珍珠
血栓形成是20%的患者的症状与真性红细胞增多症(PV);这些血栓事件tia或中风的70%。
JAK2 V617F突变发生在95%的情况下光伏;的25% - -30%的突变纯合子的患者更可能症状。
Erythromelalgia可以发生在28%的PV患者与PV治疗通常是可逆的。
光伏与阿司匹林可以预防血栓形成的事件,放血(比容< 45 L / L),羟基脲。
OY-STERS
复发性血栓可以发生在多达33%的PV患者和年龄有关(> 60岁)或增加患者的白细胞计数(< 60岁)。
的诊断PV可以错过如果还有全血细胞计数(CBC)不包括作为中风评估的一部分。
病例报告
65岁的右撇子的人的历史与放射治疗前列腺癌的治疗,高脂血症,高血压,和远程吸烟出现反复发作的右手臂软弱和“沉重”超过6个月。在此前的月,他注意到进步失衡,慢的步态,构音障碍,3集的晕厥。
评估包括正常颈动脉超声检查,甲状腺功能测试,维生素B12,和叶酸的水平。CBC不是。当时大脑核磁共振有或没有对比显示多个支流区域的T2 hyperintensities左侧椎体semiovale流域分布(图,一个)。
(A) Fluid-attenuated反转恢复序列磁共振成像的大脑获得第一次评估显示慢性左分水岭缺血性改变。(B) Diffusion-weighted大脑核磁共振序列获得2个月后首次扫描显示急性缺血性中风留下frontoparietal分布。(C)表观扩散系数(ADC)图对应的扩散变化出现在b (D) Diffusion-weighted大脑核磁共振序列显示左枕叶缺血性中风。(E) ADC地图对应的扩散变化在d . (F)颅内血管的CT血管造影显示缺乏颅内狭窄。
几个月后,急诊室的病人呈现恶化的弱点右上肢。考试是面部过多,温和的弱点伸肌的肌肉群,length-dependent减少右上肢的感觉,和温和的步态失用症。剩下的考试是正常的。核磁共振成像的大脑有或没有对比显示急性梗死涉及高左额叶和顶叶以及左枕叶(图中,中)。头部和颈部的CT血管造影显示最小狭窄对椎动脉的起源,但正常的颈动脉和颅内血管(图F)。技术超声心动图显示正常射血分数没有心脏内的并联或血栓。48小时的霍尔特监控并没有发现心律失常。实验室值是重要的低密度脂蛋白胆固醇150 mg / dL,糖化血红蛋白6.2%,19.2 g / dL的血红蛋白,白细胞计数11.3×109,541×10的血小板计数9。促红细胞生成素(EPO)水平在正常范围在12个人/毫升(ref男童)。即JAK2 V617F突变检测在不到50%的细胞,表明突变杂合性,和骨髓活检显示肾小球内。病人被诊断为光伏,开始在羟基脲,放血(目标比容< 45 L / L),阿司匹林每日81毫克,与他汀类药物。他的症状改善和他没有复发事件在接下来的9个月。
感兴趣的,病人已经提出了无法愈合的伤口护理诊所前个月左脚趾溃疡与感觉异常和昏暗的变色。踝臂指数没有显著动脉不足。静脉双显示正常静脉系统没有深静脉血栓形成。管理与普瑞巴林开始推测神经病变。神经传导研究没有追求。治疗开始后的PV,溃疡愈合,他没有进一步投诉感觉异常,导致停药的年前。他被诊断出患有erythromelalgia与光伏相关。
讨论
我们的病人出现构音障碍,语言障碍,步态失用症、眩晕、头痛,经常在PV血小板增多的表现表现。1他会见了世界卫生组织(世卫组织)标准光伏与实现的两个主要标准(血红蛋白> 18.5 g / dL, JAK2 617 v突变)和1个小标准(低或正常血清EPO水平)。2在缺乏cardioembolic病因或steno-occlusive血管疾病,他的中风是由于光伏的设置其他血管危险因素包括年龄、前驱糖尿病,高胆固醇血症,高血压,和远程吸烟史。
光伏是骨髓增殖性疾病的特点是过度髓细胞株的增殖。据估计每年发生在1 100000年人在美国,平均年龄在60年的诊断和男性占超过一半(58%)的情况。3在一个超过1200个PV患者的回顾性研究,中风和TIA占大约70%的诊断动脉血栓事件。3在另一项研究中,大约有33.6%的患者血栓形成(动脉和静脉)重现的血栓性,随着年龄增加的风险增加(≥60岁)或增加白细胞计数(> 12.4×109/ L)的病人≤60年。4
血栓形成在PV归因于几个因素,包括内皮损伤和随后的互动激活血小板。5除了platelet-related因素,大量的红细胞可能会增加血液粘度,导致血液流动的障碍导致血管并发症如erythromelalgia、周边缺血,典型的脑细胞死亡。5这可以解释watershed-distribution梗死指出我们的病人的大脑核磁共振以及他晕厥的集。Erythromelalgia,定义为肢端的感觉异常伴有红斑,苍白,或黄萎病的存在明显的脉冲,在大约28%的被描述为光伏病例。1它被认为是微血管血栓性并发症的结果血小板增多(> 400000 /μL)。我们的病人他的血小板正常化后,症状消失。
之前的描述大脑血管动脉血栓形成的设置在PV是稀疏的。在我们的病人,与多个大动脉参与和复发性中风,只有最小的缩小颅内和颅外血管,表明非血管狭窄因素发挥了作用在PV-related中风。6
光伏的病因是归因于JAK2域的功能获得突变(JAK2 V617F突变)中发现超过95%的病人,剩下的5%窝藏具有类似功能的其他JAK2基因突变的结果。纯合性显示约25% PV患者的-30%,与患者更可能有疾病症状。7细胞的数量表达JAK2 V617F突变等位基因(负担)通常与临床表型和合成骨髓形成。8JAK2 V617F也出现在其他骨髓增殖性疾病,包括必要的血小板增多和原发性骨髓纤维化,但它的存在并不是任何一个疾病的诊断。具体的诊断,与其他临床和实验室相关研究是必需的。同样,没有JAK2 V617突变不排除诊断。酪氨酸激酶JAK2行为促红细胞生成素受体的信号通路和基因突变对EPO激素的敏感性增加。出于这个原因,类似于我们的病人,主要光伏与低或正常血清EPO水平,而不是次要的PV, EPO水平很高。
几个实验室技术已经开发JAK2 V617F基因型分析。不同灵敏度的各种测定方法部分占了广泛的突变频率:重新评估相同的情况下用一个更加敏感的技术增加了PV患者的检出率从73%降至97%。8
治疗PV是未来关注cytoreduction减少血栓事件。血细胞比容< 45 L / L是降低心血管死亡率和主要的血栓形成。9与羟基脲和使用anagrelide化疗,药物,抑制血小板的成熟,也可能与放血结合使用。除了这些治疗策略,一种抗血小板药物常被用来降低血栓形成的风险。随机对照试验在2004年招收了518名PV患者的安全性和有效性评估预防与低剂量阿司匹林(100毫克每天)。用阿司匹林治疗与羟基脲和cytoreduction降低非致命性中风的风险,主要静脉血栓形成,中风患者死亡。9此外,在回顾630 PV患者没有明确的指示或禁忌阿司匹林治疗,低剂量的阿司匹林与cytoreduction减少血栓性和全因死亡率的风险。10
这种情况下强调多个和复发性缺血性中风的发生与初始的PV JAK2杂合性的设置正常的血管,心脏成像,和心脏监测。虽然这种现象的确切机制设置的PV尚未建立,我们假定一个特定的微环境的船(缩小不可视化对当前成像模式,动荡,内皮功能障碍)或倾向与易感性增加血栓形成的地方,如在一个分水岭地区可能增加中风复发的风险相同的血管分布。诊断主要是由获得仔细的病史和检查,排除其他病因,并获得CBC后续有针对性的基因测试。临床线索会导致人们怀疑PV中风病人包括症状,如慢性头痛、单一肢体无力、视力模糊、构音障碍、语言障碍,步态不稳,头晕以及外围erythromelalgia等症状。CBC至关重要的诊断和通常会导致进一步的调查。避免延误诊断PV患者预防血栓性复发至关重要的治疗不同于典型的缺血性中风。
作者的贡献
博士Santoshi Billakota:手稿写和生产。El侯赛尼博士:手稿修改数据,研究监督。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
承认
作者感谢拉里•戈尔茨坦博士和艾伦·贝内特博士评论的手稿。
脚注
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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