文摘
背景:尽管在治疗急性中风的最新进展,只有一小部分的急性缺血性中风患者接受静脉和血管内血管再生疗法。本文概述了影响因素获得中风治疗。
方法:关键影响因素获得中风保健强调在社会的血管和神经学介入(SVIN)圆桌会议进行了总结。首页相关的选择参考患者的院前、医院、和立法和经济因素影响获得中风保健,从Medline数据库(1995年到2011年之间),也包括在内。简要总结这些关键因素的改善中风治疗。
结果:送往医院之前的因素包括社区;医院管理者的教育和卫生保健人员;调度程序;医疗运输系统;教育和防范和中风的紧急医疗服务(EMS)。中风Stroke-ready医院和网络与其他地区三级医院增加获得中风保健中扮演很重要的角色。此外,在州和联邦立法水平的关键因素提供高质量、及时获得中风照顾一般人口。策略来促进中风治疗对改善死亡率至关重要和功能结果和增加的比例由系统性血栓溶解和血管内治疗的患者的方法。
结论:这是一个简短的概述和总结选择影响因素获得中风保健。这些因素分为患者的院前、医院、立法、和经济范畴。多层次教育的人口、公共卫生护理人员,医院准备,立法和经济因素在改善中风保健很重要。
术语表
- AIS=
- 急性缺血性中风;
- AST=
- 急性中风的团队;
- BAC=
- 大脑攻击联盟;
- 二者=
- 全面的中风中心;
- EMS=
- 紧急医疗服务;
- “大酒店”=
- 综合医院;
- IA=
- 动脉内的;
- JC=
- 联合委员会;
- LR=
- 似然比;
- 研究所=
- 国家神经疾病和中风研究所;
- 奥什=
- 说医院外;
- 已经被认为=
- 初级中风中心;
- rtPA=
- 重组组织纤溶酶原激活物;
- 西奇=
- 症状性颅内出血;
- SLBSI=
- 圣卢克的大脑和中风研究所;
- SVIN=
- 社会的血管和神经学介入首页
尽管在1996年由美国食品和药物管理局批准IV重组组织纤溶酶原激活物(rtPA)治疗急性缺血性中风(AIS)的3个小时内出现症状,1只有2.4%到5.2%的AIS患者静脉rtPA对待。2- - - - - -3动脉内的(IA)溶栓疗法已被证明是有效的在AIS二级中脑动脉遮挡在6小时内出现症状。4,5时间是最重要的一个决定因素介入治疗中风患者的临床结果6,7;因此,除非病人到达在这个狭窄的治疗窗,即使是最能够中风中心可能没有显著的临床影响。促进高效及时获得中风保健、多学科的努力在国家层面上是必要的,解决的主要障碍增加获得中风保健。2002年,国家神经疾病和中风研究所(研究所)主办的“改善急性中风的复苏的链在你的社区,”研讨会,分析6中风治疗的主要障碍。一个多学科小组专家提出建议,克服这些障碍:公共教育,医院的护理水平,专业教育,有效的模板中风分流,AIS治疗奖励,以及急性中风保健提供者支持系统。我们的读者参考研讨会论文集http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/acute_stroke_workshop.htm这个研究所工作小组组织广泛的工作。
获得中风治疗也可能影响因素分为院前,医院,立法和经济障碍(表1)。送往医院之前的因素包括社区;医院管理者的教育和卫生保健人员;调度程序;医疗运输系统;教育和防范和中风的紧急医疗服务(EMS)。医院的障碍可能包括建立多学科协议,进行模板和临床护理路径(中风研究中心认证),中风和网络与其他地区三级医院。此外,经济因素和在州和联邦立法水平的关键因素提供及时的获得高质量中风照顾。
鉴于该补充和空间限制的范围,这个总结只提供简要概述的关键因素,可能会影响中风保健访问和基于表示社会中血管和神经学介入(SVIN)圆桌会议在血管内治疗AIS。首页其中的一些因素,如中风研究中心认证、人力、评议人员和培训标准,讨论了在这补充。
送往医院之前的因素
中风的教育。
必须提供中风教育卫生保健人员,调度程序,EMS,和公众。公共教育识别中风症状,应该做什么如果发生中风可能通过媒体渠道来实现的。社区外展由急性中风的团队成员(AST)(例如,急诊科医生,中风神经学家,neurointerventionalists,血管神经外科医生,护士,和辅助人员)是至关重要的,可以提供的医院、媒体和公共机构。一个前瞻性研究,其中包括一项调查中风之前和之后的一种强烈的公众教育项目都有了明显的改善在公众的识别中风的症状和体征卒中后教育。8另一个前瞻性研究发现,参与者接触到电视教育计划显示出了明显增加中风的早期症状的知识,相比之下,一个控制区域程序没有电视。9
总结。
提出的建议是多层次教育中风的实现项目目标公众,卫生保健提供者,调度员,EMS,医院管理者。电视媒体在教育公众可能更有效的中风症状和体征和怎么做如果发生中风。
调度程序、ems和病人运输。
准确和及时的识别中风由调度员和EMS提供商在继续下一个步骤是至关重要的中风的复苏。教育和实现工具的早期识别中风患者是一个关键因素改善从出现症状到演示。10,- - - - - -,13使用专用工具和协议被证明改善中风诊断的敏感性和特异性由调度员和EMS提供商。10,- - - - - -,13验证工具,包括医学优先级调度系统中风协议,《辛辛那提送往医院之前的中风量表(NIH卒中标准缩写,中风的识别在送往医院之前的设置),中风和修改后的洛杉矶送往医院之前的屏幕,使调度员和EMS人员识别中风患者高度的可靠性(表2)。10,- - - - - -,13
中风后的实施教育计划在休斯敦地区,中风诊断的准确性由医护人员从61%上升至79%,和患者入院后2小时内出现症状从58%上升到62% (p= 0.002)。14在大都会菲尼克斯也注意到类似的结果。之前送往医院之前的EMS发展的教育计划,以促进识别和交通的AIS患者预定初级中风中心(已经),2947名患者入院治疗AIS和少于1%的患者接受了溶栓。15超过八年期间,EMS人员培训已经被识别和运输AIS患者,导致18%的患者接受溶栓。15
EMS运输加快AIS接受评估的医院,增加溶栓的利用率。病人到达通过EMS更频繁接受IV-rtPA和有更好的临床结果比病人送往医院由私人汽车。2,16这可能与原有状态EMS与接受电话会议设施来增加它的准备。
此外,一项研究显示延迟IA治疗病人从一个社区医院转移到一个全面的中风研究中心(CSC),和那些在CSC直接到达。病人直接抵达一个CSC有一个更短的IA治疗时间:234分钟,vs 302分钟转移病人。17另一项研究表明,延迟转移到一个中心执行IA疗法减少紧急血管造影术的可能性。18传输时间显示是一个独立的预测紧急血管造影术(优势比,0.975;95%置信区间,0.956 - -0.995;p= 0.014);使用IA疗法的几率下降了2.5%,每分钟的传输时间。18
地面和空中运输的比较显示,22.3%,43.2%,和55.4%的美国人获得中风中心在30、45岁和60分钟。19空中救护车的使用将增加26.0%,65.5%,和79.3%在30、45岁和60分钟。19这是另一项研究证实了直升机运输比较94例AIS治疗IV-rtPA 28个病人转移到地面。航空运输总时间明显小于地面运输时间(54 vs 69分钟;p= 0.04)。20.航空运输不仅是更有效的,也似乎是安全的。在一系列的24中风病例是IV-rtPA的管理,其次是直升机转移,没有患者报告重大并发症。19CSC指南并没有指定推荐的运输时间;然而,他们包括文档的时间之间的第一次调用的医院转移到CSC和CSC的到达时间。21
总结。
EMS运输与AIS与溶栓治疗的可能性增加。调度器和EMS-validated中风筛查工具建议增加中风诊断的可靠性。空气和地面运输被认为是安全的方法来转移AIS患者。航空运输应该强烈认为如果血管内治疗是一个可行的治疗选择。直接运输到stroke-ready医院建议(主要或综合)。
HOSPITAL-RELATED因素
主要中风中心名称。
建立协议和途径及时中风保健医院和治疗可能通过个人努力或利用国家或国家认证过程。2000年,大脑攻击联盟(BAC)发表建议建立初级中风中心(已经),主要目标的快速识别和治疗AIS患者。22联合委员会(JC)采纳这些建议建立PSC认证急性中风保健医院。目前,在美国有超过800的注册已经被(http://www.jointcommission.org/facts_about_primary_stroke_center_certification/)。
必要的元素已经被认为,除了建立中风保健协议和途径,包括创建AST,它应该包含至少1医生和其他健康保健提供者可用的24/7。22AST可能包括从各种各样的学科成员:神经学、神经外科、急诊医学、放射学、护理、制药、实验室,物理医学与康复,根据设备的首页资源。
PSC指定可以提高获得AIS保健。一项研究表明,在12个月之前PSC认证,只有3例接受IV-rtPA, vs 44总认证后的2年研究期间(p< 0.0001)。23回顾性研究比较AIS治疗5 JC-certified已经被(n = 302)和5 non-JC-certified医院(n = 300)显示符合条件的患者的溶栓率明显高于在认证已经比noncertified中心(48.2% vs 8.8%;p= 0.0001)。24此外,更多的AIS患者评估中风小组(33% vs 0.4%;p在PSC = 0.0001)。24急性neurointerventional疗法进行在PSC组6例,与没有non-PSCs。24类似的结果所示的研究> 100000中风患者从伊利诺斯州医院数据库;IV-rtPA管理更多的AIS患者在JC-certified已经比non-JC-certified已经被(5.7% vs 1.2%;p< 0.001)。25纽约州中风研究中心指定项目展示了更短的平均时间从门医生联系(10、25分钟)和CT性能(31 vs 40分钟)比在非指定中心在中风中心。26在纽约全州规划和研究合作系统数据库31000 AIS患者,溶栓疗法是利用更频繁地在中风中心比非指定中心(4.8% vs 1.7%;p< 0.001)。27
在纽约全州计划和研究合作系统,进入指定的中风中心有关30天的全因死亡率较低(10.1% vs 12.5%;p< 0.001)。27另一项研究中,比较310381缺血性中风排放JC-certified已经与412231年从noncertified医院、30天risk-standardized死亡率比noncertified低已经被医院(10.7%±1.7% vs 11.0%±1.7%)。28
总结。
PSC认证所需实现的组件似乎建立高质量的访问对中风保健和增加的速度IV-rtPA利用率。
全面的中风中心。
二者的目标是提供更高水平的中风保健与确认neurointerventional和神经外科服务可用性,建立专门的neurointensive保健单位,提供复杂的神经影像。2005年,BAC声明提供建议建立二者的以下组件:人员、neurointerventional和手术治疗,神经影像技术,基础设施/护理和教育/研究项目。29日对CSC的评论标准包含在一个单独的文章在这补充(S239页)。
二者之间的交互和与运输系统已经进化成星型模型和EMS扮演至关重要的角色。CSC已经被作为一个资源,提供先进的血管神经,neurocritical,介入和外科治疗患者最初在PSC和提供教育和专业知识管理困难首页中风病例。CSC-PSC连锁协议和传输协议可能促进区域中风网络的发展。
目前,没有数据的影响CSC实现AIS三级保健访问美国。然而,CSC的实现指定在美国,这可能对AIS访问提供未来数据的影响,结果,和卫生保健的利用率。在欧洲,有一个完善的三级系统卫生保健模式,已经和二者的影响临床结果已经被评估。一项观察性研究比较二者,AIS治疗已经被,和一般医院(gh)从1999年到2006年在芬兰表明,死亡的风险二者的1年是20.8%,21.7%,已经对gh和23.2%,溶栓的利用率是2.2%,二者对gh vs已经为0.7%,和0.1%。30.
总结。
综合中风中心有专门的多学科小组和复杂的神经成像能力可能提供高级叔对中风病人护理服务。
建立一个区域网络。
因为二者数量有限的/三级中风care-ready医院提供基础设施、资源,和专用的血管神经学家,neurointensivists, neurointerventionalists,中风和神经外科医生,一个区域网络提供及时治疗AIS患者的关键。几个二者在美国建立了地区中风网络系统,改善了AIS治疗和护理。
一个模型,中风系统主动开发大学医院案例医疗中心,在克利夫兰,俄亥俄州,实现特定的急性中风临床实践指南在整个医院系统。31日,- - - - - -,33这种方法允许紧急重新评估在CSC AST-comprising住院的中风神经病学服务居民、血管神经学和neurointerventional家伙参加,中风协调员,急救医生,急诊护士确定可能的血管内管理的必要性。首页为了规范的临床协议,中风倡议领导团队,包括神经学家、神经外科医生,急诊医师和护士,神经科学护士,住院医师,质量改进专业人士,和管理员系统的从每个医院,争取创建一致的交付循证护理,季度回顾质量评估和措施。
该模型应用在克利夫兰大学医院医疗中心和1年从一开始,体制内的静脉溶栓(2008年)从2.4%上升到11.5%(2009年)。交付IA溶栓疗法从25%上升2008年1季度到2010年第一季度的43%。31日总的来说,这个系统强调多学科方法的角色在所有医院系统,共享领导下,保健途径,和协议在急诊和住院治疗。
第二个区域中风网络例子是实现在堪萨斯城,密苏里州。在区域社区医院急诊科护士和医生进行了联系和提供教育机会,正式和非正式的,由圣卢克的大脑和中风研究所(SLBSI)医生和护士。包包含一个程序框图和所有可用的中风治疗方法和分布式发展社区应急部门。这个计划的主要目标是促进有效转移的病人。简单性和效率,“医生的一个调用”系统,在提到急诊科医生只让一个叫中风护士。关键问题是回答后,计划是由中风神经学家之一,指医生,中风护士进行最合适的急性中风的干预。如果血管内治疗计划,neurointerventional团队是在45分钟内准备好。32,34,35248的351例(71%)接受AIS干预在SLBSI转移情况下通过电话咨询。35这个系统突出的价值提供教育模块区域网络医院、以及易于访问和有效的价值转移的病人。
总结。
建立联合中风领导和冠军从不同医学专业,中风保健利益相关者,和医院在卫生系统管理员,中风教育提供资源,促进转移到地区二者护理中风区域网络的重要因素。区域网络协作文档可能评估的缺血性或出血性卒中发生或TIA患者的比例从另一家医院转移到CSC。21
TELESTROKE
中风的重要一步创建一个区域网络建立方法不同中风之间的远程通信系统保健提供者和复苏的链。Telestroke,远程医疗的一个分支,使用技术为远程中风保健提供必要的沟通。它有三大优点:提供安全的急性中风保健短缺地区,36,- - - - - -,38选择的患者可能受益于更高层次的护理,39,- - - - - -,41和增加病人登记在临床试验中。38
能够查看图像远程使用完整的医学数字成像和通信工具的成功telestroke网络是至关重要的。高质量的视频会议包括通信通过电脑摄像头,智能手机和“机器人”。42telestroke和机器人系统允许神经学家在中风中心评估患者和审查成像结果通过一个机器人实时音频和视频功能,允许远程病人和医生之间的相互作用。比较研究中风通过调用远程医疗视频和音频功能和标准打电话咨询发现,纠正急性中风治疗决策是在远程医疗集团的98% vs 82%的打电话。43Telestroke磋商,磋商与打电话相比,更敏感(100% vs 58%),更具体的(98% vs 92%),有一个更有利的积极的似然比(LR;41 vs 7)和阴性似然比(LR(0)和0.5),和预测值较高(94% vs 76%的阳性预测值;阴性预测值的100% vs 84%)溶栓资格的决心。43
回顾性分析353例AIS IV-rtPA管理的是谁在外面说话医院(OSH)和枢纽中心表示的安全管理通过telestroke溶栓。44结果无显著差异的症状性颅内出血(西奇)(3.87% vs 5.22%;p= 0.58)和住院死亡率(14.92% vs 17.39%;p= 0.57)。44
类似的安全性,没有区别的西奇(6% vs 4.5%)或住院死亡率(10.6% vs 10.7%),被发现在116年一系列的AIS患者溶栓治疗在奥什和中心医院。45
总之,立即visual-audio交互会增加中风患者获得治疗和潜在的血管内治疗转移。
医院和医生中风治疗费用
对中风病人的卫生保健可以昂贵的设施,需要广泛的人力资源,非工作时间资源和基础设施可用紧急地。设施和从业人员的缺乏适当的补偿可能禁止他们提供昂贵的AIS治疗。创建diagnosis-related集团559(中风病人接受IV-rtPA)医院报销增至大约6000美元每例AIS患者溶栓管理。46跟上不断增加医院的成本提供最佳的中风保健,以及激励待命中风神经学家和telestrokologists通过建立补偿模型非工作时间的覆盖率和远程咨询、为纳税人和立法者是重要的一步。根据最近的医生随叫随到薪酬调查沙利文出版的销和同事,Inc .,平均每小时待命利率支付给中风神经学家是20.83美元的无限制的调用覆盖(∼$ 500/24小时)(http://www.sullivancotter.com/sullivancotter-releases-sixth-annual-physician-call-pay-survey)。美国神经病学学会待命报销神经病学家政策“相信病人首页和社区将有更好的访问为中风和其他疾病紧急神经学家服务当神经病学家报销在称之为“,这服务”应该识别和分开报销支付病人护理”(http://www.aan.com/globals/axon/assets/2502.pdf)。
纳税人的支持设施和从业人员提供高级别AIS保健,非工作时间可能转化为一个初始中风保健支出上升。然而,改善中风保健系统可能导致短期和长期节约成本。47在一个成本效益分析,估计增长5% IV-rtPA使用全国翻译成30000多病人接受IV-rtPA每年4000名患者避免长期残疾,超过每年1亿美元的成本节约。48专用的血管内治疗的成本效益的手稿包含在这个补充。
总之,金融支持医院和提供者增加中风保健是必要的。医院和纳税人需要考虑支付随叫随到的神经学家评估和参与提供,监督或指导急诊中风的治疗通过telestroke在本地或远程管理。
立法的作用改善中风中心
建立一个中风保健系统允许及时获得高质量的中风中心需要领导在当地,区域,州级和国家级和支持政府的立法和行政部门。努力中风专业组织和其他利益攸关方也需要保证和支持法律制定改善中风保健访问和质量。这些包括中风治疗和正在进行的预防中风法案,49法案“修改公共卫生服务行为,加强教育、预防和治疗项目有关中风,”和中风系统的护理行为,国家法案,要求卫生和人类服务部采纳规则协调中风保健服务EMS提供商和医院之间的1月1日,2014年。
在美国,在国家和地方立法水平改善中风保健好,就是明证的例子如Illinois-signed公共法96 - 514 (http://www.ilga.gov/legislation/publicacts/fulltext.asp?name=096 - 0514)和洛杉矶县卫生服务部门的中风病人目的地政策(http://ems.dhs.lacounty.gov/policies/Ref500/521.pdf)。伊利诺斯州法律是为了确定医院能够提供紧急中风保健和指导EMS运输潜在AIS患者这些医院,绕过其他非指定设施。同样,洛杉矶卫生部政策指导中风病人中风认证中心和绕过认证的设施。
一个成功的模型来改善中风治疗已经在其他国家发达。省政府在多伦多,加拿大,实现了一个协议来传输AIS患者1 3地区中风中心,直接绕过其他医院。50协议由一个护理人员筛选工具,救护车目的地决策规则,由系统涉众和正式的谅解备忘录。政府实施了传输协议导致更快的到达时间中风中心从出现症状和患者的4倍增加资格与溶栓治疗,从9.5%到23.4% (p= 0.01)。50
总之,立法支持必要的基础设施来增加获得中风保健和强制EMS提供商直接中风患者注册中心有可能提高治疗急性中风的利用率。
总结。
尽管AIS治疗所取得的进展,但整体治疗AIS率仍然很低。有限访问三级中风中心提供全方位的中风治疗方法可能有助于治疗AIS率低。处理链中的关键因素复苏的中风患者必须改善和建立一个有效的中风系统在全国范围内的护理。
中风增加公共意识,教育和建立调度员工具包和EMS提供商,实现模板和协议对中风中心,开发中风研究中心认证流程,提供telestroke功能,并确保经济和立法支持步骤需要改善中风保健。
作者的贡献
所有作者写作和编辑最后的手稿。
信息披露
埃尔科博士,荣格博士和南达博士的报告没有披露。尸罗博士在科学顾问委员会任职Intersocietal认证委员会董事会Intersocietal颈动脉支架植入设备认证委员会(ICACSF)和詹森;担任书评编辑中风和脑血管疾病杂志》上;担任中风部分编辑当前心脏病学报告;Hoffman-LaRoche担任顾问,Axio研究;和配偶(基因Barnett)作为顾问为神经外科设备Elekta(伽玛刀)和Monteris医疗(Autolitt)。亚伯拉罕博士和卡斯顿圭报告没有披露。Zaidat博士是Talecris科学顾问委员会;Stryker送达裁定委员会;收到Stryker议长谢礼;的编辑委员会神经学前沿首页(血管内介入神经学部分);首页作为编辑《Neurointerventional手术作为副主编和编辑委员会的成员中风和脑血管疾病杂志》上;为Stryker Neurovascular-Commercial担任顾问,科德曼Neurovascular-Commercial, Microvention公司,商业;,收到社会的研究支持血管和神经学介入(SVIN)授予教育活动。首页去首页Neurology.org为充分披露。
- 收到了2012年1月17日。
- 接受2012年7月2日。
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