文摘
摘要目的:我们估计过早死亡率和死亡原因及相关因素的人活跃在肯尼亚农村癫痫抽搐(ACE)。
方法:在这个前瞻性人群为基础的研究,人们与ACE被确定横断面调查和定期随访3年,在此期间死亡的信息收集和相关因素。我们使用验证死因推断工具建立公认的死因。率比率和年龄标准化死亡率估计。泊松回归是用来识别死亡风险因素。
结果:有61人死亡754人的王牌之一,产生的速度33.3/1000人/年。整体标准化死亡率为6.5。在所有王牌年龄组死亡率更高。不依从抗癫痫药物(调整率比(aRR) 3.37),认知障碍(aRR 4.55),和年龄(50 +年)(率比4.56)是过早死亡的危险因素。大多数死亡(56%)直接关系到癫痫,可能与长期癫痫发作/癫痫持续状态(38%)最常见和死亡联系在一起;其中一些可能是由于癫痫突然意外死亡(癫痫)。癫痫可能是7%的可能的原因。
结论:死亡率与ACE超过6倍大于预期。这可能是降低改善治疗依从性和及时管理长期癫痫发作和支持那些有认知障碍。
术语表
- 王牌=
- 活跃的抽搐的癫痫;
- AED=
- 抗癫痫药物;
- 加勒比海盗=
- 调整率比;
- CI=
- 置信区间;
- 鳕鱼=
- 死因;
- 嗝=
- 高收入国家;
- icd - =
- 国际疾病分类,10日修订;
- KHDSS=
- 基利菲健康和人口监测系统;
- 中低收入国家的要求=
- 低收入和中等收入国家;
- 巴西=
- 人年观察;
- SMR=
- 标准化死亡率;
- 癫痫=
- 癫痫突然意外死亡
癫痫是最常见的一种非传染性神经条件,估计影响大约7000万人,有90%生活在低收入和中等收入国家(中低收入国家的要求)。1与过早死亡,人口的1.3 - -9.3倍的背景在高收入国家(嗝)和更高的制度化的人们和那些脑畸形。2,3中低收入国家建设很少有数据,基于小军团,几人死亡4,- - - - - -,6癫痫发病率高的地区进行5这可能并不是代表。
发达国家死亡率癫痫的危险因素3,7,8包括发病年龄、癫痫的持续时间(风险最高的首次发病后2年),3发作频率高,抽搐发作,3和远程有症状的病因。9,10然而,中低收入国家建设风险因素死亡只有报道来自中国和包括癫痫的发病年龄年轻、癫痫、持续时间和生活接近的水域。11
在癫痫的死因(鳕科鱼),包括epilepsy-related鳕科鱼,研究了嗝。7,12中低收入国家建设、各种原因的死亡率数据很少和已报告在只有两个国家:中国、鳕科鱼包括伤害和事故、中风、癫痫持续状态,和自杀13,14;和埃塞俄比亚,死亡是与癫痫有关。15,16
我们使用一个基于人群的前瞻性队列研究的活跃抽搐的癫痫(ACE)在一个资源有限的农村地区的肯尼亚的大小来确定和可能的原因和危险因素与死亡率相关。
方法
研究背景和研究人口。
研究背景和人口一直在前面描述的特征。17,- - - - - -,19简单地说,这项研究是在基利菲健康和人口监测系统(KHDSS) (http://www.kemri-wellcome.org/khdss/在肯尼亚Kilifi区)。在2008年有233800人在研究区域。20.家庭映射使用全球定位系统,和地图是用来定位和跟踪参与者。外勤人员进行re-enumeration和至关重要的状态更新的人口每年寄存器3次。
大约80%的人口依赖自给农业和其他就业从事休闲和正式或非正式的交易。大约55%生活在贫困中。
识别和后续群参与者有或没有的王牌。
我们使用国际抗癫痫联盟癫痫的定义21但王牌定义为至少一个抽搐发作前12个月,22,23因为这是肯尼亚标准提供抗癫痫治疗。24
我们确定了一群高手和普通人群(没有ACE)的人在一个基线号全民普遍筛查2007年12月至2008年6月。19在第一阶段我们问家庭历史的头两个问题确定成员抽搐、人跟进更详细的癫痫检测工具处于第二阶段。那些积极epilepsy-specialized被评估的临床医生诊断是由神经系统面板独立证实。这些诊断,如果不是抗癫痫药物(aed)治疗。在这个阶段,我们收集了临床和人口数据包括年龄、性别、教育水平和就业(成人)、时间(或年龄)的第一次发作,认知障碍(临床医生评估个人的响应问题(包括取向的人、地点和时间)和易用性的指令)。
我们接下来确定ACE队列研究临床剂量的每3个月调整,评估不良事件监测依从性,补充供应aed。那些没有参加在社区诊所预约随访2周内实地考察工作者。在每个评论我们管理问卷调查获取人口统计信息和潜在的死亡率的危险因素。
如果ACE群组的成员并不在治疗期间的一个约会,我们把他或她列为不依从aed,根据定义,他或她活跃的癫痫。这是由要求见药物在社区中所有访问或如果他们错过了一个诊所预约和没有服用aed后续考勤。
我们跟着一般人群的重要地位和迁移期间内的常规re-enumeration KHDSS。受试者随访直到死亡或研究结束的审查在外迁(和过去诊所接触或撤回同意/拒绝患者ACE)。
尸体解剖检查,测定COD的黄金标准,并不在这个农村地区进行。20.,25确定假定的鳕鱼,我们调查了立即鳕科鱼使用世界卫生组织死因推断工具(附录e 1首页®Web站点www.neurolog首页y.org)由一个实地考察工作者培训所需的灵敏度采访死者家属。我们无法检查死亡证书,符合当地的传统,与所有个人物品被破坏后的死者的葬礼(弗朗西斯Yaa,口头交流,2012年10月12日)。
我们进行了死亡的死因推断面试1 - 4个月内允许在这个社区文化所接受的全国哀悼。尽可能我们采访了《卫报》或死者的护理员之前死亡。鳕科鱼被分配由3个独立临床医生在使用训练icd -。我们考虑分配的鳕鱼是所有程序员之间最终是否有协议。第四个编码器(C.R.N.)独立分配鳕鱼在实例最初无法达成协议。4程序员之间的分歧解决了共识,或被指定为非保密的原因。
统计分析。
我们估计死亡率随着死亡人数除以总数量的人年的观察。人与人之间比较死亡率与ACE和一般人群中,死亡率与ACE在年龄分层乐队和标准化死亡率死因特异性)估计使用普通人群的死亡率。我们进行了灵敏度分析比率来确定是否敏感的后续损失;死亡率的“迷失”和“失落的”普通人群不同观察利率0.5至3倍。超额死亡率估计绝对不同年龄组的税率差异ACE和一般人群。
采用泊松回归检查10公认的危险因素对死亡率的影响ACE队列。我们确定这些基线(性别、发病年龄、教育,卫生设施,距离时间癫痫、收入、和认知障碍)和/或在每个三个月的评论(发作频率,坚持aed,和当前时代)。最后3个变量被建模为协变量时间。
在多变量分析中,我们探索了死亡率和1)AED依从性之间的关系,2)认知障碍,3)教育,和4)发病年龄,这些都是重要的单变量分析。
假定的鳕鱼的ACE的关系被2临床医师独立分类1)直接或间接与癫痫有关,2)有关癫痫的根本原因,3)与癫痫,或4)未知。Epilepsy-related鳕科鱼被定义为1)死在长期seizure-possible癫痫持续状态;2)猝死在癫痫(羊角风(癫痫)突然意外死亡)突发未注意到的死亡或死亡之前没有任何疾病;或3)死亡后seizure-related事故,例如,溺水,从高处跌落。我们也估计死因别死亡率比例和epilepsy-specific死亡率比例相比,由于分数(1−(1 /比率)来确定死因推断捕捉epilepsy-related死亡率的性能。
所有分析都在占据诉11 (StataCorp,大学城,TX)。
标准协议的审批、登记和病人同意。
我们从所有参与者获得书面知情同意。当王牌的人还是个孩子的时候,一个成年人不能回应,或去世,监护人/看护是采访。批准这项研究是来自肯尼亚医学研究所/国家伦理审查委员会。
结果
在研究开始于2007年12月,232164名参与者进入群:754个人在一般人群ACE和231410人(ACE) (表1)。中位数(四分位范围)随访患者ACE为32.6(27.7 - -41.1)个月和普通人群为32.6(28.5 - -32.6)个月。ACE集团内部我们记录7331接触平均每人11后续联系。我们记录61例死亡患者ACE和3291年在普通人群的研究在2011年11月结束。结果由王牌地位所示表1。在ACE、追踪损失并不随年龄组(p= 0.906)、性别(p= 0.126),或者上学(p= 0.061)的参与者。
观测的总人力和ACE队列(民众)是1833和540909年对普通人群,巴西的粗死亡率33.3/1000(95%可信区间[CI]: 25.9 - -42.8)和6.1/1000的巴西(95%置信区间:5.9—-6.3),分别。原油率比为5.5(95%置信区间:4.2—-7.0),一为6.5(95%置信区间:5.0—-8.3)。敏感性分析,总体死亡率比例变化在3.2和7.9之间(表e 1)。死亡率高于一般人群在所有年龄组:不同年龄组率比率范围从4.4(95%置信区间:1.1—-17.4)0到5年年龄为22.5(95%置信区间:12.5—-40.6)年龄在6到12年。多余的每1000民众死亡率随着年龄的增加,从14.4在0 - 5岁55.3在那些≥50岁(表依照)。
在单变量分析中,目前的年龄,年龄在癫痫发作,AED不依从,认知障碍与死亡率相关。在参加学校预防死亡率(表2)。在调整了潜在的混杂,那些没有服用aed(率比为3.37(95%置信区间:1.84—-6.16))和患有认知障碍(率比4.55[2.49 - -8.33])是在更高的风险(表3)。Epilepsy-related死亡也与没有服用aed(调整率比(aRR) 3.41[1.57 - -7.42])和认知障碍的aRR(4.34[2.51—-8.76])(表e - 3)。
超过半数(56%)的人口与ACE的假定的鳕科鱼直接或间接与癫痫有关。大多数死亡(38%)发生在长期发作(可能的癫痫持续状态)和7% (n = 4)是可能的癫痫。大约40%的鳕科鱼与癫痫或未知的(表4)。epilepsy-related鳕鱼的频率较高(占总死亡的52%)在那些19-49岁比小于19年(35%)或老年人(43%)。心血管类鳕科鱼中重要≥50岁(表5)。
整体由ACE的比例为82%,最高(> 90%)6 - 28年年龄组(表依照)。
讨论
死亡率与ACE人口是6倍的人口,这是高于在其他研究报告来自中低收入国家的要求。13,14高死亡率的研究(与其他研究相比,报告率从0.024到16.4/1000的民众26,- - - - - -,29日)可能是部分原因是我们评估只抽搐的癫痫,通常与死亡率高于nonconvulsive癫痫病。3,7只包含那些与癫痫发作前一年内形成一组比通常是包含在更严重的癫痫流行病学研究的活跃癫痫(癫痫发作在过去5年),也可以导致高死亡率。
最高的不同年龄组死亡率比6-28年年龄,也有普通人群的死亡率最低。在乌干达和中国研究相对这一年龄组死亡率也最高。5,13在这个年龄段,死亡率可能会从远程症状性癫痫,9,10从病因早些时候发生在生活中(例如,感染的大脑,脑瘫),或从头部受伤的风险更高。epilepsy-related死亡率在这些年龄也可能由于困难坚持aed,癫痫,或最近的癫痫发作。3,10低利率比其他年龄组可能反映了相对更高的死亡率在相应年龄组一般人群。在基利菲之前的研究表明,在这些年龄段与围产期死亡率,营养,和感染性原因很年轻30.,31日和艾滋病毒相关和心血管原因的老年群体。25在我们的研究中,长期癫痫发作癫痫持续状态(可能)在癫痫患者死亡的最重要原因。在中国,癫痫持续状态和溺水是重要的。11这些研究强调癫痫死亡率控制在预防的重要性。
超额死亡率随着年龄的增加,很可能反复发作的加剧共存条件下的严重程度(例如,心血管疾病)。由于分数比例(82%)高于epilepsy-specific死亡率决定通过死因推断(55.7%),表明一些epilepsy-related死亡可能被错误归类。另外,由于分数估计可能是困惑的因素如贫困或传染病。
在单变量分析中,那些不依从aed和/或认知障碍的人在死亡的风险更高。在调整分析,这些不是AED相比增加了三倍的风险在至少一个AED。这种联系是重要的治疗缺口大(62%)在基利菲32事实上,epilepsy-related鳕科鱼,特别是长时间发作,是这个群体中最重要的。我们的研究结果类似于英国的研究33但不同的乌干达的一项研究中,5没有发现高死亡率没有附着的人。可能的差异的原因包括乌干达的研究是相对较小(61名患者)和使用自我报告的依从性,低灵敏度。32依从性的研究是评估只有2次分在6年时间内一生中癫痫组,在某些情况下可以进入缓解期。不依从导致癫痫发作控制不好,可能会增加癫痫严重程度(对癫痫发作持续时间),因此传授epilepsy-related死亡的风险更高。贫穷也会增加癫痫发作控制风险在危险的环境中,导致死亡的事故(如溺水和从山庄)。发病年龄和持续时间的王牌,在中国与死亡率相关,11不是重要的在我们的研究中可能是因为中国研究调查了联想的具体死亡原因(例如,癫痫持续状态或溺水)。认知障碍可能会增加死亡的风险因伤导致癫痫发作在危险的环境中,特别是如果个人不监督。认知障碍也可能是更严重的癫痫脑病的标记(例如,Lennox-Gastaut综合症的儿童),过早死亡的风险更高,因为比良性综合征。34
这高epilepsy-related死亡率的风险凸显了需要防止癫痫发作和降低死亡率的危险因素。癫痫的危险因素如围产儿不良事件和寄生虫感染应该有针对性。19教育病人和护理人员在治疗的重要性,坚持药物治疗和监测和支持认知障碍的人(例如,分配一个家庭成员作为指定的助手)可以减少相关的风险与epilepsy-related死因。此外,aed,以有效打击更严重的癫痫综合征与认知障碍应该利用在初级保健层面,尽管这可能会有相当大的资源的影响。这人口与不依从相关的因素包括长途AED分发点和传统对癫痫的万物有灵论。32保证充足供应增加访问aed的初级保健水平和创造对治疗很可能导致过早死亡率显著降低。
我们有大量消耗没有高手的人,主要是out-migrants。由于成本和物流的影响,我们不确定他们的生存状态,虽然他们的人口特征没有显著不同于那些在这项研究。死亡率的比例则超过3即使灵敏度分析。
我们使用一个流行人群,这可能低估了短期死亡率由于患有严重的王牌的早期死亡率。前瞻性地确定人口基数的事件情况下可能提供更准确的比率,但会更贵。
我们无法估计各种原因SMRs由于缺乏在一般人群死因别死亡率数据。我们没有使用验证工具为认知障碍的屏幕,我们很可能只包括那些最严重的形式,因此,强大的协会与过早死亡。
是常见的许多资源匮乏,尸检报告,确定鳕鱼的黄金标准,是不可用的。在癫痫死亡证书的使用,然而,充满了问题,因为癫痫是只认为鳕鱼当seizure-related临床事件观察前立即死亡。35为了克服这个问题,我们进行了口头尸检和鳕科鱼被认为适度基于口头尸检。鳕科鱼应该被认为是公认的而不是确定的。例如,我们无法建立明确的癫痫持续状态作为一个鳕鱼以来死于长期癫痫发作的人这是一个以人群为基础的研究,终端不定时发作事件和被目击者依赖回忆。因此有可能重叠的可能性癫痫和长时间发作。
可能某些癫痫症状和发作类型与癫痫患者的死亡率。然而,我们无法确定特定的癫痫类型(除了抽搐),癫痫综合征,或病因在这个队列随访中由于有限的癫痫类型信息。
我们的研究结果突出的紧迫性排序癫痫作为一个主要公共卫生问题。需要增加资源分配给改善利用诊断、治疗和预防服务。卫生系统需要增加和维持提供适当的卫生服务能力癫痫患者在初级护理级别(例如,在培训和留住护士或临床人员癫痫诊断和管理以及提供aed)。预防干预措施必须优先考虑,可预防的疾病在社区的识别以及风险因素的癫痫死亡率到部署的措施如健康教育和推广。
作者的贡献
这项研究是由A.K.N.构思,B.N.,J。W。年代。,C.R.N.;由A.K.N. C.R.N.;并通过A.K.N.设置,提到过、、,C。R.N., and E.B. A.K.N., E.C., and R.O. coordinated and monitored data collection. R.O. created the database and managed data. Data analysis was done by A.K.N. with input from C.B., G.F., I.K., J.W.S., and C.R.N. A.K.N. wrote the first draft, and all authors contributed to the subsequent drafts and approved the final manuscript. Statistical analyses were conducted by A.K.N. with input from C.B., I.K., and G.F.
研究资金
支持由威康信托基金会(083744号)C.R.N.和战略培训奖(084538号)KEMRI-Wellcome信任研究项目。
信息披露
答:恩,c . Bottomley g . Fegan e . Chengo r·奥德海波e . Bauni b·内维尔和i Kleinschmidt报告没有披露。j·桑德在科学顾问委员会任职葛兰素史克、卫材、和药;已收到资金从药;的编辑委员会《柳叶刀神经病首页学;是演讲者的机构的联合和葛兰素史克公司;收到了来自美国国立卫生研究院研究支持、银监会、欧盟第七框架计划,威康信托基金会Nationaal Epilepsie昏聩荷兰,联合银行(机构),卫材(机构)、葛兰素史克(机构)和大脑研究信任;他目前的职位是赋予英国癫痫协会和马文博士Weil癫痫研究基金的支持。c·牛顿报告没有披露。去首页Neurology.org为充分披露。
承认
作者感谢溶洞Visser和盖尔·贝尔批判性回顾这个手稿。这项工作发表的许可以及主任。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
编辑、页面552年
- 收到了2013年6月8日。
- 接受的最终形式2013年9月30日。
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