文摘
综述总结了目前数据与儿童急性缺血性中风的介入管理。文学是稀缺的,缺乏必要的前瞻性试验。没有研究在文献的系统性或局部溶栓试验包括孩子。机械血栓切除术试验使用血栓猎犬设备也排除病人年龄小于18岁。当前的审查是有限的情况下一系列的介入急性缺血性中风治疗儿童和血管内治疗缺血性中风的潜在未来患者人群。建议综述代表作者的观点,根据审查有限的文献报道血管内急性缺血性中风治疗的儿童。
术语表
- AIS=
- 急性缺血性中风;
- IA=
- 动脉内的;
- ICA=
- 颈内动脉;
- MCA=
- 大脑中动脉;
- 提示=
- 溶栓在儿科中风;
- tPA=
- 组织纤溶酶原激活物
急性血管内治疗的主要目标动脉缺血性中风(AIS)提示闭塞静脉的血管再通,恢复血液流向大脑缺血。在成人AIS,第四政府组织纤溶酶原激活物(tPA)的3个小时内出现症状与改进的3个月1和1年临床结果2和是唯一批准的医疗条件。3最近的研究证明安全建议受益于IV tPA症状出现后4.5小时。4患者呈现外治疗窗口或那些有禁忌症IV tPA可能受益于动脉内的(IA)药物溶栓5,6或机械溶栓/血栓切除术与各种各样的批准或临床实验的血管内设备。7,- - - - - -,9
AIS后,3%到6%的孩子会死,25%会有复发性中风,和终身残疾,70%能存活下来10,- - - - - -,12导致了几十年的巨大的个人和社会负担。没有发表的临床试验研究第四,IA,或血管内机械溶栓策略与AIS的孩子。然而,尽管老年性脑血管的差异,儿童的凝血和纤溶系统13和缺乏建立指导方针在童年AIS溶栓,14许多病例报告文学。13在儿科中风(TIPS)溶栓试验将建立IV tPA的安全性和可行性与AIS的孩子,15但没有这样的研究解决的安全性或有效性IA溶栓或血管内治疗小儿AIS的管理,并且不存在任何正式的指导方针。
这份报告的目的是总结文献报道使用血管内溶栓治疗AIS和解决儿童的血管内技术管理的潜在作用AIS的孩子。
方法
所有报告病例的儿科AIS在英文文献综述了血管内溶栓治疗策略。通过PubMed病例搜索从1965年到2011年使用这些关键词:孩子,儿科,中风,溶栓、组织纤溶酶原激活物,和血管内。IA的案例报告药物溶栓(tPA、尿激酶、链激酶)和机械溶栓方法(如导演习、凝块检索/吸尘设备,和球囊成形术)都包括在内。报告描述了使用血管内支架或其他设备包括只有这些程序的设置进行溶栓治疗小儿AIS计划。研究分析了变量包括人口数据,中风的风险因素,血管闭塞,时间起始血管内治疗,除了IA使用静脉溶栓治疗,血管内治疗使用,程序复杂,postprocedural出血。血管再通是归类为完成(没有残留在任何血管充盈缺损),不完整(残余充盈缺损,但在改善与)相比,也没有血管闭塞(没有变化)。出血是归类为有症状的如果是在病人的临床检查与恶化。研究被排除在分析如果他们不报告4以下的5个变量:时间起始血管内治疗,除了IA使用静脉溶栓治疗,血管内治疗使用,程序复杂,postprocedural出血。
结果
共有34例接受血管内溶栓治疗小儿AIS中确定文学(详细总结表)。这个群体包括18名男性和16名女性,平均年龄在治疗的时候10.9年(范围,最近)。系统性风险因素对AIS的23中34个病人(67.6%)。脑血管危险因素被确定在12的34个病人(35.3%)。同时从出现症状到血管内治疗是14.0小时(范围2 - 72)。之前只有一个病人接受IV tPA治疗血管内治疗。血管内治疗方法包括IA溶栓(n = 23), IA溶栓+机械溶栓(n = 9),单独和机械溶栓(n = 2)。一个病人接受的治疗主要使用血管内支架置入血管病理。
血管再通完成在12/34例(35.2%),不完整的在13/34例(38.2%),和没有在3/34例(8.8%);血管再通状态没有报告在6/34例(17.6%)。并发症(包括周期性出血并发症和postprocedural)发生在10/34例(29.4%)。Postprocedural颅内出血发生在8/34(23.5%)的患者,虽然只有1的出血症状(2.9%的病例)。
讨论
的证明表,文献检索结果突出的显著变化使用血管内溶栓疗法在儿科AIS和强调的关键控制临床试验的必要性和正式的指导方针在这个人口。在35例报告病例我们计算的部分或完全再通率74%,并发症率为29%。然而,由于无法评估临床结果,这些研究结果的临床意义尚不清楚。此外,毫无疑问发表偏倚,致命或严重并发症的病例漏报与相对成功治疗的病例。这一趋势已被观察到的使用IV tPA在童年中风,当数据从发表的病例相比,“真实世界”注册表。13
未来的研究在儿科AIS的血管内管理必须考虑的重要因素,区分儿童AIS的成年人在病因方面,生理和自然历史(图)。此外,小儿AIS的上下文中发生潜在的老年性脑血管解剖学和生理学上的差异13,15在血液的发展成熟,止血,纤溶16,17系统在幼年和童年。由于这些和其他原因,tPA剂量没有严格确定儿童和没有测试或血管内机械溶栓装置被批准用于儿童。此外,当在脑动脉支架置入血管内治疗伴随其他孩子,耐用性在剩下的几十年的生活是未知的,提供了一个额外的关注。
额血管造影的右颈总动脉(a和B,预处理)和对ICA注入(分别C和D,内部和后处理)在历史的一名14岁的男孩心肌病和心律失常出现急性左轻偏瘫。他不是一个候选人与tPA治疗。早期(A)和(B)动脉晚期阶段预处理证明没有流眼动脉之上。威胁人口众多疆域广阔的半球缺血在这样的一个年轻的病人带来了一个巨大的水肿和椎间盘突出的风险。动脉期图像使用后0.041半影吸入microcatheter和分离器的ICA终点站(C)演示了ICA终点站的不透明,沟通后动脉,后大脑枝状大烛台,大脑前动脉近端。动脉期图像使用后的0.032半影系统M1中脑部分演示了ICA终点站的不透明,前大脑枝状大烛台,M1, MCA和上级部门。
新推出的提示试验结果5年,未来的开放性试验,将检查的安全性和可行性IV tPA与AIS(2-17岁)儿童。15一种自适应的研究方法将被应用到升级跨越3剂量水平的0.75毫克/公斤,0.9毫克/公斤,1.0毫克/公斤,年龄在2组:2 - 10年,17岁年。尽管提示试验是一个重要的一步建立儿科AIS以证据为基础的标准管理,目前没有正式的指导方针解决血管内治疗的作用在这个人口。由于缺乏tPA的安全性和有效性数据,使用tPA以外的临床试验是气馁。14,18
直到类我数据可用于支持使用血管内溶栓治疗与AIS的孩子,这些具有挑战性的情况下必须个性化的管理,重疾病的自然历史不仅对固有风险的过程也考虑neurointerventional团队治疗孩子的经验。后一点是至关重要的:最近的一些研究已经证明了一个了不起的脑血管造影术的安全水平的有经验的从业者。19,20.但相反,管理不善的情况下导致neurointerventionalist接近儿科病人作为一个小成年人不幸并不罕见,具有潜在破坏性的后果。我们假设这是推荐小儿AIS的情况下,与他们固有的紧急治疗,与重大neurointerventional体验中心的孩子。
虽然有前景的结果血管内溶栓治疗成人不能随便广义的孩子,可以用它们来谨慎地生成儿科病例的管理指南。这一经验的基础上,我们只考虑血管内溶栓治疗与AIS的孩子,所述下一个。我们压力,下面是基于作者的意见建议,结果从谨慎的数据外推的成人和儿童文学的解释了。由美国心脏协会中风委员会的证据等级评分算法,下面是IIb类。
病人的资格。
虽然决定治疗和低年龄截止资格最终落在治疗中风多学科团队的机构,我们建议独生子女显著及神经功能缺损可能禁用(儿科NIH卒中量表评分≥10和≤30)和放射检查确诊的主要应该考虑脑动脉闭塞血管内溶栓治疗。的表证明了著名的诊断困难区分AIS儿童急性神经变化的其他原因,如癫痫、postictal后遗症,和复杂的偏头痛,导致延迟AIS的诊断;同时出版的儿科治疗症状出现的情况下是14个小时,只有一例34是IV tPA的候选人。我们因此认为它重要,每一个案件是由儿科中风神经学评估团队。首页如果可能的话,展示缺乏大型核磁共振扩散限制的地区会有帮助,但我们不推荐弃权从血管内治疗如果没有获得核磁共振,因为在许多情况下,坚持MRI将不可接受的延迟。此外,在坚持局部神经功能缺陷和相应的脑动脉的闭塞(可以在最初的血管造影明确),治疗non-AIS是最小的风险。
周期性肝素。
所有的病人都应该有一个基线激活凝血时间之前确定肝素管理。配售股鞘后,患者接受静脉注射肝素的丸(50 U /公斤)之前诊断脑血管造影术。期间我们滴定肝素注入情况下维持在200年到350年在激活凝血时间,重新检查每45分钟,并根据需要补充。
诊断脑血管造影术。
我们用一套micropuncture血管访问在所有情况下。15公斤以下所有的病人和更大的机械血栓切除术的病人不是计划,我们使用一个5 f 5-Fr特使导管鞘。鞘,指导导管,通过加压袋microcatheters不断刷新肝素化盐水(肝素1000 - 4000 U / L,取决于病人的年龄和体重)。我们获得一个基线诊断血管造影显示整个动脉环任何干预之前,为了充分想象的闭塞和评估所有途径间接流。
IA溶栓与血管内机械溶栓/血栓切除术。
审查表的显示,近三分之一的儿童AIS报道病例通过血管内治疗手段,使用机械血栓切除术(11/34例),而在23/34,仅IA溶栓(tPA或尿激酶)管理。34总数的8例并发颅内出血(尽管在7/8无症状)。引人注目的是,机械血栓切除术与只有一个这些8出血事件的情况下,产生的出血率1/11或9.1%,病例治疗机械;此外,在这一情况下,IA tPA是管理。相反,IA溶栓就管理在出血报告病例的7/8,收益率的出血率7/23或30.4%,病例与IA溶栓治疗。因此,我们的方法使用IA tPA小心,尽量单独使用机械方法或其他机械增加使用IA tPA仔细等方法通过导电带,microcatheter血栓注入intrathrombus tPA时连续几次。熟悉的温柔的设置牵引和伟大的儿科护理需要情况下为了避免血管损伤,这种机械装置可能比简单的tPA IA注射更安全。此外,我们保守限制IA tPA剂量为0.2毫克/公斤,最大剂量为12毫克。一个例子使用的半影设备安全机械血栓切除术中显示了一名14岁的男孩图。
治疗后的管理。
溶栓治疗或血栓切除术后,我们进行控制通过引导导管堵塞的血管造影评估血管再通,潜在的血管痉挛,剥离,或对比溢出,以及确定血栓碎片和远端栓塞发生。一旦肝素输注停止和一个激活凝血时间≤200,股鞘。病人气管插管转移到重症监护室,提供详细的神经系统评估和企图拔管一般推迟到第二天。如果可能,核磁共振,液体衰减反转恢复,扩散,和血管造影序列,先生在此期间获得的。细致的治疗在重症监护室,特别注意正常和euthermia发起。假定流在闭塞的血管重建,我们的目标在70%至100%的平均收缩压和预期的平均值为年龄。
结论
尽管静脉和血管内溶栓治疗成人已经彻底改变了AIS的管理,没有发表的临床试验或前瞻性研究检查第四,IA,或血管内机械溶栓策略与AIS的孩子。直到进一步的数据,使用溶栓疗法在儿童与AIS必须考虑实验,尤其是在年轻,学龄前儿童,认识到目前未知的安全性和有效性。最佳照顾这些孩子需要考虑和谨慎的方法由neurointerventional团队密切合作与儿科中风神经学家,或不能使用时,与一个团队包括儿科神经学家和成人中风神经学家,其中至少1团队有着丰富的儿科中风经验的成员,为了减少不良结果。建议综述代表作者的观点基于审查有限的文献报道血管内治疗儿童急性缺血性中风。
注意添加在证明
当我们试图在这里明确的审查所有发表报告急性缺血性中风的动脉内的干预孩子,我们注意到2之间的引用发表期间接受的最终版本的手稿出版,因此它们不包含在论文的主体。44、45这两份报告描述成功的基底动脉动脉再通,第一个由纯机械手段和第二联合动脉内溶栓和机械血栓破坏。这两例有手术的不良事件。
作者的贡献
艾利斯博士:起草/修订手稿,分析或解释的数据,采集的数据,并统计分析。Amlie-Lefond博士:起草/修订手稿,分析或解释的数据。奥巴赫博士:起草/修订手稿,分析或解释的数据,研究监督。
信息披露
作者没有利益冲突,财务或否则,披露,本报告所描述的关于产品或设备。艾利斯博士的报告没有披露。Amlie-Lefond博士是溶栓的首席研究员在儿科中风(TIPS)试验。达伦·b·巴赫执行neurointerventional放射学60%的时间在波士顿儿童医院;接收从儿童医院放射学基础研究支持fMRI-EEG研究癫痫患者;和接收研究支持ASNR / ISMRM fMRI-EEG研究癫痫患者。去首页Neurology.org为充分披露。
承认
作者感谢加布里埃尔deVeber博士评论的手稿。
- 收到了2011年7月2日。
- 接受2011年10月18日。
- 版权©2012年长企业公司,。
