文摘
由于缺血半影的动态和多功能的特点,选择正确的急性缺血性中风(AIS)患者血管再生疗法(RT)基于初始成像可以是一个挑战。病人的主要选择标准RT的大小之间的不匹配可能能利用的组织(半影)和不可逆受损组织(核心)。血管再生RT的目标是“冻结”的核心和防止它扩展界限不明的组织。RT半影成像AIS患者的选择,使用核磁共振或CT-based研究,可以提供更多的临床效益到适当的病人,虽然直接证据是悬而未决。超出3小时penumbra-core不匹配的情况各不相同,需要治疗,和定义不匹配目标RT是当前正在进行的临床试验的目标。除了“界限不明的“基于成像、大血管闭塞和血栓长度估计基于CT血管造影术和41超薄CT扫描已被用于识别患者系统性血栓溶解和耐火材料可能有资格获得血管内治疗。各种成像模式选择和筛选的应用AIS患者RT是本文中讨论。前瞻性随机试验需要更好地理解各种成像模式的角色选择AIS患者RT和理解对临床结果的影响。
术语表
- 术语表
- AIS=
- 急性缺血性中风;
- BBB=
- 血脑屏障;
- CBF=
- 脑血流量;
- CBV=
- 脑血容量;
- CTA=
- CT血管造影术;
- CTP=
- CT灌注;
- 醉酒驾车=
- diffusion-weighted成像;
- 等=
- 血管内治疗;
- ICM=
- imaging-clinical不匹配;
- MCA=
- 大脑中动脉;
- 谢谢=
- 在脑缺血机械血栓清除;
- MRA=
- 磁共振血管造影;
- MRP=
- 磁共振灌注;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- 麻省理工=
- 平均运输时间;
- NCCT=
- 41 CT;
- 预警指示器=
- perfusion-weighted成像;
- rtPA=
- 重组组织纤溶酶原激活物;
- 西奇=
- 症状性颅内出血;
- SVIN=
- 社会的血管和神经学介入首页;
- 治疗试验=
- 评估急性中风的半影系统治疗试验;
- t值=
- 时间最长
虽然急性缺血性中风(AIS)是全球残疾的主要原因,AIS治疗方案仍然限于全身和局部血管再生疗法。目前,只有美国食品和药物管理局批准了治疗AIS IV重组组织纤溶酶原激活物(rtPA),必须管理的3个小时内出现症状。1第三eca试验的结果已经扩大了治疗4.5个小时;不过多数AIS患者仍然不接收第四rtPA因为这个狭窄的时间窗口。2血管内治疗(ET)可能被认为是对于AIS患者来说,第四rtPA失败,那些不符合第四rtPA治疗,或IV rtPA以外的时间窗口。尽管相对较高的报道再通ET(48%对87%),良好的临床结果限制在25%到41%之间。3,- - - - - -,9一个可能的解释再通和临床结果之间的差异是存在的变量大小的可挽回的脑组织缺血性领土(模糊)。Penumbra-based成像、粗血管阻塞和血栓长度估计基于CT血管造影(CTA)和超薄41 CT (NCCT)头部扫描被用来识别病人难治性系统性血栓溶解和可能适合等,所以可能会改善临床结果。选择病人血管闭塞和血栓长度的基础上的主要目标是一个正在进行的临床试验,评估急性中风的半影系统治疗(治疗试验)。10治疗试验是基于AIS研究发现有限的应对系统性血栓患者溶栓长度≥8毫米超薄NCCT头部扫描识别。11
建立最好的AIS成像协议,CT或mri,是否确定能利用的组织,血管闭塞,介入治疗前和血栓长度可能是有用的在避免无效的治疗和改善临床结果。然而,AIS预处理成像需要满足特定的先决条件,包括提供可靠的和一致的结果,超快的收购和后处理,之前,24/7的可用性,其广泛应用于未来的试验和常规适应在日常临床实践。
在本文中,基于演讲在社会的血管和神经学介入(SVIN)圆桌会议,提出了作为补充的部分成像部分的补充,我们提出的概述不同成像模式选择和筛选的应用AIS患者ET。额外的讨论中发现本成像附带的社论和文章部分首页。
模糊的概念
半影的概念第一次被描述在1970年代末1980年代初。12,13脆弱的半影区域周围脑组织梗死中心区的核心。核心的梗塞,不可逆转的组织损伤发生在脑血容量cb v()都未大幅减少,细胞迅速死亡。然而,在半影,受伤被认为是可逆的脑血流量(CBF)减少到一个临界点,细胞功能失调甚至“震惊。“这个领域有一些能量来维持膜电位但不足以完成生理功能。没有有效的治疗方法,细胞死亡发生和半影将招募到梗塞核心。半影估计在80%的AIS患者。12,13半影的持续时间是可变的,研究报告的时间范围6 - 24小时后症状出现。12,13“核心冻结”和“半影再灌注”的主要目标是AIS治疗干预。识别的程度半影和裁剪相应治疗方案可能有助于避免不必要的治疗和并发症,可能改善临床结果。
半影成像识别。
没有对比CT用于AIS患者排除出血,大型缺血性梗塞,和其他潜在的病理,禁忌IV rtPA治疗;但是,它只能提供有限的信息关于半影。先进的神经影像可以提供更全面的实时AIS的病理生理学的调查,准确识别网站的动脉闭塞,血流动力学评估和病理生理的影响大脑实质,半影和识别。这些成像技术包括磁共振血管造影(MRA)、磁共振灌注(MRP), CTA和CT灌注(CTP)。14,- - - - - -,20.临床和实用目的的半影定义梗塞核心和hypoperfused地区之间的不匹配,可以欣赏在diffusion-weighted成像(驾车)和perfusion-weighted(预警指示器)核磁共振成像,分别。14,- - - - - -,18CTP,梗塞核心cb v与CBF,都未和hypoperfused区域(半影)与脑血管流量最大(t值),到达时间和平均渡越时间(MTT)值。18,- - - - - -,20.半影区域区别这些假定的区域核心梗塞和海波/缓慢灌注。MRP和CTP在识别半影的相关性相对较好。20.使用造影(CTP或MRP)治疗AIS患者等传统时间窗口之外的似乎是一种安全、可行的方法。21多中心注册表,应用CT或磁共振半影成像诊断237年AIS患者ET提出超出8小时的发病症状,73.84%有成功的血管再生,症状性颅内出血(西奇)率8.86%。三个月死亡率为21.5%,和良好的临床结果(改良Rankin规模(夫人)得分为2或更少)被认为在45%的病人。21
在随后的章节中,我们总结了CT和mri血管再生治疗AIS成像诊断协议。
CT灌注协议
1980年CTP最初描述的AIS。22技术、软件和图像分辨率的CTP进化在过去2年中允许其广泛应用于临床实践。CTP估计的对比与衰亡组织衰减(增加与减少)随着时间的推移它最初通过大脑组织。对比浓度之间的线性关系和解决组织允许CT软件创建time-vs-contrast浓度曲线。这是由动脉和静脉输入手动或自动标准感兴趣的区域,如大脑前动脉和窦汇。23
MTT被定义为时间的对比流经动脉静脉区域在几秒钟内,cb v而的总量都未血液在大脑区域脑组织(每100克毫升的血)。CBF的定义是血液的体积通过脑组织的体积随着时间的推移,cb v的数量随着时间的推移(MTT)都未计算。23cb v之间的不匹配,都未CBF和MTT可以用来估计核心和半影。半影可能确定为肝癌和cb v−或都未cb v (1−/ MTT)都未。18,- - - - - -,20.,22,23
CTP有价值识别重大penumbra-core失配和预测临床结果的基础上,核心梗塞体积。在1的研究中,没有病人与AIS CTP梗塞核心量> 100毫升有很好的临床结果(所定义的一个分数≤2)夫人尽管ET闭塞大脑中动脉(MCA)。24除了大容量梗塞在CTP预测缺乏临床反应等,CTP似乎预测缺血的预后上承认CTP扫描相比,醉酒驾车的梗塞体积。22 AIS患者等,对病人的血管再通失败,最后在醉酒驾车与梗死体积总量在初始CTP cb v扫描地图,都未而那些血管再通成功最后较小梗死体积比cb v初始地图都未对醉酒驾车。25
在99年的一项研究连续前循环AIS患者经历了ET preintervention CTP,血管再通和临床结果比较与机械血栓清除脑缺血(谢谢),脑缺血半影试验。26成功recanalized患者有更高的好的结果:谢谢67% vs 46%, 49%在脑缺血,半影的29%。徒劳的血管再通率为33%,这一比例为54%,谢谢半影脑缺血为51%,71%。cb v小异常(都未p< 0.0001)和大MTT-CBV不匹配(p< 0.0001)是一个好的临床结果的强烈预报(夫人评分≤2)。26
尽管回顾性研究和案例系列可能支持使用CTP,有有限的潜在数据的使用CTP识别重大错配分流AIS患者在随机临床试验前等。CTP的其他限制包括CTP的覆盖范围和组织抽样,通常不足以涵盖所有缺血性地区;缺乏标准化的最优加工;和软件的变化,可能产生cb v不同,都未CBF和MTT地图。27
尽管有这些限制,CTP-based AIS治疗类选法的优点是其广泛的可用性(24/7)、超快的采集和处理,和快速的解释。CTP协议似乎是安全的,没有住院患者发生急性肾病的风险差异或没有收到AIS CT协议,包括那些传统血管造影术紧随其后。28CT辐射剂量和安全问题是平衡的,因为潜在的利益更好的指导等。29日
获得的数据从CT-based AIS分流协议(结构、血管和生理)成像时特别有价值无疑有一个大面积的不匹配或大面积梗塞体积。
CT-based AIS分流协议算法,提出了图1,是一个可以修改的建议大纲由不同机构根据其可用资源。AIS患者CT扫描诊断保健提供者应该最优先,鉴于延迟干预和治疗缩小差距的徒劳时进行小范围的不匹配或大型梗塞体积。CT和MRI放射技术人员是一种工具性中风团队的一部分。医院应该有技术人员培训和面向high-urgency AIS成像诊断的概念进行紧急性能和CT成像的处理。在这个提议的协议(图1在24小时内),病人的中风症状发作与NCCT评估,CTA从拱到顶点,CTP。快速CT成像,后处理与最大强度投影、选择改革,CTP地图需要作为常规AIS协议的一部分。如果病人有明显不匹配CTP和粗血管阻塞CTA或大量临床改善梗死体积,然后等可能被认为是(图1)。
这是一个算法;医院可以实现该协议的全部或部分,因为它适用于他们的实践模式和可用资源。cb v缩写:=都未脑血容量;CTA = CT血管造影术;CTP = CT灌注;夫人=改良Rankin规模;rtPA =重组组织纤溶酶原激活物。
在图2,我们提出一个病人的例子是筛选CTP-based协议。患者左半身不遂、嗜睡和目光向左偏移在症状出现后5小时。CT扫描显示皮质小九毫米对大脑中动脉血栓中风。CTP显示显著区域cb v之间的不匹配和麻省理工或CBF。都未血管造影证实的M1阻塞完全再通的纸牌stent-retriever设备(Covidien, CA)后1通过。最后梗塞体积在MRI扫描与cb v初始CT扫描和。都未
行:基线41 CT(双方)显示小面积的减少衰减在右边,与右大脑中动脉九毫米梗塞冠超薄41 CT(中间)。乙:行CT灌注血液流动,脑血流量之间的不匹配(左)或平均运输时间(右)和脑血容量(中间)。行C:前后的脑血管造影前(左)和后血栓清除(右侧)通过一个纸牌stent-retriever 1通过(中)。行D:最后梗塞diffusion-weighted成像/表观扩散系数和fluid-attenuated反转恢复核磁共振。博士(本例中是由一家Zaidat)。
总之,AIS CTP-based协议似乎容易应用,安全,和可行的。限制广泛适应CTP是最佳的缺乏标准化的处理,格式,和可变阈值参数不同的CTP地图。
核磁共振灌注协议
使用核磁共振成像为基础的方法选择AIS患者再灌注治疗已经在几个临床试验评估。14,- - - - - -,22,30.,- - - - - -,32Diffusion-weighted成像评价了解中风进化(缓和)Echoplanar成像评价溶栓试验(绰号),和Desmoteplase在急性缺血性中风2 (DIAS-2)前瞻性试验实现半影成像在选择患者血管再生疗法。30.,- - - - - -,32
治疗的半影被认定为hypoperfused地区的至少20%体积比梗塞核心;这个阈值被认为有足够量的脑组织在风险和再灌注治疗的目标。化解和绰号试验,患者接受静脉rtPA后6小时内出现症状。在DIAS-2,病人被随机分配MRP和CTP不匹配标准及处理desmoteplase在症状出现后9小时。这些试验的荟萃分析显示改善血管再通/再灌注但证明没有显著改善临床结果与mismatch-based选择。33西奇率显著增加后第四rtPA荟萃分析。33有几个潜在的解释这些结果。化解和绰号试验,使用的预警指示器体积计算t值阈值> 2秒延迟,可能高估了半影大小和包括领域的血量减少。提出后,t值> 6秒延迟可能更可靠的和适当的在评估半影。34粗血管闭塞率为30% DIAS-2试验,32这就可以解释对照组良好的临床结果。半影没有血管闭塞的假说是很少演变成一个梗塞。
另一个mri选择策略是选择AIS患者有中度到重度异常对醉酒驾车等有限的赤字,和imaging-clinical失配(ICM)。在一项小型研究8小时之外的11个病人的症状出现ICM和接受等,减少在美国国立卫生研究院卒中量表评分> 4点达到72%的受试者没有西奇。35
MRI诊断的AIS的附加值是排除患者中风的潜在的模仿和不需要等。中风模仿被报道是3%到11%。36MRI也可以排除患者可能会伤害血管再生疗法。预计约10%至18%的患者不匹配将被排除在等由于大型醉酒驾车的存在病变MRI。37AIS的回顾性研究,诊断后改变了MRI在20(21%)的97名患者,治疗方案是改变97年25(26%)的患者。16本研究获得的MRI数据在不到15分钟,时间难以实现在日常实践。16
除了选择的患者可能受益于,mri诊断可以帮助排除患者西奇的危险。西奇的速度等试验是8%到11%,3,- - - - - -,9这是3.5% - 9.5% mismatch-guided静脉溶栓试验。30.,- - - - - -,32西奇与许多因素有关,包括年龄、基线中风严重性,高血糖,onset-to-treatment时间。所示的绰号和化解,驾车体积为西奇是一个非常重要的因素。大梗死体积大小,定义由醉酒驾车> 100毫升或预警指示器> 100毫升t值> 8秒,被认为是一种恶性不匹配。38这是大约超过三分之一的体积MCA领土和发现我的风险很高。最近的研究表明,醉酒驾车病灶体积> 70厘米3为贫困的结果具有很高的特异性,有或没有血管再生疗法。39此外,早期的血脑屏障(BBB)中断AIS再灌注治疗后出血倾向。检测MRP BBB通透性可能识别患者出血的风险。39,40一项研究使用CTP证明BBB破坏有一个西奇的敏感性为100%,特异性为79%。41
mri协议的缺点包括24/7的可用性的缺乏,缺乏标准化的后处理软件和阈值,以及缺乏金属植入物或幽闭恐惧症患者的可行性。此外,mri AIS进行协议可能会延迟血管再生疗法。连续87年1单中心研究AIS患者MRI协议等分类,从核磁共振MRI是大约100分钟。42这一次在每个连续6个月期间保持不变后MRI选择策略的实现,表明这个过程获取紧急MRI AIS患者不加速增加经验。42MRI尚不清楚如果添加时间抵消了显著受益于MRI的选择。
然而,中风MRI成像的敏感性和特异性高,和提供的信息潜在的血液动力学,病理生理学,血管是无价的和可以被纳入AIS分流协议在中心加快和24/7 MRI资源是可用的。
提议的mri诊断在AIS总结了协议等图3;建议协议涉及紧急MRI与醉酒驾车,预警指示器,fluid-attenuated反转恢复,梯度回波,MRA动脉环的AIS病人在24小时内出现症状。半影的存在是由PWI-DWI不匹配或ICM。患者接受静脉rtPA之前等是否合格。患者选择等如果不匹配是≥20%目测,梗塞体积是< 70厘米3醉酒驾车或临床症状是不成比例的,体积。案件处理的一个例子使用的核磁共振成像协议提出了图4。
“统计MRI血管内治疗急性缺血性中风的协议,包括diffusion-weighted成像,perfusion-weighted成像,fluid-attenuated反转恢复,梯度召回呼应,磁共振血管造影术和动脉环。灌注数据的实时处理从菲利普斯在专有软件生成时间(TTP)灰度峰值地图。灌注赤字估计视觉区域的推迟TTP相比nonaffected一边。perfusion-diffusion存在不匹配或imaging-clinical不匹配与大动脉闭塞(颈内动脉,M1和M2段大脑中动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的P1段)被用作筛选准则提供血管内治疗。缩写:醉酒驾车= diffusion-weighted成像;先生=磁共振;MRA =磁共振血管造影术;夫人=改良Rankin规模;rtPA =重组组织纤溶酶原激活物。
美国国立卫生研究院卒中量表评分在2小时20从症状出现。静脉注射重组组织纤溶酶原激活物(rtPA) 0.6毫克/公斤在2.5小时。MRI脑部攻击协议显示perfusion-diffusion不匹配(A和B)和imaging-clinical不匹配在3.5小时,与M1左大脑中动脉近端闭塞(C,箭头)。血管内治疗开始在4.0小时。近端M1开放与使用导管造影半影愿望设备(D,箭头),但发现远端M1持久闭塞。动脉内的rtPA 12毫克就直接注入的血栓远离开M1段。病人开始说话,弱搬到右边。重复的最后再通和梗塞体积扩散磁共振成像显示在E, F, g .病人出院7天的NIH卒中量表评分5。
讨论
AIS患者选择血管再生疗法使用CT-based或mri半影和血管成像协议可能是有用的在避免无效的治疗和改善临床结果。成像等临床试验和AIS急性在血管内成像/筛选协议标准化中心将进一步我们目前的理解成像进行病人选择等。
作者的贡献
两位作者参与设计、写作和编辑的最后的手稿。
信息披露
商博士报告没有披露。博士Yavagal收到半影公司咨询酬金和口语;作为副主编血管内神经学前沿首页;并作为顾问半影Inc .,科德曼神经与血管的,Micrus Inc .)基因泰克,波士顿科技公司。去首页Neurology.org为充分披露。
承认
作者感谢艾丽西娅·c·卡斯顿圭博士对她帮助英语和语法编辑,和奥萨马o . Zaidat,医学博士,女士,编辑输入和提供图2。
- 收到了2011年6月28日。
- 接受2012年7月2日。
- 版权©2012年长企业公司,。
