺复苏后可能需要1个月才能充分显现,观察3个月后如果没有改变是永久性的。显著复苏的希望是不现实的,复苏极其罕见,不如一个严重残疾,完全依赖的生活状态。11
当一个贫穷的结果是预期,需要生活的支持性护理(机械通风,使用升压或收缩能代理血液流动稳定病人)必须进行了讨论。充分了解和肯定,家庭或代理允许反思复苏订单甚至调整只关心安慰措施的水平。然而,这些决定应该提前指示或以前最好的解释后表示病人的愿望。
措施,可以拔管,停用药物,如性肌力代理和中止的静脉液体和营养。监视器将被关闭。家庭应该告知预计心脏骤停拔管后不久,但不规则的呼吸模式和脉冲可能会持续好几天。大多数病人平静地死去。进一步的细节在临终关怀在重症监护室的病人可以找到其他地方。11
对未来研究的建议。
1。目前在昏迷的幸存者的不良预后指标来源于病人不接受诱导温和的体温过低。如果这种治疗成为标准治疗,这些指标可能需要修订。调查研究新疗法应该专门记录这些指标和相关标准评定结果。
2。MRI的可行性、成本和预测价值(尤其是醉酒驾车序列)在决定结果的病人没有特定的临床、电生理学的,或生化指标对较差的预后结果应进一步研究。
3所示。未来的研究需要的结果。全面的神经检查数据仍然是需要的。所有研究预测易受“自我实现的预言。“这是一个情况下,医生的负面预期或依赖实验室检测管理决策,从而影响结果。因此,它是至关重要的,研究遵循严格的独立评估预后指标和结果。重要的是描述死亡原因(如心律不整、心室破裂,脑死亡由于脑肿胀)和撤回支持的作用在患者死亡。长期的结果(1年)的幸存者需要详细评估残疾。
4所示。进一步调查结合使用听觉诱发反应的中期和后期组件可以帮助识别那些可怜的结果在那些昏迷的病人N20响应SSEPs维护。
使命宣言。
工作频率是优先考虑的任务,开发和发布循证实践参数相关的诊断、治疗和预后的神经紊乱。工作频率致力于使用在我们的预算中,最严格的方法与河畔其他可用资源的合作,最高效的完成这个任务。
免责声明。
这句话是美国神经病学学会的教育服务。首页它是基于当前的科学和临床信息的评估。它并不打算包括所有可能的适当的方法照顾一个特定的神经问题或所有合法的标准选择使用一个特定的过程,也不是为了排除任何合理的替代方法。河畔认识到特定的病人护理决策的特权病人和医生照顾病人,基于所有参与的情况下。
承认
作者感谢拉奎尔j.s Nelson和特里·l·Seidel-Duffy秘书协助。
附录1
质量标准委员会成员:加里•Gronseth MD(主持);杰奎琳法语,MD(主持);查尔斯·e·Argoff博士;斯蒂芬•Ashwal MD(当然的);克里斯托弗•毕弗Jr .)医学博士;马里兰州约翰·d·英格兰;加里·富兰克林博士英里每小时(当然的);加里·h .周五,医学博士;拉里·b·戈尔茨坦博士;Deborah Hirtz MD(当然的); Robert G. Holloway, MD, MPH; Donald J. Iverson, MD; Leslie Morrison, MD; Clifford J. Schostal, MD; David J. Thurman, MD; Samuel Wiebe, MD (facilitator); and William J. Weiner, MD.
附录2
美国神经病学学会的证据分类方案评价预后的首页文章
类我:前瞻性研究提供的证据的一个广泛的人可能发展结果的风险(如目标疾病、工作状态)。研究措施预测能力使用一个独立的黄金标准病例定义。预测指标是衡量一个蒙面的临床表现,评估和测量结果的评价,蒙面的预测。所有的病人有预测和测量结果变量。
二类:前瞻性研究提供的证据的窄谱人的风险状况,或回顾性研究的广泛的个人条件比较广泛的控制。研究措施的预测准确性使用一个可接受的风险因素独立的黄金标准病例定义。风险因素是衡量一个蒙面的评价结果。
第三类:回顾性研究提供的证据条件的人员或窄谱的控制。研究措施预测能力使用一个可接受的独立的黄金标准病例定义。结果,如果不是客观的,是由人以外的其他人员测量了预测。
第四类:任何设计预测不应用于一个独立的评估专家意见所提供的证据或案例系列没有控制。
附录3
分类的建议
=建立有效、无效的或有害的给定条件指定的人口。(要求等级评级至少需要两类我研究一致。)
B =可能有效,无效,或有害的给定条件指定的人口。(B级评级至少需要一个类我学习至少两个二级研究一致。)
C =可能有效,无效,或有害的给定条件指定的人口。(要求等级C评级至少需要一个II类研究或两个一致的III类研究)。
U =数据不足或冲突;鉴于目前的知识,预测是未经证实的。
脚注
附加材料与本文可以发现首页网站。去www.首页neurology.org和向下滚动7月25日发行的目录找到本文的标题链接。
批准质量标准委员会1月28日,2006;实践委员会4月27日,2006;河畔的董事会5月4日,2006年。
披露:作者报告没有利益冲突。
收到2006年3月3日。2006年4月26日接受的最终形式。
引用
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