第一节
一个42岁的男人指出模糊强度的突然出现在他的左眼,把他的iPod从他的右手,慢跑。在急诊室,指出视觉模糊解决右眼闭包,但他的眼科检查正常。鼻唇沟压扁他微妙的权利和右臂旋前肌漂移。否则他的考试是正常的。之前他说没有头痛、颈部疼痛、创伤、瞬态神经功能缺陷之前,或心悸。他没有药物和不吸烟,喝酒,或使用非法药物。
第二节
急性发作时的鉴别诊断包括血管神经并发症的原因,癫痫和偏头痛的现象。没有历史表明癫痫,单眼视力障碍和缺乏头痛是典型的(尽管不是不可能)对于复杂的偏头痛。眼外肌无力导致眼部失调可以导致视力模糊现象的解决和关闭一眼,但是没有发现检查眼外肌无力。突然出现单边视力模糊的侧脸和手臂同时疲软表明视网膜和同侧额叶半球缺血。潜在的病因包括栓塞或由于病理的颈内动脉灌注不足,主动脉弓,或心脏。在一系列的1008例15 - 49岁第一次中风,cardioembolism和颈动脉解剖2中风的最常见原因,导致中风的19.6%和15.4%,分别。145岁以下,解剖更常见(18.6%)。在我们的病人,初始CT和MRI显示没有证据的梗塞,但CT血管造影显示左颈内动脉的解剖(图,一个)。进一步提问,没有可识别的解剖煽动事件。
(一)CT血管造影显示“这种火焰状的圆”逐渐减少的左颈内动脉与解剖相一致。(中)MRI diffusion-weighted成像演示了在中脑artery-anterior脑梗死动脉(c)和内部(D, E) borderzone领土。
第三节
没有随机试验比较抗血小板药物和抗凝治疗中风的预防颈动脉解剖。非随机数据的最近的荟萃分析包括1636例来自39个研究中,1137名患者实际上(与依诺肝素、低分子量肝素或华法林)和499年获得了抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林和氯吡格雷或阿司匹林和双嘧达莫双重疗法)。233在两组患者中风(抗凝抗血小板组2.6%,1.8%组)和14名患者死亡(抗凝抗血小板组1%,0.8%组)。没有在统计上有显著差异的中风或死亡率之间的2治疗策略。然而,它已经指出,大多数研究颈动脉解剖未能捕捉患者在急性期时中风风险是最高的。3中风患者的颈动脉dissection-related谁能确定他们最初的确切发病中风发作前的症状(如头痛、霍纳综合征,或TIA), 82%在1周内中风,和44%的中风在第一个24小时。4基于假定artery-to-artery栓塞中风的机制用于颈椎解剖和在更确定的数据可用,它是合理的考虑抗凝在这样的病人,5虽然这个决定必须是个性化的,考虑颅内出血的风险,特别是在大的情况下中风或硬膜内的解剖的延伸。
鉴于我们的病人临床脑缺血的证据和硬膜内的扩展他的解剖和一个大中风,抗凝被认为的好处大于风险,他开始静脉注射肝素。
大约24小时后,他表示和抗凝治疗开始后的12个小时,他开发了恶化的右臂虚弱和失语症。他的血压100/60毫米汞柱。MRI是重复的(图中,中)。
第四节
核磁共振成像显示脑梗死或borderzone分水岭地区之间的大脑中动脉(MCA)和大脑前动脉领土(图中,B和C)和内部borderzone时刻的浅(leptomeningeal)和深纹状体外)增(射孔MCA的分支(图中,D和E)。虽然borderzone梗塞是经典归因于低血压,有证据表明,栓塞可能也扮演了一定的角色。end-arterial领土是最小的栓子,潜在的网站和borderzone梗死患者由于颈动脉疾病已经指出有证据进行栓塞的经颅多普勒高强度瞬态信号的研究。6低灌注和栓塞可能因此交互borderzone梗塞的病理生理学的栓子清除受损的低灌注状态。6
颈动脉解剖通过低灌注和栓塞可引起中风:artery-artery管腔内的血栓栓塞或脑灌注不足导致颈动脉闭塞从扩大校内的血肿。在我们的病人,放射的证据颈动脉闭塞和血压100/60毫米汞柱建议低灌注他的新中风的机制。
第五节
诱发高血压会增加脑血流量最大化侧枝循环,降低脑缺血。最大的前瞻性试验诱发高血压包括只有13例,7和最大的回顾性研究只有46治疗病人。8现有研究异构对方法,诱发高血压、持续时间和并发使用抗凝与诱发高血压。然而,几个重要的观测摆脱这些研究。急性缺血性中风患者最有可能受益于诱导高血压粗血管阻塞或狭窄(如颈动脉或大脑中动脉干)和那些显而易见的血压阈值,即:,一个特定的血压高于神经功能缺陷的逆转,下面的赤字。似乎没有增加出血性并发症的发生率或其他不良结果在急性缺血性中风后患者诱发高血压,甚至在患者同时实际上。而大的对照试验是必要的,初步数据显示,诱发高血压可能是安全的和有益的选择病人。
目前尚不清楚是否诱发高血压的病人在研究报告为粗血管狭窄或颈动脉狭窄/闭塞可能有颈动脉解剖病因。然而,由于我们的病人在设置新的中风而接受抗凝flow-limiting颈动脉解剖和低血压,去甲肾上腺素是发起。收缩压在130毫米汞柱以上,他能够保持他的右臂对抗重力,但低于这个阈值,他不能举起这个手臂从床上。他的失语症坚持即使在收缩压180。这个右臂血压阈值强度持续好几天,口服米多君和氟氢可的松发起为了使他从苯肾上腺素。他出院康复在华法林,米多君,氟氢可的松。在随访1个月后,他已经完全的右臂力量,和他的失语症已经开始改善。米多君和氟氢可的松锥形没有复发的症状。
第六节
目前的指南建议抗血栓形成的治疗3 - 6个月后解剖,承认这个时间是“任意”。9推荐的6个月时间是部分基于最大的研究中风复发后颈动脉解剖(459例患者随访平均31个月,其中有384人颈动脉解剖)。10在这项研究中,有4中风复发:2在前6个月随访患者的不完全愈合解剖和2 2年左右因复发性解剖侧原解剖。有些医生建议重复血管成像早在6周后开始抗凝治疗,停药的抗凝如果动脉仍阻挡,和继续抗凝如果动脉通畅已经恢复,但持续性显著狭窄。5在没有中风复发或TIA患者,我们通常anticoagulate患者颈动脉解剖了6个月,然后把从抗凝抗血小板剂。我们还获得血管成像在6个月。虽然我们决定停止抗凝和发起一个抗血小板剂在6个月时不影响发现血管成像,这种成像技术建立了一个新的病人放射基线,后续新的缺血性事件应该发生。六个月后他最初表示,我们的病人和言语治疗在他的演讲上取得了实质性的进展。CT血管造影显示持续他的左颈内动脉闭塞,停用抗凝,阿司匹林了。
讨论
颈动脉解剖是年轻人中风的常见原因。1诱发因素包括创伤、推拿和结缔组织疾病,尽管许多患者没有明确的诱发因素。患者可能会出现缺血性症状(即。,TIA or stroke) or local symptoms such as headache, neck pain, Horner syndrome, or cranial nerve palsies (most commonly IX, X, XI, or XII, though III, V, VI, and VII have rarely been reported in carotid dissection11)。多达43%的患者颈动脉解剖与当地最终可能就有中风症状,4所以发现解剖权证中风的预防治疗,即使最初的症状是在本质上非缺血型。没有随机对照试验的数据来指导治疗决策。因此决定使用抗血小板药物或抗凝血剂,最佳的治疗时间,或者重复必须每个病人的颈动脉成像。颈动脉解剖在中风研究(CADISS)目前正在招募患者抗凝和抗血小板治疗的随机试验。这将希望收益率long-controversial问题的答案在颈动脉解剖的管理。
作者的贡献
Berkowitz构思,博士写道,修订后的手稿;创建图;和照顾病人。Voinescu修订后的手稿博士和照顾病人。Feske修订后的手稿博士和照顾病人。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
a .逆势报告没有相关披露,但收到版税临床病理生理学简单得可笑(Medmaster Inc .)即兴创作思维(牛津大学出版社)。p . Voinescu和美国Feske报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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