第一节
21岁女子承认是由于精神恶化迅速恶化,导致她成为卧床不起超过3个月。她出生父母和轻度精神发育迟滞和血缘的痉挛性下肢轻瘫,受损的运行。她怀孕4个月前入学。在怀孕的头几个星期她发达的深静脉血栓形成,接受抗凝治疗。使用米非司酮和米索前列醇药物流产。因为这个事件,心理变化发展迅速。她脑部MRI显示多病灶的T2白质信号变化(图中,A和B)。一个精神病的诊断被认为是。
Fluid-attenuated反转恢复和diffusion-weighted图片:3个月前入学(A、B),在入学(C, D), 3个月治疗后发作(E, F)。
在入学三个月后,她卧床不起,困惑,不合作,咄咄逼人。她抱怨的视觉问题。神经系统检查发现明显弛缓性下肢轻瘫尿和大便失禁。反应都废除了,相比之下,两国宾斯奇迹象的存在。眼底镜检查是正常的。其余的检查是正常的。
执行一个新的大脑核磁共振,露出一个对称的,支流,幕上的脑白质病(图中,C)。病变并非由钆增强注入。尾状核出现hyperintense diffusion-weighted图像(图D)与降低扩散相关的表观扩散系数映射(没有显示)。相比之前的核磁共振,白质高强度增加。
第二节
这个病人呈现迅速恶化的精神状态与精神一致。症状发生后peripartum深静脉血栓形成导致流产。三个功能与精神疾病。(1)神经系统评估异常,同时两国巴宾斯基签署和深部腱反射损失。(2)脑MRI显示一个明显的白质病变的进展,从片状T2白质hyperintensities支流和对称幕上的脑白质病。(3)病人出生血缘的父母和显示精神发育迟滞和行走困难阶段。最后发现提出一个潜在的天生的障碍。
收购或继承的原因脑白质病必须被考虑。
在这种背景下,调查必须消除有毒,代谢,自身免疫,血管,脑白质病感染的原因。一种遗传原因必须牢记,尤其是可能治疗的疾病。
生物测试获得脑白质病包括血细胞计数、沉降速度、c反应蛋白和纤维蛋白原,抗核抗体,anti-extractable核抗原,anti-double-stranded DNA, antineutrophil胞质抗体,antiphospholipids, antiB2GP1, antineuron (GAD65),内因子抗体,维生素B1B6B12、叶酸、生物素、乳酸、氨、铜、促甲状腺激素T3, T4, antithyroglobulin, antithyroperoxidase。血液检测莱姆病,病毒性肝炎,艾滋病,人类t细胞淋巴病毒、梅毒、和弓形体病被证实。都在正常的价值观或消极。不起眼的CSF分析;寡克隆乐队缺席。
识别罕见的遗传性疾病,临床医师必须进行细致的调查。发生的神经皮肤症状,视觉症状,多神经病,或急性临床表现(strokelike、昏迷、精神症状、癫痫),共济失调,下肢轻瘫必须搜索。视觉症状应该由眼科医生评估检测尤其是早期白内障,视网膜病变、视神经萎缩,或角膜存款。周围神经病变或肌病必须研究一个完整的肌电图检查。肌电图显示,在我们的案例中,一个严重4-limb轴突感觉运动神经病变。眼科检查没有出资,视力下降到中央有关。
分析磁共振特性必须细致,包括对称方面,高强度的位置,锥体的选择性参与途径,深刻的灰质,或者U纤维。囊性损伤的存在、microbleeds或diffusion-weighted信号异常必须检查。脑MRI显示在图中,C和D。脊髓MRI是正常的。
脑白质病必须系统地筛选的遗传原因。它们包括aminoacidopathies、有机酸尿和同型半胱氨酸代谢的紊乱。血浆和尿氨基酸(AA)定量分析,尿有机酸色谱法,和总血浆同型半胱氨酸(血浆总高半胱氨酸水平)来衡量。根据临床表现和MRI异常,arylsulfatase缺乏(异染性脑白质营养不良),α-galactosidase不足(Fabry疾病),x连锁罹,线粒体疾病和过氧化物酶病疾病可以被考虑。1在我们的病人,血浆总高半胱氨酸水平升高和等离子AA显示高水平的同型半胱氨酸、半胱氨酸/同型半胱氨酸与降低半胱氨酸和蛋氨酸(二硫化表)。
第三节
高水平的血浆总高半胱氨酸水平,但是在这个病人是非常重要的。几个收购或遗传性疾病会导致半胱氨酸。它们包括transulfuration障碍(古典homcystinuria由于胱硫醚β-synthase不足),remethylation障碍(MTHFR), B12叶酸的吸收、运输和细胞内代谢紊乱。肾功能不全或药物毒性(甲氨蝶呤、一氧化二氮/氧混合物)系统应排除。为了更好地确定患者的功能障碍,尿液和血液生化测试的需要2(表)。
临床表现、病史、白质变化的火光与高同型半胱氨酸水平在血液和尿液,正常叶酸和B12维生素水平,高methylmalonic酸在血液和尿液,hypomethioninemia AA (表)表明细胞内氰钴胺素代谢紊乱的早期步骤。这个临床和生化组合表明维生素b12缺乏症与高胱氨酸尿类型C, D, F,或J,证明他们的遗传分子的筛选。
补充与肌内hydroxycobalamin (Dodecavit)开始与口服甜菜碱(Cystadane),叶醛酸,肉碱(Levocarnil)。
三个月后,症状改善。认知功能恢复,除了抑制额综合症的持久性。视觉症状消失;只停留在夜间尿失禁。病人能够站起来走几步与援助。生化结果大大提高了(表)和白质变化显著下降(图中,D和E)。
讨论
数周后承认,维生素b12缺乏症,D型基因确认(纯合突变(c。748 c > T (p.Arg250Ter)2,3在MMADHC基因,人类:277410)。
在这个病人,发生半胱氨酸,增加methylmalonic B酸和正常12水平,导致了怀疑的一个特定的细胞内氰钴胺素代谢紊乱的早期步骤。这使得早期治疗导致显著的临床、生化、放射改进。
氰钴胺素缺乏的传播类型C, D, F,或J是常染色体隐性。2CblC型是最常见的,可能会发生在1:200,000出生,而只有几例成人CblD是已知的。2正常的B12水平排除维生素B12缺乏和Imerslund-Grasbeck综合症。没有巨成红细胞性贫血排除缺钴胺传递蛋白II。2
CblD障碍相关症状重叠那些由于CblC诊断,在大多数情况下,在新生儿筛查或在生命的最初几年。2,4在此期间,如果不治疗致命的结果可能是由于急性代谢代谢失调,multiorgan参与,心肌病或神经系统并发症和发展。在成人患者(5日十年),临床表现可包括孤立进步认知拐点亚急性或急性呼吸困难的神经精神障碍,神经症状(周围神经病变,脊髓变性)和血栓栓塞事件(深静脉血栓形成)。4巨成红细胞性贫血是成年人经常失踪。4,5脑MRI异常频繁和不同,从白质弥漫性脑白质病室周的特异性的T2高信号。2,4,6,7Diffusion-weighted成像hyperintensities涉及的头尾状核是不寻常的在我们的耐心,可能与细胞毒性和髓鞘水肿引起基础代谢功能障碍。这方面不是特殊的,一直在观察其他先天性代谢异常,如亚历山大,Krabbe或Canavan疾病和戊二酸尿1型。这些鉴别诊断不匹配其余的放射异常或在我们的病人临床症状观察。
氰钴胺素代谢的障碍应该系统地怀疑患者50岁以下结合周边和中枢神经系统的表现。精神症状和可能的隐性遗传强化了这种怀疑。4兄弟姐妹之间的无症状的成年受试者被诊断有症状的患者。
在我们的病人中,第一个症状发生后怀孕的开始,这可以解释为一个诱导氧化压力和hypercatabolism和新陈代谢。正常的怀孕和分娩尚未报道,和遗传咨询应建议。2,8手术后可以观察到类似的情况下,长时间的禁食,一氧化二氮的使用,或任何事件产生急性代谢压力。2,4关闭管理高危时期是必要的(优化治疗,生化监测)。
需要终身治疗与肌肉的高剂量(5 - 10毫克/周)hydroxycobalamin(不是维生素b12),口服甜菜碱150毫克/公斤/天(蛋氨酸提高同型半胱氨酸的转换),叶酸15毫克/天(改善remethylation),和肉碱50 - 100毫克/公斤/天(部分损耗由于methylmalonic酸尿)。2,4
在这种情况下,收购原因首先排除。第二步主要集中在遗传的原因。系统筛查可治疗的疾病,其中应该包括总血同型半胱氨酸水平和AA定量分析,揭示了明显的异常。额外的生化测试探讨了半胱氨酸。继承了胞内CblC氰钴胺素代谢障碍类型,D, F,或J很快被考虑。基因分子测试证实维生素b12缺乏症,CblD类型。
作者的贡献
d . Biotti:第一作者,通讯作者,首席研究员。m·埃斯特万·c·Tilikete、大肠Diot Vighetto:神经系统的管理。p . Labauge:遗传和神经系统顾问。c . Acquaviva: Guffon:生化调查和治疗。肯尼迪。Benoist:基因检测。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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