第1部分
一个63岁的老人有2型糖尿病病史的2010年6月出现臀部和肩膀疼痛。他对阿托伐他汀80毫克每日和肌酸激酶(CK)轻度升高,所以他每天转向辛伐他汀20毫克。三个月后,他被称为一个风湿病学家。CK是142 U / L和红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)是轻度升高(28毫米/小时和14毫克/ L,分别)。他被诊断出患有风湿性多肌痛。他开始甲强龙锥从16毫克8毫克每日温和,尽管短暂,改进。他仍然在8毫克每日甲基强的松龙几个月。八个月以后,他开始注意到进步的近端腿软弱和困难爬楼梯。他的血清CK 1600 U / L。他停止了辛伐他汀和开始二甲苯氧庚酸。 An EMG was normal. His CK rose to the 3,000s U/L 3 months later. Nine months later, 8-day methylprednisolone tapers starting at 16 mg daily were symptomatically ineffective, as was prednisone 60 mg daily tapered over 2 weeks.
他稳步下降约为6周,然后被频繁的瀑布以及一个无意30磅体重。此外,他说偶尔窒息固体食物和液体在过去的几个月,但没有口齿不清,复视,流口水,或气短。他没有肌肉疼痛,CK超过7000 U / L入学前的那一天。他的考试是明显的弱点。人工肌肉测试发现以下医学研究委员会(MRC)得分:颈部弯曲4,肩膀绑架和弯曲4肘部扩展和弯曲4,髋关节屈曲3,臀部扩展4、5−膝盖弯曲,否则他是五年级。他降低了感觉他的小腿与脚踝混蛋,缺席和1 +反射否则。跖屈肌反应。他的步态略wide-based,他可以走在他的脚趾和脚跟没有困难。他没有一个伯格的迹象。
考虑的问题:
什么是进步的鉴别诊断,近端,对称的弱点?
CK升高的意义是什么?它帮助区分肌肉和神经之间的定位?
什么实验室,成像、生理或病理的研究将有助于明确诊断?
第2部分
对称的差动、近端无力包括肌病,神经肌肉接点(NMJ)障碍,甚至一个神经源性的过程。大多数NMJ障碍(例如,重症肌无力和Lambert-Eaton综合症)眼部或延髓的症状随着肢体无力以及易疲劳性检查。大多数神经性疾病清单distal-greater-than-proximal疲软但不是只有近端无力(除了一些遗传性脊髓性肌萎缩)。著名的近端肌肉的参与在肌肉疾病更为常见,虽然是优先影响远端肌肉的肌肉疾病。3000 U / L的显著升高血清CK表示和入学前一年的CK > 7000 U / L强烈支持一个痛的过程。近端肌无力鉴别诊断非常广泛(表)。
以下相关血清学研究寻常:正常血清蛋白电泳,ESR、CRP;温和积极抗核抗体(40斑点模式);负Jo-1抗体;和正常的促甲状腺激素和维生素B12。
骨盆CT胸部或腹部/显示,没有证据表明恶性肿瘤,和他C-spine MRI显示严重宫颈狭窄C3与脊髓软化C6。肌电图是重复和报道显示神经源性和肌痛的过程。右肱二头肌活检进行外部设施。我们审查的肌肉活检幻灯片显示纤维类型分组,targetoid纤维,和核袋。还指出四散坏死和再生纤维和其他myophagocytosis坏死纤维,但小炎症。免疫染色显示沉积膜攻击复杂(MAC)坏死的肌肉纤维以及非坏死性肌肌纤维膜的纤维(图)。
(一)组织萎缩,苏木精和伊红。(B) F纤维类型分组提示慢性去神经再生,atp酶4.6。(C)坏死肌肉纤维、改性Gomori三色的。(D)膜攻击复杂(MAC) 2沉积广泛坏死肌肉纤维以及非坏死性肌的肌纤维膜纤维,MAC immunoperoxidase。
考虑的问题:
肌肉活检的病理异常发现如何解释血清CK水平升高和临床研究结果?这些结果改变鉴别诊断吗?
你知道这个综合症称为什么?这种综合症的根本病理生理学是什么?
第3部分
神经性功能赞赏的肌电图和肌肉活检可能与病人的严重的颈神经根病和脊髓软化。事后看来,这可能是更可取活检不同肌肉(例如,股四头肌)。然而,由于之前的他汀类药物使用的历史,近端无力临床检查,明显CK水平升高,随着分散坏死纤维肌肉活检和MAC上淀积非坏死性肌肌纤维膜的纤维,引发的免疫介导性坏死性肌病的诊断之前他汀类药物使用强烈怀疑。重复执行EMG大约2年后他最初表示和臀中肌痛单位的显示和paraspinal肌肉。因为这种类型的肌病是出了名的难以治疗,通常无法独自应对强的松,1我们几乎都开始用大剂量强的松和二线治疗免疫抑制剂同时(通常甲氨蝶呤,因为它往往工作更快)。这样的非常严重的情况下我们通常也同时开始静脉注射免疫球蛋白。因此,他开始强的松60毫克每日,每周甲氨蝶呤15毫克,静脉注射免疫球蛋白G 2毫克/公斤每月后立即诊断。3个月后,他的肌肉力量和功能改善。现在人工肌肉测试显示以下MRC分数:颈部屈曲5,肩膀绑架和弯曲4肘部扩展和弯曲,臀部弯曲4 +,髋关节扩展4 +,膝关节屈曲5。他的CK也归一化到124 U / L。
一个statin-triggered免疫介导性坏死性肌病的可能病因,原因是这个病人的演讲。
免疫介导性坏死性肌病可能是特发性(例如,可能与自身抗体针对有关信号识别颗粒1),多种的,2结缔组织疾病相关,3或statin-induced。4,- - - - - -,6因此,癌症筛查和自身免疫性检查应该被执行。我们的病人报告30磅体重,关于一个系统性的过程,但是结果的评价一直是模糊的,这往往严重丧失肌肉亚急性和慢性痛的过程。
虽然statin-induced毒性肌病都可以,只有很少患者出现持续或恶化的弱点后,他汀类药物已被停用。在这些情况下,一种免疫介导性坏死性肌病应怀疑和免疫抑制疗法可能是稳定和完善的必要条件。最近的研究详细描述这个实体。4,- - - - - -,6李约瑟et al。5报告8例坏死性肌病设置的他汀类药物使用他汀类药物戒烟后没有改善。五个病人活检没有炎症,且只有一个明显的炎症。Grable-Esposito et al。4报告25例确诊为statin-associated免疫介导性坏死性肌病。他汀类药物暴露的平均持续时间是3年。9个发达弱点在他汀类药物患者停止和16个发达的弱点而服用他汀类药物。CK水平范围从500年代到1200年代发起免疫疗法之前U / L。大多数病人需要多种免疫抑制药物,当停止时,临床耀斑经常发生。活检显示坏死和再生纤维没有炎性浸润和一些显示MAC疣状非坏死性肌肌纤维膜的纤维。MAC沉积可能导致complement-mediated损伤肌肉。然而,MAC沉积可能只是一个次要的现象,随着沉积的MAC异常肌膜会发生放在次要的地位。例如,MAC沉积其次肌肉细胞膜发生在一些肌肉营养不良(如dysferlinopathies)。
免疫介导性坏死性肌病的病因并不完全理解。一个自身抗体针对3-hydroxy-3-methylglutaryl辅酶A还原酶(HMG CoA-R胆固醇还原酶)已被确定在大多数一晚发性坏死性肌病患者暴露在他汀类药物。6这些抗体通常没有发现更典型的他汀类药物患者的肌肉疾病,反向停用他汀类药物或无症状患者他汀类药物。7这些抗体是否因果或代表病原学的附带现象尚不清楚。
免疫介导性坏死性肌病的诊断应考虑在疑似statin-induced肌病患者症状持续或恶化尽管停用药物暴露。此外,积极治疗和免疫治疗应该立即发起建立诊断延迟疗法可能是有害的,导致严重破坏的肌肉通常也不完全再生,即使成功的症状治疗开始。虽然疾病的发病机理尚不清楚,但可能是自身免疫性。正在进行的研究可能有助于澄清HMGCoA-R抗体之间的关系和疾病的发病机理。最终,这些抗体的检测可能有助于诊断和证明有助于该疾病的早期治疗。
作者的贡献
Scripko博士负责的概念和起草的手稿。阿马托博士提供了重要的修正和监督。Puig博士提供了重要修改。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
p . Scripko报告没有披露。a·阿马托报告安进公司的医学顾问委员会,落实生原体,巴克斯特。答:Puig报告没有披露。去首页Neurology.org为充分披露。
神秘的情况下反应
系列是由神秘的情况首页®居民和其他部分学员的临床推理能力发展。实习项目,医学院学生教师和个人被邀请去使用这个神秘的情况下作为一个教育工具。反应请求通过电子邮件发送到一组美国神经病学学会财团的神经学的居民和同伴和通过社会媒体。首页
所有的反应,我们收到了来自个体而非群体。每个被调查者发现坏死的肌肉纤维的改性Gomori三色的污点,而50%的受访者正确识别的结果组织萎缩苏木精和伊红和MAC MAC immunoperoxidase沉积。所有的受访者认为免疫介导性坏死性肌病最可能的病因是病人的陈述,但最完整的响应来自Ichizo Nishino,他们指出,这种疾病过程中可能引发的患者使用他汀类药物。
作者强调,他汀类药物的免疫介导性坏死性肌病是一种罕见的并发症,但它必须考虑与他汀类药物治疗的患者,症状持续或渐进撤军后的药物。一旦其他病因,如多种障碍已经排除,积极治疗免疫疗法将优化病人的长期复苏。
马里兰州安德鲁Schepmyer
神经学部门,加拿大温哥华,不首页列颠哥伦比亚大学
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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