文摘
在过去的十年中,血管内治疗已经成为一种很有前途的治疗方法选择急性缺血性中风患者。然而,发病率、死亡率和并发症发生率在动脉内的血管再通试验是高于国家神经疾病和中风研究所第四的审判组织纤溶酶原激活物。本文讨论了常见的并发症与血管内治疗急性缺血性中风,避免并发症,和管理的一些常见的并发症。
术语表
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- AIS=
- 急性缺血性中风;
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- 动脉内的;
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- 国家神经疾病和中风研究所;
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- 组织纤溶酶原激活物
中风是第三大死因发达国家和永久性残疾的最常见的原因。1闭塞大脑血管的再通也已被证明是一个最靠谱的好结果在血管内治疗急性缺血性中风(AIS)。2因此,AIS治疗的目标是恢复脑血流量尽可能快速和安全。3
美国食品和药物管理局批准IV组织纤溶酶原激活物(tPA)溶栓在1996年改变了AIS的景观和管理在过去的15年。4然而,严格的入选标准为IV tPA治疗限制它的使用只有一小部分的AIS患者。此外,它已被证明,第四tPA导致血管再通率低或再灌注后reocclusion大船来遮挡。5在过去的十年中,血管内治疗已经成为一种很有前途的治疗方法选择AIS患者。然而,发病率、死亡率和并发症发生率在动脉内的(IA)再通试验是高于国家神经疾病和中风研究所(研究所)IV tPA试验(表1)。虽然比较2疗法并不完全准确,考虑到不同的患者群体(不同时间窗、缺血性中风类型,意味着NIH卒中量表评分),并发症发生率居高不下和多种策略提出了这些并发症的预防和管理。
本文讨论了常见的并发症与AIS相关血管内治疗,避免并发症,患者的选择标准和管理的一些常见的并发症。
并发症AIS血管内治疗
并发症AIS血管内介入可分为5大类(表2):动脉访问相关的并发症、药物和对比媒体并发症,系统性并发症,anesthesia-related并发症,device-related并发症。
周期性出血是最常见的并发症,通常使用抗凝和溶栓药物有关。
全身出血性并发症包括访问网站血肿、胃肠道出血、泌尿道出血,腹膜后出血。脑出血(我)代表最有关的并发症,通常与溶栓的使用6或穿孔引起的动脉壁导管和导丝操作。心脏并发症包括心律失常、低血压和心肌梗塞。其它并发症包括过敏反应与媒体、急性肾功能衰竭、和导管,guidewire-related穿孔等并发症,栓塞,解剖,假动脉瘤的形成。放置支架可能导致血管痉挛和急性支架血栓形成。某些检索设备,特别是早期同心血栓寻回犬,已经知道骨折在8%的情况下。7使用球囊成形术可能导致气球破裂、穿孔、血管痉挛(表2)。
避免并发症和患者选择标准
由于大船的神经元死亡的快速进展遮挡,病人选择关于时间从出现症状到治疗是一个非常重要的因素在改善结果和降低并发症发生率。第四研究所tPA的指南研究最初有限的治疗的患者在3小时内,和最近的好处IV tPA还演示了在4.5小时窗口在欧洲合作第三急性中风的研究试验。8急性脑中的Prolyse血栓(PROACT) II试验延长时间6小时,6和机械血栓清除脑缺血治疗窗口(谢谢)试验扩展到8小时。2,7基底动脉闭塞及血栓形成的治疗窗口已经扩展到48小时,成功再通和改善结果报告。9- - - - - -10因为并发症高风险的血管内治疗,干预应该留给患者伴有严重的神经功能缺陷(高NIH卒中量表评分11),更可能有大动脉闭塞9和不太可能recanalize IV tPA孤单。在这组患者中,干预的好处可能大于风险。
先进的成像技术,如CT、CT灌注或MRI可以改善病人选择过程。CT是最现成的模式,允许快速区分缺血性和出血性梗塞。早期和大型缺血性变化对CT与贫穷的结果12和增加与血管内治疗出血性并发症的风险。13脑CT血管造影术可以帮助确认和本地化大动脉闭塞。CT灌注标识的区域灌注不足和可能有助于确定缺血性脑缺血半影的核心,因此识别潜在的能利用的组织。14
选择病人大脑病理生理的分析的基础上,而不是严格的时间标准是使用扩散的前提——在多个试验评估和perfusion-weighted成像图像引导病人选择介入AIS治疗。15- - - - - -16持续的中风、成像、预防和治疗(开始)和中风的先生和血管再通凝块使用栓子切除术(救援)先生试验评估推进成像的应用程序在血管内治疗AIS。
血管内治疗AIS的经验在过去的十年中还显示,设备选择可能重要的关于动脉闭塞的地方。选择合适的设备将改善血管再生和减少并发症。例如,同心血栓猎犬可能更有助于大脑中动脉闭塞近端和颈动脉病变,而半影导管系统(半影,Inc .)、阿拉米达,CA)和远端损伤IA tPA也许更有用。17
并发症识别和管理
充分报告的风险是很重要的血管内治疗病人和家庭干预之前,考虑到高并发症的风险。早期识别一旦发生并发症显著影响结果的关键;因此,neurointerventionalist应该熟悉这些并发症及其管理。
地形的最新一代造影套房有能力收购。这将使CT扫描的可能而病人仍在血管造影表。这些图片在未来将援助的直接检测可能的并发症。这里我们讨论一些最常见的并发症与AIS相关血管内治疗,管理方法的建议。
脑内出血。
因为我显著增加病人的发病率和死亡率,18我是最害怕AIS血管内治疗的并发症。我最有可能发生二次reperfusing组织已经梗塞的。我也可以辅助导管直接穿孔的船,导电带,或设备。我可以严重的影响,尤其是在溶栓或抗血栓形成的代理。大型基底节出血可以被压缩的大脑中动脉或大脑前动脉复杂。线或设备穿孔可以认出相比之下溢出。
有一些策略来管理医源性我。第一步是认识到在透视穿孔发生,例如,如果线,microcatheter或检索设备需要在预期范围以外的动脉。然后非常重要的抵制诱惑撤回的设备问题,因为它可能会创建一个密封在穿孔的网站。1例AIS的干预,作者留下了microcatheter原位,因为它是显示网站提供一个密封的穿孔。19评估通过引导导管外渗对比是很重要的。如果这是负的,那么microcatheter运行可执行如果microcatheter涉嫌穿孔的原因,来验证其血管内或血管外的位置。一旦确认穿孔,任何持续溶栓,抗血栓形成的,或抗血小板药物应立即停止,凝血障碍应该和适当的代理(即被逆转。因素七或八世,血小板输注,肝素硫酸鱼精蛋白,冷沉淀剂tPA)。
现场临时球囊闭塞的穿孔可能被认为是防止进一步的流血。牺牲一个容器为了止血可能需要挽救病人的生命。CT扫描的头部应立即获得评估流血的大小和位置。是非常重要的区分我和外渗的对比,这可能发生,因为血脑屏障受损。
MRI是特别有用的在区分出血和外渗血脑屏障破坏的对比。事实上,年龄、血血红蛋白变化通过氧合血红蛋白等多种形式,去氧血红蛋白和红细胞前高铁血红蛋白分解为铁蛋白和含铁血黄素。生成的工件易感性不同血红蛋白降解产物通过核磁共振检测到很好。相反,碘化对比不会引起易感性工件,因此不是MRI检测到的。20.
一个疑似或确诊患者的并发症我应该发送到neurocritical病房。血压管理在管理我是至关重要的。缺乏明确的数据,我们建议保持收缩压在120和160毫米汞柱,舒张压小于90毫米汞柱。
预防、早期识别和治疗应考虑血管痉挛和蛛网膜下腔出血。预防性抗癫痫治疗可以考虑。与脑积水脑室切开术位置可能表明CT扫描,怀疑颅内压力升高,或者当颅内压需要监测和控制。早期手术减压和预防脑水肿可能是有用的,尤其是我在颅后窝;这个结论来源于自然我发表的指南。21
动脉解剖。
血管内介入可能造成医源性颅内和颅外的解剖。在大型评估超过3000例,医源性解剖的速率为0.4%。22尽管医源性解剖可能是良性的在许多情况下,它也可以导致重要神经赤字。23血管成形术或支架可以考虑flow-limiting解剖或访问远端血栓通过解剖。24如果解剖不妥协的血液流动或病人的神经功能状态,然后与抗凝或抗血小板药物治疗可以被考虑。
原位血栓形成。
原位血栓形成和血栓形成与血管内治疗相关并发症非常重要和占一大部分神经恶化状态与血管内相关干预措施。血栓形成和血栓形成可能与凝固过程的感应和血小板激活,以及有限的IA设备引起的血液流动在血液流动的地区可能已经受到急性中风。连续肝素化注入生理盐水,排出系统,重要的是防止血栓形成。治疗原位血栓形成,我们建议给优化抗凝肝素丸。添加少量的糖蛋白IIb / iii a抑制剂可能被考虑。25如果这些治疗失败,那么机械清除血栓可能是必要的。
空气栓子。
虽然空气栓子在neuroendovascular过程很少有症状,他们报道占近0.08%的重大神经赤字近4500名患者在一个大的审查。26空气栓子的来源可能是动脉突然刷新行或应用负压造成空气进入导管。最好的方法,以避免空气栓子是精心轻轻地预科和冲洗导管和设备去除气泡,并减少microcatheter运行的数量。如果空气栓子导致症状赤字,然后用100%的氧气或高压氧舱治疗这些并发症可能被考虑。27
远端栓子。
的风险远端血栓是一种关心的迁移期间操作来检索血栓。血栓可能更多的远侧地迁移到另一个单独的分支或可能进入小凝块,导致多个远端栓子在多个更小的分支。剥脱的这个时候可以考虑改变治疗策略,根据凝块的新地点。如果近端血栓,血管再通和陷阱钢丝操作可以实现,或可能与谢谢血栓猎犬(同心医疗,Inc .)或半影导管系统。如果血栓远端或在多个分支,溶栓可能被考虑。
血管痉挛。
导管和线操纵会导致动脉血管痉挛。腔间血管成形术和IA罂粟碱28政府的主要血管内血管痉挛治疗。钙通道阻滞剂如nicardipine和维拉帕米也被证明能改善血管痉挛。29日- - - - - -30.
颈动脉海绵瘘。
颈动脉海绵瘘通常结果直接操纵线穿孔在血管再生;很少,结果从血管成形术。31日多种策略被用于治疗瘘,包括支架位置32或stent-assisted线圈闭塞瘘。33缟玛瑙(乙烯醇共聚物)栓塞到海绵窦已经规定,要么直接transorbital访问34或通过经静脉的访问。35缟玛瑙栓塞动脉内的也可以实现通过穿孔进入海绵窦,如果剥脱后保持一个访问穿孔(图)。
(一)前后视图显示左边CCF下;(B)横向视图显示左边CCF;(C) microcatheter注射证实CCF的形成;(D)缟玛瑙(乙烯醇共聚物)通过microcatheter注射;(E)前后左CCF的视图显示完整的阻塞;(F)横向视图显示完整的左CCF闭塞。
讨论
在过去的十年中,血管内治疗已经成为一种很有前途的治疗方法选择AIS患者。然而,发病率、死亡率和并发症率IA血管再通试验是高于第四tPA试验。避免并发症和患者选择是非常重要的因素在减少并发症。早期识别和适当的管理是至关重要的显著改善结果的患者接受血管内治疗AIS。
作者的贡献
Darkhabani博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,采集的数据。阮博士和一员:起草/修订手稿。Zaidat博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,采集的数据,研究监督。林奇博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,采集的数据,造成试剂,研究监督。菲茨西蒙斯博士:研究或设计概念,采集的数据,造成试剂,研究监督。Linfante博士:起草/修订手稿,研究或设计概念,研究监督。
信息披露
Drs。菲茨西蒙斯Darkhabani一员,林奇,报告没有披露。阮博士担任副主编前沿的血管和神经学介入首页和SVIN简报的编辑的核心;执行动脉内的中风程序;并作为顾问半影。Zaidat博士是Talecris科学顾问委员会;Stryker送达裁定委员会;收到Stryker议长谢礼;的编辑委员会神经学前沿首页(血管内介入神经学部分);首页作为编辑《Neurointerventional手术,作为副主编和编辑委员会的成员中风和脑血管疾病杂志》上;担任顾问Stryker神经与血管的,科德曼神经与血管的,和Microvention Inc .);,收到社会的研究支持血管和神经学介入(SVIN)这种教育活动。首页科德曼博士Linfante担任顾问神经与血管的Stryker;持有股票期权在超越有限;是科德曼的科学顾问委员会神经与血管的;这篇社论是董事会中风和Neurointerventional外科杂志》;科德曼是演讲者局。去首页Neurology.org为充分披露。
- 收到了2011年7月9日。
- 接受2011年12月8日。
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