摘要
脑脊液分析是急性神经系统疾病如中枢神经系统感染患者的日常检查。在这些患者中，脑脊液葡萄糖低的发现可能会影响进一步的诊断检查和治疗选择。然而，慢性神经系统疾病患者脑脊液葡萄糖低的解释是不常见的做法。我们提出了低脑脊液葡萄糖鉴别诊断的实际概述，并强调了认识到低脑脊液葡萄糖作为GLUT1缺乏综合征的诊断标志的重要性，这是一种可治疗的神经代谢障碍。
术语表
- GLUT1DS＝
- 谷氨酸缺乏综合征
脑脊液分析是急性神经系统疾病如中枢神经系统感染患者的常规检查。在这些患者中，发现低脑脊液葡萄糖(即低糖血症)可对进一步诊断和治疗管理起决定性作用。然而，在患有智力残疾或癫痫等慢性神经系统疾病的患者中，脑脊液葡萄糖低很容易被忽视，尤其是在脑脊液其他参数正常的情况下。1然而，脑脊液葡萄糖含量低是GLUT1缺乏综合征(GLUT1DS)的诊断线索，GLUT1DS是一种可治疗的神经代谢障碍。2
为了建立儿童和青年神经系统疾病中脑脊液低葡萄糖的鉴别诊断流程，我们在Pubmed上进行了文献检索，使用MeSH术语(脑脊液，葡萄糖，中枢神经系统感染，中枢神经系统疾病)，副标题(脑脊液，诊断)，以及自由搜索术语，如GLUT1缺乏综合征，出血后脑积水和脑室-腹腔分流。然而，在没有细胞计数升高或脑脊液乳酸水平升高(进一步称为“孤立性脑脊液低葡萄糖”)的情况下，对低脑脊液葡萄糖的鉴别诊断知之甚少。因此，我们在CSF数据库中进行了回顾性检索3.对于年龄小于21岁且分离出低脑脊液葡萄糖的患者的脑脊液样本(数字1)。
回顾性研究孤立性脑脊液葡萄糖过低的患者
1993年至2008年间，系统收集了我们三级转诊医院(荷兰奈梅亨内梅亨大学医学中心)实验室分析的所有脑脊液样本的结果。3.在10193个21岁以下患者的脑脊液样本中，我们确定了64例分离的低脑脊液葡萄糖患者中的68例(0.7%)(纳入和排除标准见图e-1)首页®网址:www.首页neurology.org)．对于方法，我们参考Leen等人。3.对这些患者的医疗记录进行了评估(根据阿纳姆-奈梅亨当地医学伦理委员会的规定)(表e-1)。两名患者已被诊断为GLUT1DS。12例患者因智力障碍、癫痫或运动障碍而被回顾性临床怀疑为GLUT1DS，且没有其他最终诊断。我们联系了11名患者和/或护理人员，5名患者进行了腰椎穿刺，4名患者脑脊液葡萄糖正常。在反复低脑脊液葡萄糖的患者中，以及在其余6例未经允许重复腰椎穿刺的患者中，SLC2A1进行突变分析。一个SLC2A1在没有重复腰椎穿刺的6例患者中，有1例发现了突变(在下面的病例报告中描述)。
病例报告
一名27岁男性在我神经内科有智力障碍、癫痫和运动障碍史。首页患者自8个月起有复杂的部分性癫痫发作，并有零星强直阵挛发作，曾使用多种抗癫痫药物治疗，效果中等。自10岁以来，他经历了小脑性共济失调和运动性肌阵挛。脑脊液、血液和尿液的大量重复代谢检查以及神经影像学均未发现异常。病因未作诊断。
然而，我们对分离的低葡萄糖脑脊液样本进行回顾性研究，发现该患者20岁时脑脊液葡萄糖为1.9 mmol/L(参考:2.7-4.4 mmol/L)，脑脊液/血糖比值为0.51(参考:0.46-0.90)，正常细胞计数为3/μL(参考:<5 μL)，正常总蛋白浓度为492 mg/L(参考:<500 mg/L)，低乳酸脑脊液为0.99 mmol/L(参考:1.2-2.2 mmol/L)。由于对glut1的高度怀疑，SLC2A1进行突变分析，发现1个致病杂合突变(c.136C > T;p.Gln46X)。根据护理人员的说法，在29岁时开始采用改良的阿特金斯饮食，癫痫发作、构音障碍、共济失调和运动性肌阵挛显著减少，警觉性和认知功能也得到改善。
讨论
脑脊液葡萄糖低的鉴别诊断很大程度上取决于临床症状，以及其他脑脊液参数、脑脊液培养和神经影像学的结果。然而，脑脊液葡萄糖可以有额外的价值，甚至可以导致正确的诊断。对于脑脊液葡萄糖的参考值，实验室之间几乎没有共识。脑脊液葡萄糖通常被称为异常低于2.2或2.5 mmol/L，对此没有科学证据。然而，正确解释脑脊液葡萄糖的要求包括使用特定年龄的参考值3.(表e-2)和平行分析血糖计算脑脊液/血糖比，应在腰椎穿刺前进行，以避免应激性高血糖，从而出现假阳性的低脑脊液/血糖比。
如果发现脑脊液葡萄糖偏低，并伴有脑脊液/血糖比>0.60，则低血糖是脑脊液葡萄糖偏低的原因。在我们的数据库中，我们发现10193名儿童(0.1%)中有11名(均小于5岁)在腰椎穿刺时出现低血糖(定义为血糖<3.0 mmol/L)。在年幼的儿童中，腰椎穿刺通常是在麻醉下进行的，在手术过程中，医生应该警惕低血糖。
细菌性、结核性、真菌性和原生动物性脑膜炎患者脑脊液葡萄糖水平低，几乎总是伴有其他脑脊液参数异常。在细菌性脑膜炎患者中，脑脊液葡萄糖通常伴随强多核多胞症而降低，脑脊液总蛋白和乳酸水平升高。与此相反，病毒性脑膜炎仅中度升高，主要是单个核细胞计数，总蛋白水平正常或仅略有升高。4脑脊液低葡萄糖在病毒性中枢神经系统感染中是罕见的，但在由腮腺炎病毒、肠道病毒和单纯疱疹病毒1引起的病毒性中枢神经系统感染中可能发生中度低血糖。在绝大多数结核性、真菌性和原生动物性脑膜炎患儿中，脑脊液葡萄糖降低，伴中度单核细胞增多症(以淋巴细胞为主)，蛋白和乳酸浓度显著升高。5在孤立的脑脊液葡萄糖低的患者中，中枢神经系统感染的可能性很小，但也不能完全排除:在我们的数据库中，我们发现了一名儿童支原体感染，脑脊液葡萄糖低，脑脊液其他参数正常(表e-1)。
脑脊液葡萄糖低也与中枢神经系统炎症有关，包括神经结节病和轻脑膜转移。这些疾病中最一致的脑脊液异常是总蛋白浓度和乳酸值升高。6此外，低脑脊液葡萄糖结合正常的细胞计数和蛋白质浓度，但脑脊液乳酸盐升高，可发现线粒体疾病7或脑缺血或缺氧后。
当白细胞计数、总蛋白浓度和葡萄糖被常规检查时，脑脊液乳酸通常不被考虑在中枢神经系统感染的诊断工作中。4，5然而，脑脊液乳酸盐在区分细菌性、病毒性和结核性脑膜炎方面具有额外的价值，8这一点很重要，因为在大多数临床疑似病例中，如果在抗生素治疗开始后进行腰椎穿刺，CSF细菌培养仍为阴性。细菌性、结核性和原生动物性脑膜炎的脑脊液乳酸值通常显著升高，而病毒性脑膜炎的脑脊液乳酸值正常或仅略有升高。
脑脊液葡萄糖低也可在出血后脑积水中发现，主要与红细胞计数和胆红素浓度升高相结合。9这似乎反映了一种常见现象，并不一定表明中枢神经系统感染。在我们的数据库中，有少数孤立的低脑脊液葡萄糖的患者出现了出血后脑积水，这表明即使红细胞和胆红素浓度已经降低，低脑脊液葡萄糖也可能持续存在。
低的脑脊液葡萄糖结合正常的细胞计数，正常的蛋白质水平，低到正常的脑脊液乳酸是GLUT1DS的诊断标志，GLUT1DS是一种遗传神经代谢障碍，其中葡萄糖进入大脑的运输受到干扰。2GLUT1DS的临床表型较大，包括合并癫痫和运动障碍的智力残疾、早发性失能癫痫和阵发性劳动性肌张力障碍。据估计，GLUT1DS的发病率为每100万人中2.6人，10但这可能是一个低估，因为诊断很容易被遗漏。1诊断基于临床症状结合典型的GLUT1DS CSF特征，即CSF葡萄糖含量低(范围0.9-2.7 mmol/L)， CSF/血糖比低于0.60,CSF乳酸低于或在正常范围内，与中枢神经系统感染或炎症时CSF乳酸升高相反。脑成像一般不会显示结构异常。GLUT1DS可以用生酮饮食来治疗，这为大脑提供了一种替代能源。GLUT1DS的诊断可通过基因突变分析来证实SLC2A1基因。大多数GLUT1DS患者存在从头突变，但在表型较轻的家族中也发现常染色体显性遗传。已注意到基因型-表型相关性，错义突变与较温和的表型相关。然而，具有完全相同突变的患者之间的表型变异性很大，在进行遗传咨询时应考虑到这一点。重要的是要意识到不SLC2A1在所有具有GLUT1DS临床表现和脑脊液特征的患者中，约10%发现突变。这可能暗示了导致中枢神经系统葡萄糖缺乏的其他未知遗传原因。然后根据临床症状和脑脊液结果诊断可能的GLUT1DS。认识到这些患者是很重要的，因为他们可以用生酮饮食治疗。
除了GLUT1DS之外，孤立的脑脊液低葡萄糖的鉴别诊断相对较少。在我们的脑脊液数据库中，64例脑脊液葡萄糖低的患者中，14例(22%)被诊断为(可能的)葡萄糖转运障碍，而在其余50例(78%)患者中，脑脊液葡萄糖低是在其他神经系统疾病中偶然发现的(表e-1)。可逆性孤立性脑脊液低葡萄糖已被描述在婴儿癫痫发作在生命的头几个月，被认为是一种良性的条件与短暂干扰glut1介导的葡萄糖运输。此外，脑室-腹腔分流系统内明显的人工低脑脊液葡萄糖有时会引起混淆，怀疑是GLUT1DS。这种现象尚未在文献中评估，似乎与脑脊液感染或颅内压升高无关。对这些患者进行GLUT1DS检查，只有在临床怀疑该疾病且经腰椎穿刺检测脑脊液葡萄糖含量低时才有必要。此外，在我们的数据库中，在一些线粒体疾病患者中发现了孤立的低CSF葡萄糖。然而，在大多数线粒体疾病患者中，脑脊液乳酸盐升高，其他诊断测试(如肌肉活检)的结果将导致正确的诊断。
综上所述，脑脊液葡萄糖低是急性和慢性神经系统疾病的重要诊断线索。孤立的低脑脊液葡萄糖结合低至正常脑脊液乳酸是GLUT1DS的诊断标志，不应错过。
作者的贡献
所有共同作者都参与了文章的智力内容的起草和/或修改。W.G. Leen:研究概念和设计，文献研究，分析和解释，起草和修改知识内容的手稿。C.J.德威特:数据的获取和对知识内容的手稿的批判性修订。R.A.维弗斯:对重要知识内容的手稿进行批判性修订。范恩格尔:研究概念和重要知识内容的手稿批判性修订。e·j·卡姆斯蒂格:对重要知识内容的手稿进行批判性修订。克莱伯:对重要知识内容的手稿进行批判性修订。M. Verbeek:获取数据，分析和解释，修改手稿的知识内容。威廉森硕士:研究概念和设计，分析和解释，修改手稿的重要知识内容。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
W. Leen因研究大脑中葡萄糖运输的课题而获得研究资助(荷兰科学研究组织;项目编号92003529)C.J.德威特报告没有披露。R. Wevers报道没有披露。B. van Engelen报告没有披露。E. Kamsteeg报道没有披露。J. Klepper没有披露任何信息。M. Verbeek是先灵Plough Research Institute的顾问，并获得了荷兰Stichting基金会、Stichting international Parkinson Fonds、Van Alkemade Keuls Fonds、AADC研究信托基金和转化分子医学中心的研究资助。M. Willemsen报道没有披露任何信息。去首页Neurology.org全面披露。
脚注
去首页Neurology.org全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
↵＊这些作者对这篇文章的贡献相同。
补充资料载于www.首页neurology.org
- ©2013美国神经病学学会首页
信件:快速在线通信
需求
如果你要上传关于文章的信件:
您必须在六个月内更新您的披露:http://submit.首页neurology.org
您的合著者必须发送一份完整的出版协议表格来首页(对于主要/通讯作者不需要填写以下表格即可)，然后再上传您的评论。
如果你在回复一篇关于你最初撰写的文章的评论:
您(和共同作者)不需要填写表格或检查披露，因为作者表格仍然有效
并适用于信件。
提交规格:
- 文章必须少于200字，参考文献少于5篇。参考文献1必须是你所评论的文章。
- 投稿者不得超过5人。(例外:原作者回复可以包括文章的所有原作者)
- 只可提交发稿日起6个月内发表的文章。
- 不要冗余。在提交之前阅读文章上已经发布的任何评论。
- 提交的意见在发表前须经过编辑和编辑审查。
