珍珠
肝素诱发的血小板减少症(打击)神经系统并发症相对较少,缺血性中风是最常见的。
应用中风可能多焦点的,可以有动脉,静脉,或cardioembolic病因。
应用中风的风险持续4 - 6周后肝素使用,可能发生在设置正常的血小板。
OY-STER
应该小心使用维生素K拮抗剂在打击,直到复苏的血小板计数。6
病例报告
57岁的右撇子的女人发达突然出现右侧软弱和复发落在被诊断患有击中后华法林13天。三个星期之前,她有一个选择性子宫和输卵管卵巢切除术术后肺栓塞肌瘤和月经过多复杂。她一直用依诺肝素治疗4天,然后开始使用低分子肝素为7天。她最初的血小板计数在156×10在正常范围内9g / dL。打击的诊断是基于67×10的血小板计数9g / dL 44×10的最低点9g / dL,积极的血小板因子antibody-4 ELISA,肝素诱发异常的血小板聚集试验。血小板减少的其他原因被排除了。作为初始治疗她,她收到argatroban 8天,出院了华法林和fondaparinux血小板计数为75×109g / dL。Fondaparinux停止4天后被国际标准化比率(INR) = 3而华法林是持续的。
她过去病史是负面的中风的但重要的烟草使用和最近出现高血压。在入学考试,她有认知障碍包括困难命名和数学能力,构音障碍,压扁鼻唇沟,正确的和温和的进行性加重。她没有任何麻烦。MRI显示急性左顶叶和分散双边幕上的梗死病灶(图A和B)。磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影(CTA)显示弥漫性狭窄血管的前和后循环(图C)。经颅多普勒检查显示,轻度增加速度在前循环和双边后与正常使用指标符合轻度弥漫性脑动脉血管狭窄。双边颈动脉超声没有血液流动明显狭窄。经胸廓的超声心动图microcavitation研究显示心房分流在休息,但是没有心脏血栓。超声波的下肢深静脉血栓形成是负面的。住院期间心脏监测和心电图没有透露任何心律失常。血小板计数的时候神经症状为186×109g / dL,但INR值明显升高在5.2。华法林是停止招生和IV argatroban注入INR跌破2重启一次,持续了13天。华法林是三周重启argatroban后8天。七个月后,病人恢复除了轻度认知障碍没有复发的症状。执行后续MRA和显示分辨率的弥漫性动脉狭窄的病变(图D)。
讨论
冲击是一种凝血障碍表现为肝素抗体和血小板因子4。1可能目前无法解释的血小板减少或血小板减少症并发血栓形成后暴露在依诺肝素和低分子量肝素的一般较小。1血小板减少症可以体现作为一个绝对的血小板计数下降低于正常范围或从基线数量相对减少30% - -50%。血小板减少的大小与血栓性并发症的风险,而-60%的患者发生在约30%。尽管血小板恢复,血栓形成的风险仍然很高诊断后4 - 6周。1
中风发生在3.1%的病人接受研究的960名患者。2的另一个回顾性研究120例,11例(9.2%)出现神经系统并发症,包括缺血性血管事件7例(5.8%)和脑静脉血栓形成3例(2.5%)。3患者死亡率高冲击和神经系统并发症比那些没有神经系统并发症(55% vs 11%,p< 0.01)。3在这个研究中,一个病人得了中风后7天开始治疗,3例有中风的设置正常血小板计数,类似于我们的病人。3
中风患者可能继发于动脉闭塞,脑静脉血栓形成,或心脏栓子,可以多焦点的。2,- - - - - -,5在我们的例子中,一个cardioembolic病因不太可能在正常心电图,心肌酶和经胸廓的超声心动图。尽管心脏分流在场,没有任何证据表明下肢深静脉血栓形成的潜在来源反常栓塞。可逆的血管收缩综合征可以解释多个中风和后续解决动脉狭窄的病变。尽管如此,这种可能性不太可能考虑到同时击中,没有头痛,和沉淀的缺乏等因素作用于血管的药物的使用。血管炎也可能出现类似但不太可能在我们的案例中,病人改善没有类固醇或其他免疫抑制剂。病人动脉高血压和吸烟,中风的风险增加的设置受到可能导致潜在的血管损伤。3不过不太可能,高血压和吸烟仅仅考虑多个急性中风,尤其是在缺乏血流动力学不稳定。其他常见的凝固性过高的风险因素,如异常的蛋白质C蛋白S、凝血酶原基因突变,或没有与应用相关血栓形成因子V莱顿和没有评估病人。1,3
在MRA发现多个中风和狭窄的病变和CTA在我们的案例中可能由于部分形成血栓动脉二次打击。多个动脉“白凝块”组成的富含血小板血栓曾被报导过的大脑解剖患者应用中风和可能的潜在机制损伤和中风出现在我们的病人。3这些病变的改善后续的排除了进步的血管病变和没有使病人的康复。在我们的病人,华法林发起完全恢复之前的血小板减少症,这可能导致观察到的血栓性并发症,因为维生素K拮抗剂不应使用直到血小板显著恢复。6
我们的病人并不是一个候选人组织纤溶酶原激活物(tPA)因为她提出在时间窗口。IV tPA是禁忌在缺血性中风如果血小板计数小于100000毫米3但其安全性更高的患者血小板计数在应用中风是确定由于缺乏经验在此设置。好的结果后溶栓使用已报告在其他血栓性并发症。7脑动脉波和其他介入程序可能增加动脉血栓形成的风险如果使用电线heparin-included媒体或者船只通过导管插入术进一步创伤。8
肝素治疗病人时,应怀疑如果血小板减少症的发展或者新的血栓形成包括中风发生无论血小板甚至停药后的肝素。3临床医生也应该警惕冲击的发生与肝素在中风患者使用。9,10
信息披露
El侯赛尼博士是美国支持的中风Association-Bugher基金会中风预防研究中心研究员奖。Morgenlander博士担任美国国家橄榄球联盟的顾问和接收从杜克大学医学院的教育拨款。
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