第一节
一个64岁的老人transfusion-dependent骨髓增生异常综合征(MDS)、高血压、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能减退,盲目的治疗梅毒的脉络膜视网膜炎,也没有之前发作的历史提出了广义癫痫持续状态。他每天在家用药包括强的松20毫克(慢性治疗MDS)、地尔硫卓120毫克,地高辛250μg tiotropium 80μg,左旋甲状腺素112μg。入院时他发烧到39.9°C和心房纤颤与快速心室率。最初的血液剖面显示11910白细胞/毫米3(12%的不成熟的形式,46%的中性粒细胞、淋巴细胞32%),红细胞容积30.8%,血小板计数的215000 /毫米3,否则正常血清化学。
一旦发作控制四氯羟去甲安定,fosphenytoin levetiracetam,他拔管。当时考试证明双边失明,正常强度/感觉,正常协调/步态测试作为他的失明所能允许的范围,轻快的对称与屈肌足底反射反应,没有颈背的刚性。
考虑到病人的最近诊断为癫痫的危险因素之前,最初的实验室异常,和生命体征不稳定全身炎症反应综合征的暗示,追求广泛的诊断评价。涉及压部和头部CT表现出hypodensity parieto-occipital室周的白质双边(图,一个)。
最初的41头CT (A)揭示hypodensity领域,不符合血管分布。比较与随后的PET显示代谢减退hypodensity地区(黑色箭头),(B)规定的比较。MRI大脑大约在同一水平上重复显示了T2的持久性/ fluid-attenuated反转恢复hyperintensity (C)用一把锋利的边界界定的灰白色U-fiber参与(白色箭头)和一个毫无特色的边界在白质(白色箭头)和扩展更多在前面左侧侧脑室枕角。仍然没有增强T1 postcontrast系列(D)。似乎有高信号diffusion-weighted成像(E),但没有明显的扩散限制,当看着表观扩散系数(F)。
第二节
评估splenial hypodensity CT,脑部MRI表现,展示了一个不明确的,nonenhancing, T2 / fluid-attenuated反转恢复(天赋)-hyperintense压部和枕叶的病变局限于白质和皮质下U-fibers,抽出的灰质没有证据质量效应或萎缩。初始腰椎穿刺(LP)显示lymphocyte-predominant脑脊液细胞增多(23白细胞/毫米3)在脑脊液蛋白升高(103 mg / dL)和正常的葡萄糖(61 mg / dL;血清葡萄糖116 mg / dL)。细菌和真菌的文化,性病研究实验室,隐球菌抗原,单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒、巴尔病毒、巨细胞病毒、肠道病毒pcr、流式细胞术和细胞病理学nondiagnostic。他后来指出pancytopenic。连续脑电图显示左颞痫性活动在弥漫性脑障碍。
第三节
拔管和转移到神经学楼之后,病人很快恢复正常心理状态没有证据的新焦点异常。首页后续MRI 1周在最初的扫描之后,执行演示T2 /天赋病变的进展(图中,C)。醉酒驾车信号变化持续不表观扩散系数关联(图中,E和F)和损伤仍然nonenhancing (图D)。
JC病毒(JCV) PCR测试添加到初始CSF分析和2额外的大容量有限合伙人进行评估流仪和细胞病理学的中枢神经系统淋巴瘤。重复CSF演示了一个持久的淋巴细胞脑脊液细胞增多(13白细胞/毫米3、蛋白质101 mg / dL;30白细胞/毫米3、蛋白质140 mg / dL)与正常葡萄糖(53 mg / dL血清葡萄糖76毫克/分升;葡萄糖与血清葡萄糖48 mg / dL 94 mg / dL)。病人的外周血剖面显示逐渐下降趋势和最终的持久性的全血细胞减少症。这被证实是MDS基线,这需要每月为进行性贫血输血。
考虑的问题:
的微分考虑持续脑脊液淋巴细胞白血球增多设置的系统性白血球减少症?
持久的中枢神经系统的病原学的考虑淋巴细胞在一个白血球减少症患者脑脊液细胞增多提示慢性免疫抑制状态是多方面的可能性显然温和的中枢神经系统的参与反映了一个无能的免疫反应。非典型感染的细菌(如梅毒螺旋体递归式)、真菌(例如,隐球菌物种),寄生虫(如刚地弓形虫)、分枝杆菌(例如,小细菌属肺结核)和病毒(如JCV、艾滋病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒)起源是关键因素。肿瘤脑膜炎或原发性中枢神经系统淋巴瘤也应该考虑考虑到病人的历史MDS和额外的风险因素。最后,parameningeal过程可能导致一个免疫抑制病人慢性无菌性脑膜炎。
第四节
JCV PCR测试返回积极和没有增长对于后续的细菌,真菌,分枝杆菌文化或其他病毒性病原体孤立。所有抗生素都停止不复发发烧或精神状态的变化。流仪和细胞病理学研究稀松平常的。
考虑的问题:
non-HIV-associated渐进多灶脑白质病的原因是什么?
协会的渐进多焦点的脑白质病(PML)与免疫抑制状态首先血液恶性肿瘤患者(主要霍奇金病、慢性淋巴细胞白血病和慢性粒细胞性白血病)。事实上,淋巴增殖性疾病占大多数的前流行PML的病例。1风湿性疾病,自身免疫性血管炎、MDS和特发性CD4淋巴细胞减少症也与PML。患者免疫抑制药物或特定单克隆抗体(如natalizumab、依法、利妥昔单抗,brentuxiumab)被发现的风险增加PML由于他们的治疗方法。持续脑脊液淋巴细胞白血球增多表明JCV感染是一个持续的炎症过程的基础在中枢神经系统中,可能由于患者的慢性系统性免疫抑制。
考虑的问题:
non-HIV-associated PML管理选项存在什么?
很少有治疗选项已被证明有效的治疗PML。PML的支柱疗法是重建免疫系统通过删除违规代理,抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒/艾滋病、或刺激免疫系统的改变。
第五节
评估潜在的恶性肿瘤,身体与对比进行了CT扫描,显示双边肺癌合并和温和的右侧肺积液,归因于愿望事件后发作。氟脱氧葡萄糖(FDG) pet扫描是用来验证肺部病理的本质。外围对肺结节和纵隔淋巴结显示轻度FDG贪欲,被认为是炎症或感染。压部和parieto-occipital白质的异常信号对大脑核磁共振被发现在这个正觉的研究(图B)。
进一步的调查是追求帮助阐明是否重叠,懒惰的癌症或感染/炎症性疾病负责他的免疫抑制状态。他的CD4细胞计数108个细胞/毫米3与正常周边流式细胞术。血球减少最终归因于他MDS,因为他有一个持久的全血细胞减少症和消极的艾滋病毒检测。没有明显可逆淋巴球减少症的病因,他开始与单用30毫克每日和甲氟喹合成250毫克每日7天,紧随其后的是每周给药之后,治疗他的PML。缓慢强的松锥从20毫克每日被启动。其他疗法被认为是,包括重组白介素2,尤其是clincioradiologic综合征进展和CD4细胞计数仍低。然而,他是失访;因此,没有进行进一步的干预措施。
讨论
我们提出一个病人PML发生在多因子的免疫抑制的设置,主要从MDS CD4淋巴细胞减少的结果,加剧了他的慢性强的松治疗。他最初出现癫痫发作,已经注意到发生在PML病例的18%。2影像学表现的T2 /天赋hyperintensity皮层下大幅U-fibers与边界划定的灰白色结,而不明确的白质,以最小的质量效应或增强(-40%的病例出现在15%),高度提示PML。的hypointensity在t1序列和缺乏限制扩散进一步证实了PML的诊断。美国神经病学学会Neuroinfectious疾首页病部分最近提出了一个算法缺乏病理诊断PML的确认。3我们的病人clinicoradiologic综合症在上下文的CSF JCV PCR诊断明确的PML积极性就足够了。3
自从PML病例的蓬勃发展之前,艾滋病抗逆转录病毒疗法(cART)结合时代,non-HIV-associated PML的发病率继续上升,设置的器官移植和生物疗法改变免疫系统。4,5有许多病例报告表明疾病疾病及其治疗以及极少数情况下的MDS-all lymphopenia-are PML的发展的危险因素。4,6由于JCV患病率达到90%以上的成年期血清阳性,5发病机理认为是多因素疾病。JCV病因的病理生理学被认为起源于JCV非编码控制区域的突变,这发生在水库的B细胞成熟,随后导致oligodendroglial取向,最终导致中枢神经系统传播受损的免疫监视。7大多数疾病与PML似乎导致障碍在多个点在这个时间表。在我们的病人的情况下,他的CD4淋巴细胞减少结合慢性强的松治疗可能足以使中枢神经系统感染和传播。
以外的治疗干预措施的PML有限,试图提振和重建免疫系统。值得注意的是,对比增强磁共振成像以及炎症反应的证据在病理部分很好的预后因素并联改善CD4和JCV-specific细胞毒性t细胞数量。3,5由于生存1年从10%到63.6%的改善生活了超过2.2年的车的出现,专注于免疫系统恢复,促进免疫系统监测已成为主流疗法。8撤军的免疫抑制治疗9已成功使用iatrogenically immunoincompetence诱导的情况下。在这种情况下,免疫抑制的结果是原发性疾病或免疫抑制疗法不能停止,治疗选择是有限的。
作者的贡献
洛根道格拉斯·施耐德:起草/修改手稿,研究或设计概念,接受责任的行为研究和最终批准。约翰加尔文Probasco:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析或解释的数据,接受责任的行为研究和最终批准。斯科特·道格拉斯Newsome:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析或解释的数据,接受责任行为的研究和最终批准,监督学习。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
l·施奈德和j . Probasco报告没有披露相关的手稿。美国Newsome Biogen-Idec和Genzyme的顾问。没有直接的财务或其他利益冲突与当前出版。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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