文摘
血管内治疗急性缺血性中风继续改进,以提高疗效和安全性。在1990年代末,动脉内的化学溶栓与prourokinase被证明是有效的在实现部分再通和改善临床结果,与动脉内的肝素相比管理。然而,这是为代价增加症状性颅内出血率为10%。改善血管再通的速度,扩大时间窗口,并减少症状性颅内出血的风险,介绍了机械血栓切除术,与初始批准谢谢血栓猎犬,corkscrew-like设备,然后最近批准的半影thromboaspiration系统。设备都关联到一个高速率的血管再通(全部、部分和完成)。然而,血管再通时间平均45分钟,分辨率低的完整的凝块,鉴于大多数病人只实现部分再通。在最近,可收回支架减少血管再通,和他们达到更高的完整的凝块解决与改进的可行性。内的可收回支架可以打开支架内血栓与它struts,随后它被拉下流动被捕。可收回支架提供医疗设备的新工具设备,可用于实现安全、及时的血栓清除。本文提供了血管内治疗的历史演进stentreivers的使用。
术语表
- AIS=
- 急性缺血性中风;
- CI=
- 置信区间;
- 出口信贷机构=
- 欧洲合作急性中风的研究;
- 食品及药物管理局=
- 美国食品和药物管理局;
- IA=
- 动脉内的;
- ICA=
- 颈内动脉;
- 我=
- 脑内出血;
- IMS=
- 中风的介入管理;
- MCA=
- 大脑中动脉;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- 署=
- 国立卫生研究院的中风尺度;
- 研究所=
- 国家神经疾病和中风研究所;
- 或=
- 优势比;
- PROACT=
- Prolyse急性脑血栓栓塞;
- RSs=
- 可收回支架;
- rtPA=
- 重组组织纤溶酶原激活物;
- 捐=
- self-expanding支架;
- 斯威夫特=
- 纸牌FR与血栓切除术的意图;
- TICI=
- 溶栓在脑缺血;
- TIMI=
- 在心肌梗死溶栓
急性缺血性中风(AIS)治疗是基于概念的早期血管再通动脉闭塞导致通过保存的时间敏感的半影改善临床结果。1,- - - - - -,3有一个进化发展的技术用来实现更快和更安全的血管再通。由于药物溶栓的疗效有限,机械和多峰性方法寻求援助堵塞动脉的血管再生。新血管内的方法使用可收回支架(RSs)显示了更好更快的血管再通的有前景的结果可能更好的短期成果。
早期中风治疗的基础
静脉溶栓治疗重组组织纤溶酶原激活物(rtPA),启动3小时内出现症状,是目前唯一的药物治疗经美国食品和药物管理局(FDA) AIS。这个批准是基于研究结果发表在1995年由国家神经疾病和中风研究所(研究所)和rtPA中风研究小组试验。4研究所的研究小组报告说,与安慰剂组相比,政府的rtPA AIS患者出现症状后3小时内导致整体相对(绝对12%)增长32%的比例最小或没有残疾患者3个月。4
后续研究所的分析研究5和6的主要汇集分析随机安慰剂对照IV rtPA中风试验3显示一个协会早期中风治疗的结果。结合对急性Noninterventional analysis-Alteplase溶栓治疗在缺血性中风(亚特兰蒂斯)I和II,研究所I和II,欧洲合作急性中风研究(eca)我和II-included 2775患者接受静脉rtPA或者安慰剂在360分钟的症状出现。3分析证实治疗3小时的好处,并进一步提出了一个潜在的好处超出3小时一定子群的病人。在一个狭窄的患者群,IV rtPA 3 - 4.5小时的好处从出现症状后来证实ECASS-III审判。6
Cochrane数据库回顾分析18试验(16是双盲)共有5727名患者接受溶栓(rtPA,链激酶静脉尿激酶或prourokinase)症状出现后6小时;分析显示显著减少死亡和依赖(改良Rankin规模(夫人)得分,3 - 6)在3 - 6个月的随访(比值比(或)0.84;95%可信区间(CI) 0.75 - -0.95)。7这尽管是一个死亡的几率大幅上升前10天内(或1.81;95%可信区间1.46 - -2.24)。一个单独的Cochrane综述,分析了不同剂量,路线管理和代理用于溶栓在AIS证实,高剂量的溶栓治疗与致命的三倍增加脑出血(我)。8
动脉内溶栓。
动脉内的(IA)溶栓允许纤溶剂直接注入到血栓;因此,小剂量的药物可以达到局部浓度高于静脉输液。理论上,IA疗法可以允许更好的利率再通与减少系统性并发症和我,由于使用小剂量的溶栓。IA溶栓获得有效性的基础上2的随机试验的结果和几个系列。9,- - - - - -,12在急性脑Prolyse血栓II (PROACT II)试验10是测试的有效性和安全性的前瞻性随机试验IA prourokinase加肝素,仅对肝素,闭塞患者的大脑中动脉(MCA)谁能治疗开始后6小时内出现症状。部分或完全实现血管再通治疗组67%的患者。治疗的患者中,40%有一个夫人得分0 - 2的90天,与对照组的25% (p= 0.04)。完成恢复血流(心肌梗死溶栓(TIMI) 3)达到了20%,在治疗组和一个额外的46%部分再通(TIMI 2) vs只有20%与对照组TIMI 2 - 3。出血症状发生在10%的患者在治疗组中,相比之下,2%的控制患者(p= 0.06)。FDA批准之前需要验证性研究。没有安慰剂对照、随机研究测试使用IA rtPA治疗AIS。
桥接治疗。
这是可以理解的,有固有的延迟执行血管内手术,这就是为什么IV rtPA疗法仍然是一线治疗方法。不幸的是,第四rtPA实现血管再通率只有大约9%的颈内动脉颅外段闭塞协会(ICAs)13和28%至30%的遮挡M1 MCA的段。13,14此外,早期reocclusion rtPA处理发生在34%的病人有任何最初的血管再通。14理想情况下,桥接治疗结合了IV路由管理的速度和IA的效果更佳的方法。中风II (IMS)的介入管理的可行性和安全性研究显示IV和IA rtPA治疗相结合。1581受试者中与NIH卒中量表(署)分数≥10有三分之二第四剂量启动后3小时内出现症状,其次是IA溶栓。以前的研究显示评估相结合的方法更好的再通率;然而,他们只显示趋势更好的结果,而第四rtPA-treated研究所rtPA中风试验对象15或数据库注册表。16额外的研究表明增加桥接治疗的潜在好处,当目标人群仅限于第四rtPA nonresponders(40%的IV-IA患者达到功能独立的3个月,相比之下,14.9%的IV nonresponders [p= 0.012);然而,好处是在更高的成本与桥接治疗相关的发病率和死亡率(-3.16或1.49,95%可信区间0.70死亡;-7.83或2.14,95%可信区间0.58出血症状)。17第三IMS试验比较IV和multimodal-approach IA疗法只IV rtPA目前正在进行中。
机械中风治疗方法。
机械方法的理论优势包括减少需要溶栓、更快的血管再通,和碎片的血栓,增加纤溶的表面积可以代理。早期研究利用血管内猎犬或愿望设备没有显示预期利率的临床改善,尽管实现更高的血管再通率。18,19三个不受控制的试验导致FDA批准2设备,谢谢猎犬(2004年)和模糊系统(2008年),指示的颅内血栓检索AIS患者。谢谢凝块检索设备(同心医疗、山景,CA)实现了69.5%的血管再通和辅助IA rtPA (TIMI 2 - 3)。19半影thromboaspiration系统(半影,Inc .)、阿拉米达,CA)实现了81.6%的再通率(TIMI 2 - 3),虽然我率为28%(11%症状)在24小时内处理。18
Self-expanding支架。
目前批准的疗法的局限性使得追求设备可以进一步加快和改善流恢复的程度。从2006年开始,报告仅在血管成形术的文献表明,不同的组合,balloon-mounted支架,self-expanding支架(税)被用于治疗AIS。在血管内再灌注治疗的多中心的分析,1122年一群AIS患者支架部署是一个独立的预测TIMI 2 - 3再通(或1.91;95%可信区间1.23 - -2.96;p< 0.001)。20.从概念上讲,闭塞的凝块正在迅速取代表面上沿着血管壁的间隙,成为禁锢在SES是完全或部分部署。
可收回支架。
一个完全部署SES需要双重抗血小板治疗,在急性静脉糖蛋白IIb / iii A抑制剂通常使用。出血性并发症的额外风险组合的溶栓和糖蛋白IIb / iii a抑制剂,以及支架内狭窄的长期风险,带来了RSs的概念。在文献中,再狭窄和reocclusion率25%和32.3%的税用于动脉粥样硬化病变已报告。21,22也称为stentrievers, RSs提供即时的优势流在部署后恢复和检索能力机械栓子切除术后的支架。有些型号的RSs允许永久分离耐损伤或潜在的颅内狭窄。理论上,一个RS提供SES打开船的速度,同时保持适航性颅内血管的血栓提取的能力,同时转移了长期风险与税有关。此外,RSs否定长期需要双重抗血小板治疗和静脉糖蛋白IIb / iii a抑制剂急性设置(图)。
NIH卒中量表(署)得分是22。静脉注射重组组织纤溶酶原激活物(rtPA)管理,没有改善他的署得分。病人被送往angio-suite用纸牌和治疗设备。(A)基线左颈内动脉(ICA)血管造影前后的(美联社)和横向预测完成颈终点站闭塞远端沟通后动脉的起源(箭头);(B)最终美联社和侧ICA血管造影,2通过stentreivers后,完全再通;(C)美联社留给ICA运行开放stentreiver(6毫米×30毫米)和远端标记(箭头);(D)检索到的凝块第一次(左)和第二次传球后(右)的设备。在最后3个月,署分数去6和夫人分数提高到3。
RSs的安全性和有效性评价动物模型与临床意义提供了重要的技术数据。贾汗23在猪表现机械血栓切除术。TIMI 3血管再通成功实现在1 - 2内的所有6例通过纸牌设备(ev3 Inc .,欧文,CA)。没有远端栓塞,血管损伤,或血栓形成。Postprocedure血管痉挛是遇到但在所有情况下得到解决。Postprocedure血管造影术在30天内没有显示血管损害的证据。显微镜检查30和90天的治疗血管显示轻度内膜的增厚与船舶腔缩小约1%至5%。
几个小案例系列利用纸牌设备演示血管再通(TIMI 2 - 3)利率从88%降至90%以下1或2与设备。24,- - - - - -,27第一个报告病例系列20科目处理纸牌设备于2010年出版。24设备被用来救助治疗2例难治性IA rtPA和3例成功再通后谢谢设备。平均的1.4通过后,成功的血管再生(溶栓在脑缺血(TICI) 2 b级或3)实现了90%的治疗血管,平均血管再通时间为50分钟,出血症状的10%。90天的随访,45%的患者有良好的功能结果(夫人评分≤2),和死亡率是20%。同样,在第二个系列26 AIS患者接受纸牌device-assisted血栓切除术,42.3%有良好的临床结果(≤2)夫人;率最低的是看到底动脉阻塞患者(20%)。25此外,一系列的22 AIS患者和ICA遮挡处理纸牌设备,和成功的血管再生是在90.9%的病人(TICI年级2 a / b在36.3%;TICI三年级的54.5%)。27中风症状出现再通的平均时间是277分钟。百分之五十的患者显示良好的结果在90天,和死亡率是18.1%。我发生在3例(2)症状。
一个更大的报道研究RS是2011国际中风会议。28,29日在89名受试者中,48%的患者接受rtPA前干预。血栓的位置在M1段44%,vertebrobasilar动脉在15%,14% ICA终点站,ICA和MCA(串联遮挡)14%。Trevo(同心医疗、山景,CA)和纸牌系统被用于这项研究。每个病人平均的1.4通过后,平均血管再通时间是45分钟(27-60分钟),也没有技术故障报告。血管再通率达到91% (TIMI 2 - 3)。我发生在11%的患者症状(9%)。随访数据90天可供74名患者,和良好的临床结果(≤2)夫人是在47%;死亡率是20%。
结果与Trevo设备提出了在2010年欧洲中风会议。30.30个病人登记,意味着署得分为17.36。血管再通(TIMI 2 - 3)达到了93.3%;然而,没有我,临床结果,或死亡率的报道。无意义的血管痉挛是在6例,1设备必须永久植入因为重要的摩擦。
可收回支架试验在美国。
纸牌FR的意图血栓切除术(斯威夫特)是一个非盲、随机试验比较纸牌RS的疗效和安全性系统谢谢设备。31日主要结果是闭塞的血管再通率目标船TIMI 2或3。次要结果最初的血管再通时间以及署得分,Barthel指数,和夫人postprocedure得分在30和90天。发病率和死亡率和出血症状的发生率也在这些时间点记录。这项研究包括患者署的8-30中风在8小时内出现症状。患者纳入试验可能是那些没有资格的IV rtPA或IV rtPA之前失败的过程。迅速停止了研究数据监测委员会在2011年初预期的126名患者250人注册。公司目前正在寻求FDA批准基于研究结果。
血栓切除术血管再生的大型船舶遮挡在急性缺血性中风2 (TREVO 2)是一个非随机、开放性试验评估TREVO设备的功效在AIS患者大船来遮挡。32主要结果是血管再生,定义为至少2 TICI目标船。二次结果分数,夫人署分数,和死亡率在90天。Device-related严重不良事件和出血症状率也记录下来。迅速的排除标准是类似试验,前面描述的。
讨论
尽管RSs AIS治疗的数量一直在增长,没有设备在美国获得了FDA的批准。目前正在临床试验的设备或被调查包括纸牌FR, Trevo,恢复(科德曼血管,圣何塞,CA)、脉冲(半影,Inc .)、阿拉米达,CA),和流/捕获(愈演愈烈,Inc .)、森林湖,CA)。
因为这些设备的发展是相对较新的,只有数量有限的出版物文献中出现的小案例系列(表)。23,- - - - - -,30.,33,- - - - - -,46如果我们总结的数据研究中列出表,平均血管再通率是93.3%实现TICI 2 - 3 / TIMI 2 - 3在平均得分为1.8。有利的结果,以0 - 2分的夫人,在49.2%的患者达到90天,平均死亡率约为17.4%。整体症状性颅内出血的发生率为6.7%,这是与其他临床试验的症状性颅内出血率(10% PROACT二世,1011%在半影试验中,18在脑缺血试验和9.8%19)。可逆的血管痉挛和自发分离支架在少数情况下;然而,总体并发症发生率较低。
很难评估的有效性和安全性RS系列在这些小的情况下。在相当数量的情况下,所用的RS是多通道的方法,和在某些情况下,RS设备被用作救助其他机械设备失败后操作。也许治疗的总体平均时间67.4分钟将改善如果RS利用IA作为一线治疗疗法。此外,缺乏一致性的主要和次要结果措施使得整体结果的解释困难。
结论
多通道组合治疗AIS实现更快、更好的利率再通。快再通应该导致AIS改进的结果。47,- - - - - -,50理想情况下,最佳的治疗不仅要增加一个有利的结果的可能性也降低我的可能性。目前,血管再通的血管内治疗是IA溶栓的67%左右10和68%到81.6%的组合机械血栓切除术IV和IA溶栓。18,19血管内的动力场是开发再通设备安全超过四世和IA药物治疗的疗效。
可用的非随机、不受控制的RSs数据从病例系列展示出了一些有希望的结果,更好更快的血管再通率,可能更好的短期结果比与其他报道血管内设备,和死亡率和我利率可比以前neurointerventional研究结果的发表。更大的临床试验正在进行评估RSs在AIS治疗的优势。FDA批准这些设备可能是迫在眉睫的在不久的将来。
作者的贡献
Novakovic博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析和解释数据。托斯博士:起草/修订手稿。Narayanan博士:起草/修订手稿、监督和协调。Zaidat博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,贡献的重要试剂/工具/病人,采集的数据。
信息披露
Novakovic博士进行血管内治疗急性缺血性中风但未使用可收回支架。托斯博士的报告没有披露。Narayanan博士的编辑委员会中风和脑血管疾病杂志》上并作为审查的编辑神经学前沿首页(介入神经学部分)。首页Zaidat博士是Talecris科学顾问委员会;Stryker送达裁定委员会;收到Stryker议长谢礼;的编辑委员会神经学前沿首页(血管内介入神经学部分),担任编辑首页《Neurointerventional手术,作为副主编和编辑委员会的成员中风和脑血管疾病杂志》上;为Stryker Neurovascular-Commercial担任顾问,科德曼Neurovascular-Commercial,和Microvention Inc.-Commercial;,收到社会的研究支持血管和神经学介入(SVIN)授予教育活动。首页去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。作者披露认定相关的(如果有的话)提供的这篇文章。
- 收到了2011年7月2日。
- 接受2011年10月7日。
- 版权©2012年长企业公司,。
