严重的半球中风代表少数缺血性中风,还负责不成比例的发病率和死亡率。结果经常从近端阻塞大脑中动脉(MCA),但也可以涉及到远端颈内动脉和前(ACA)或大脑后动脉(PCA)。恶性梗死发生在10%的中风患者,脑水肿的形成是一种常见的继发性神经恶化的原因。尽管密集的医疗和外科治疗,预后往往是贫穷和死亡率可能高达60% - -80%。手术治疗可以减少死亡率单独药物治疗相比,1但需要仔细探索病人倾向于可接受的结果。
它是一种急性中风和直接的治疗方案是什么?
第一步在评估患者急性神经功能缺陷是确定原因并迅速学会适当的治疗。TIA、脑出血或癫痫发作与postictal托德麻痹都可以被误认为是一种急性半球中风,特别是在这些替代品的动态特性时立即设置可能不明显。美国国立卫生研究院卒中量表(署)评分和快速CT或MRI扫描可以用来帮助诊断。如果没有禁忌症,静脉溶栓应该发起最后的3个小时内看见好时间和应该考虑患者3至4.5小时。应急部门不具备主要中风中心认证,远程医疗系统可以协助有关静脉溶栓的决定。对于大型半球缺血性中风,推荐一个主中风中心动脉内的临床实验的治疗方案,neurointensive护理专业知识,和潜在的神经外科会诊是强烈推荐。
大型半球中风的临床特征是什么?
严重的半球梗死的临床特征是很好的描述。关键临床床边测试可以询问功能障碍和限制的的大脑区域受到影响。对侧偏瘫、偏身麻木是发现严重的半球梗塞特征。参与的侧腿很常见,由于中断下行白质纤维的内囊,即使大脑皮层灰质促进这个功能区域是幸免。偏盲发展从光学辐射的干扰。额眼领域经常定义梗塞前的典型程度严重,并导致目光偏差的梗塞。在优势半球中风,有全球失语症。后的梗塞经常被忽视的存在,证明但很难评估设定的失语症。另外,减少视动的眼球震颤可以识别参与parieto-occipital注视中心,并且不需要按照命令执行测试的能力。在非惯用的半球中风,密集的忽视和失用症可靠地定义后的程度。 The NIHSS score captures many of these clinical features, and dominant severe hemispheric infarctions tend to exhibit scores >20 and nondominant infarctions >15.
“代理决策者可能低估了病人的意愿与残疾生存”。
除了定义神经解剖相关的中风,特别要注意更多的临床和影像学特点与早期脑水肿和相关不良神经状况(表1)。继发性神经恶化通常后2 - 5天内就会呈现。主要临床发现预示着可怜的结果包括年轻的年龄,2高初始署得分,收缩压升高> 180 mm Hg在12小时,恶心和呕吐的发展在第一个24小时,3和唤醒水平逐步下降,尤其是第一个几天。4晚发现包括单边或双边瞳孔扩张。一个射线照相功能,预测恶性脑水肿和预后不良包括hypodensity前6小时内头部CT和> 50%的MCA领土。5的参与多个血管领土(即。MCA和ACA或PCA),5或中线移位> 5毫米前2天内,也与早期死亡率相关。6额外的临床和影像学等因素充血性心力衰竭的历史5和抵押船舶状态7与恶性综合征的发展有关,但这些和其他临床变量需要进一步前瞻性验证。最近,diffusion-weighted成像(驾车)已被用于识别这些病人患恶性综合症的风险最高。8在这些患者血管闭塞,醉酒驾车的82毫升的6小时内出现症状预测恶性梗塞具有高特异性的发展,虽然灵敏度较低。因为没有一个因素可以预测谁将开发二级神经恶化严重的半球中风,密集neuromonitoring表示直到脑水肿的高峰期已经过去了5或6天之后。未来的研究评估先进的效用neuromonitoring如脑组织氧或可能协助识别这些患者脑微量透析可把时程延长最高恶化的风险。
一般什么关键的调查和治疗亚急性设置应该执行吗?
大半球中风患者经常插管由于即将损失的气道保护。如果可能的话,避免气管插管协助监控能力的神经系统检查关键的头几天。维持呼吸道通畅,然而,是一个最重要的优先级,当病人插管,通气策略应该瞄准normocarbia同时最小化呼气末正压通气(出现)。偷看的增加可能减少静脉回到心脏,降低心输出量,导致脑灌注受损。它也可以减少脑静脉引流和加剧颅内压的海拔。
血管闭塞状态、perfusion-based神经影像和波动的存在神经检查可以通知血压目标。发表的指南建议的上限为220毫米汞柱的患者没有接受溶栓治疗,或180毫米汞柱在那些病人收到第四组织纤溶酶原激活物。9后第一个24小时,减少这些血压目标是合理的,虽然确切的目标是一个面积积极调查。最优血红蛋白浓度在急性缺血性中风是未知的;包装是合理输血患者红细胞维持值高于7或8 mg / dL根据目前输血急救护理的阈值。一些大型的中风患者可能有国际标准化比值升高由于之前使用华法林。因为出血性转化的风险可能增加大半球中风,华法林应该停止和逆转维生素K。在选定的情况下,出血性转化的风险被认为是很高,与FFP可以被认为是更直接的逆转。如果随后需要抗凝治疗急性住院期间,静脉注射肝素可以实现这个目标的附加能力迅速逆转。
发烧是另一个大的中风患者常见的并发症。“中央热”的诊断应该排斥之一,感染后,血栓形成,已经排除了药物不良作用。虽然有发烧和贫穷之间的关联结果大中风患者,有前瞻性数据指导温度管理。不过,因为发烧可能加重脑水肿,达到正常体温是管理的一个重要目标。设置的发烧,站对乙酰氨基酚和冷却毯子是一线人员。如果持续发烧,先进的表面冷却技术和外围管理冷冻盐水(4°C)可能被使用。任何温度降低的策略应该包括警惕监视颤抖。未经处理的发抖可能会增加脑代谢需求和减少脑组织氧合。表面counterwarming、注入静脉镁和丁螺环酮都可以用来抑制颤抖。由于各种各样的技术进步和改进的理解在体温过低和颤抖,最近有新的兴趣冷却对急性中风,这仍将是一个重要的领域。
严重的半球中风
严重的半球中风发生在10%的中风患者。
脑水肿的常见原因是次要的恶化。
安排主要中风中心可能是有益的。
多个医疗并发症的风险存在。
甘露醇和食盐水是脑水肿的一线方案。
在进步的恶性梗塞,紧急得到颅骨切除术应提供。
因为液体复苏、输血、药物影响,或重要的疾病,急性中风患者电解质紊乱的风险。这些异常可以导致精神错乱、癫痫、和心脏并发症。特别是,额外的警惕是必要的,以确保钠和葡萄糖水平在适当的范围内。等渗液体应该用于维护和复苏实现eunatremia的目标。钠含量应经常监测,以避免意外的血清钠浓度下降;然而,没有证据支持“预防性”食盐水的管理。发布后的几个试验强化胰岛素治疗疾病一般至关重要的人口,有极大的热情应用胰岛素注入和严格的血糖协议neurocritically病人。应用程序缺血性中风与贫穷吸引力尤其是高血糖associates神经的结果。10然而,强化血糖控制也可能导致低血糖事件和最近的试验的严格的血糖协议在缺血性中风遇到了令人失望的结果。11美国国家神经疾病和中风Stroke-sponsored高血糖胰岛素网络努力研究旨在确定胰岛素输注治疗血糖控制的有效性在急性中风患者出现高血糖。而最佳葡萄糖范围仍不确定,过度高血糖(即。,glucose >180 mg/dL) should be avoided, and may require the use of an insulin infusion.
其他几个原则适用于大型缺血性中风的重症监护病房管理。抗癫痫治疗不表示任何缺血性中风患者包括后得到颅骨切除术,除非有证据表明临床发作。连续脑电图监测提出了亚临床发作电记录的的可能性,但目前尚不清楚其检测和治疗影响的结果。糖皮质激素的使用应避免,因为它不是有效的从脑梗死治疗水肿,并不能提高的结果。急性中风患者的风险压力溃疡,而且应该接受预防与质子泵抑制剂或h2阻断剂。同样,中风患者深静脉血栓形成的风险,应该放在化学预防与低分子量肝素0.5毫克/公斤每天一次。患者静脉注射重组组织纤溶酶原激活物应该推迟深静脉血栓形成化学预防在入院24小时,直到后续的头出血CT显示没有证据。
应该使用什么方法管理脑水肿后半球中风?
虽然没有预防性的作用渗透疗法,患者表现出降低唤醒水平或治疗恶心和呕吐是合适的候选人(图1)。不到60岁的病人,发病48小时内,渗透疗法不应该延迟或代替得到颅骨切除术和并发,而管理准备手术。当渗透疗法用于治疗一个病人减少神经系统检查,神经影像应该执行评估中线移位,梗塞扩张,排除其他原因如出血性转换。
甘露醇和食盐水都是一线治疗方案在恶性梗塞脑水肿。虽然这些治疗方法一直受到高水平的基于证据的审查,某些因素是有用的。甘露醇政府应该体重依赖型剂量,约1克/公斤四世和重复每隔4 - 6小时,只有在症状性脑水肿的设置。因为它有利尿的作用,主要并发症包括血容量减少和低血压。严格的流体体积目标和替换是至关重要的。受损的甘露醇间隙可能表现为肾毒性。后血清渗透性和重复剂量高于水平的320是常见的做法;然而,监控渗摩差距更敏感的方法辨别甘露醇间隙。差距大于10表明甘露醇仍在血液中,并没有完全清除肾脏。渗摩缺口可以通过减去计算的计算同渗重摩测量渗透性。 The calculated osmolality is obtained by the following equation:
高渗盐水(HS)避免了甘露醇的利尿效果,也有效地减少大脑水。尽管30 ml丸临床使用不同浓度23.4%的盐水是标准剂量紧急降低颅内压(ICP)。快速增加钠在这种情况下不会出现导致其他神经系统并发症发生在快速纠正低钠血症的设置。钠含量高达160可能是可以接受的,超过这个点持久的血钠过多可能导致更严重的精神错乱,癫痫发作,和整体贫困的结果。海关有更高的反射系数与甘露醇相比,这可能允许海关提取水从受伤和受伤的大脑。虽然没有明确的数据来促进一个渗透剂的使用,个别患者特征可能在代理选择扮演一个角色。例如,甘露醇可能充血性心力衰竭患者的首选,避免患者的肾功能衰竭。
换气过度降低ICP通过减少脑血流量。二氧化碳是一种强有力的大脑血管舒张,引起的血管收缩是速降巴勒斯坦权力机构有限公司2。效果几乎立即,降低ICP通常在几分钟内。然而,它是短暂的,可能导致恶化的脑梗死体积由于交付的血液减少。此外,还有一个反弹血管舒张和恶化的风险ICP pa有限公司2恢复正常。一般不建议换气过度的使用,虽然偶尔用作桥向更加明确的治疗急性病人患疝气。
根据最近的汇总分析得到颅骨切除术(DC) (图2),有增加了严重的半球梗死支持推荐直流。1这个欧洲多中心的分析,93例患者集中在患者治疗后48小时内占位性MCA梗塞相关的意识水平的变化。所有的病人至少有50%参与MCA领土的头部CT或145毫升驾车病变。主要结果衡量,良好的患者比例改良Rankin 0 - 4的规模,在75%的手术减压治疗组相比,25%接受医学治疗的患者管理。病人颅骨切除术是超过两倍生存1年。这个好处似乎对于60岁以下的病人,表现得最为明显,需要更多的数据来确定这种治疗策略在老年患者的疗效。正如前面提到的,一个患者署> 15,年轻,以及突出的临床症状的高危为贫困的结果。这些患者应该及早发现潜在候选人,和神经外科咨询是至关重要的。重复神经成像有助于确定梗死体积和水肿形成的轨迹,尤其是在高署但低醉酒驾车的情况下,或者CT-based梗塞体积。如果有证据的临床和影像学发展的恶性梗塞,应该提供证据表明直流紧急,最好是在48小时内出现症状。手术技术可能会有所不同从中心到中心,但我们建议重要的考虑(表2)。
这片位于松果体的水平(A, B)和透明隔(D, E)。C和F:斜三维图像从病人的右侧,揭示的规模和程度得到carniectomy。
未来的研究可能会解决预防减压的效用或手术前神经恶化以及这种策略的病人的疗效高于60岁。
撤军的护理和生活质量问题
自然历史的大型半球中风是贫穷和致死率很高。大多数恶性梗死患者需要插管和通气支持,所以决策关于攻击性的护理是一个一致的组件的管理,在一定程度上,决定结果。DC是唯一的治疗选择了提高死亡率。然而,由于幸存者往往留下相当大的障碍,临床医生和家人经常对生活质量表示担忧。代理决策者可能低估了病人生存的意愿与残疾。个人报告,比如写一个intensivist左半球中风后直流处理支持的观点有些病人喜欢生存与残疾和死亡。14这种说法也被最近的决策分析表明直流与质量调整寿命与药物治疗相比,这是独立的半球。15最终,任何手术减压计划必须包括与家人积极和全面的沟通。
信息披露
金伯利博士已经收到此临床研究支持调查员培训计划和美国神经病学学会基金会(临床研究奖学金)。首页Sheth博士是这篇社论的董事会前沿Hospitalist神经学首页和首页今天神经学;收到出版版税蓝图在神经病学临床病例首页(Lippincott Williams &威尔金斯,2006);并已收到Brainscope研究支持和美国神经病学学会基金会(临床研究奖学金)。首页
- 收到了2010年10月11日。
- 接受2010年12月16日。
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