第一节
来自萨尔瓦多的一名32岁的右撇子的女人被带进急诊(ED)因为混乱,右侧麻木,种种困难。
她那天早上开始出现症状,而在一个自助洗衣店工作,与右侧突然出现刺痛之后,短暂的右手臂虚弱和种种困难。她感到困惑和不容易识别熟悉的她周围的人。被称为紧急医疗服务,并前往医院途中短暂插曲发生无响应。
在ED检查,病人清醒和警觉,但出现困惑,轻微的失语症的证据:她的演讲是缓慢,与降低流利。她只能遵循互译命令和无法名称“关键”,形容一个图像,或她的职业状态。她温和的正确brachiofacial虚弱和hemi-hypesthesia针刺,轻触和振动。反射对称中有一个伸肌足底响应在右边。
回顾她病史显示了9个月前晕厥的插曲和右手臂麻木。当时检查没有透露原因;gadolinium-enhanced MRI和脑电图稀松平常的。门诊霍尔特监测计划但随访的病人没有回复。
第二节
突然失语病人的陈述的权利brachiofacial软弱和感觉障碍表明急性过程影响左大脑中动脉的领土。她的症状的敏锐度提高对出血性或缺血性中风,或没收。质量病变或脱髓鞘疾病通常有更阴险的演讲但仍然值得考虑。
这个病人需要紧急头成像指导直接管理。头部CT,不如MRI敏感识别急性梗塞,通常是选择,因为研究CT是现成的,可以排除颅内出血或大质量病变,从而帮助确定病人是否适合静脉溶栓与组织纤溶酶原激活物。其他成像考虑包括血管成像造影CT或磁共振血管造影(MRA)和核磁共振对病变的进一步描述。
在这个病人,头部CT发现没有急性出血或其他颅内异常。头部和颈部的MRI和MRA显示面积限制扩散符合急性梗死的左额叶(图,一个),以及小型双边皮层下白质nonenhancing fluid-attenuated反转恢复hyperintensities(持平于前MRI)。MRA的头部和颈部是不起眼的。
(A) MRI大脑(diffusion-weighted序列)证明限制扩散符合急性梗塞在左额叶。(B)心脏MRI显示纤维化/疤痕顶端鼻中隔前壁、动脉瘤和dyskinesis顶点。箭头指向小质量顶端隔,可能血栓。为取向的目的,发现的4心室RA(右心房)拉(左心房),房车(右心室)和LV(左心室)。
第三节
虽然中风的风险通常与年龄相关,年轻患者中风的发病率正在增加。1重要的是要知道什么原因需要考虑与中风病人在年轻的时候(通常定义为小于45年)。
最常见的原因在年轻患者的中风cardioembolism,解剖,血凝过快,静脉药物滥用。因此,重要的是要检查专家(在视网膜血管栓塞遮挡)和皮肤(静脉注射毒品的迹象或皮肤cardioemboli)的证据。颈部疼痛和霍纳综合征可能显示同侧颈动脉解剖。心脏评估,包括超声心动图和遥测监控、关键重要多达三分之一的中风在年轻人cardioemboli造成的,2通常由于结构异常(如扩张型心肌病)、心律失常、瓣膜疾病。
在我们的病人,实验室测试,包括完整的血细胞计数,化学,毒理学屏幕,促甲状腺激素,红细胞沉降率、c反应蛋白、血凝过快面板,和脂质,都是正常的。频繁的心脏异位指出在遥测监控。进一步提问,病人报告8年的情景胸部撞击和心悸。最近这些事件增加了频率与头晕和眩晕。她也抱怨胃返流,吞咽困难(尤其是干燥固体如大米),和慢性便秘。
病人接受经胸廓的多角度,记录病灶左心室顶端运动功能减退和可能的左心室(LV)顶端动脉瘤。进一步评估与心脏磁共振成像(图B)证明纤维化/疤痕的顶端鼻中隔和前壁。小(4×4毫米)真皮质量符合血栓在场顶端隔膜的心内膜的一侧。
给她吞咽困难,病人接受了吞钡证明延迟吞下收缩。后续esophagogastroduodenoscopy显示正常的食管和胃粘膜,但是活检阳性返回幽门螺杆菌。
第四节
心脏顶端动脉瘤的临床星座和减少胃蠕动在一个年轻的女人在农村长大萨尔瓦多恰加斯病的担忧。血清学的检测鲁兹锥体被送往美国疾病控制和预防中心。同时病人接受心脏电生理学的测试,证明provokable恶性心律失常来自顶端的疤痕。植入心律转复除颤器放置一个预防心源性猝死。高cardioembolic LV血栓的风险,她放在抗凝。她也接受了治疗H幽门。放电后几周,T cruzi抗体阳性回来,她开始使用苄硝唑的两个月的课程。
讨论
恰加斯病是一种传染性疾病有鞭毛的原生动物引起的T cruzi。感染的主要途径是通过传传播锥猎蝽亚科接吻,也被称为“错误”(称为“vinchucas”在拉丁美洲地区);这些昆虫,发现在很多南美的土屋内,获得的寄生虫吃受感染动物的血液,然后通过沉淀污染的粪便传播T cruzi而以人类宿主。锥然后通过伤口进入宿主的皮肤或粘膜。3一般较少,通过输血或母婴传播感染发生。3
一旦人类宿主的寄生虫穿透各种细胞类型,偏爱细胞和神经节细胞,他们乘然后冲出细胞进入血液中并重新启动循环。
有两个临床感染的阶段。急性期(4 - 8周)通常是无症状的,但可能出现硬结感染部位的(“chagoma”)自限性的发热性疾病。急性疾病可能是致命的症状病例的-10%(< 5%)和死亡可能发生由于心肌炎或脑膜脑炎。410 ~ 30年内首次感染,多达40%的患者最终出现慢性恰加斯病的迹象。4在慢性Chagastic心肌病,逐步心肌炎导致室膨胀和收缩功能障碍。焦壁运动异常和动脉瘤性扩张的LV顶点是常见的早期慢性阶段。5心脏纤维和后续的渐进破坏心肌纤维化的病人患上心脏衰竭和室性心律失常。5
Chagastic胃肠道疾病是经典与扩张的胃肠道和胃肠运动障碍由于肠神经系统造成损害。吞咽困难是最常见的初始症状,其次是胃肠道扩张(通常巨结肠或巨食管失弛缓性,尽管胃、小肠、胆囊、胆道树,和唾液腺也会受到影响6)。有趣的是,研究发现恰加斯病与增加的比例H幽门感染。7
恰加斯病的诊断还没有标准化的在美国。有两个化验T cruzi免疫球蛋白G抗体;然而,无论是单独使用有足够的敏感性和特异性,所以都是用并行,有时需要重复。治疗包括antiprotozoal代理使用苄硝唑和硝呋替莫。在感染的急性期,antiprotozoal代理导致60% - -85%的患者的治疗。有有限的数据最好的治疗慢性恰加斯病。目前还不清楚antitrypanosomal代理影响疾病的长期过程,尽可能多的伤害在慢性恰加斯是炎性变化从最初的感染。另外一个问题就是,药物本身有频繁的副作用,并且没有随机临床试验证明其疗效。然而,它是合理的假设减少的数量少活寄生虫会导致累积炎症response-therefore,此时,治疗建议减缓疾病进展的甚至在长期的成年人感染。8
恰加斯病历来被认为是一个热带疾病;全世界估计有1000万人感染大多在中美洲和南美洲,利率最高的感染在玻利维亚,阿根廷和巴拉圭。然而,发病率正在增加在美国和欧洲由于特有的移民国家目前的估计,目前有超过300000人感染T cruzi(在美国和加拿大> 5500 > 80000在欧洲,> 3000年在日本,澳大利亚,> 1500)。9鉴于其意义引起的心肌病,特别是年轻患者没有其它明确的危险因素,这是一个需要考虑的重要疾病的病人来自流行国家出现栓塞中风。
作者的贡献
Busza博士参与病人的护理,收集临床资料,做了背景调查,起草/修订后的手稿。Cervantes-Arslanian博士参与病人的护理,认为病人是一个好的病例报告,和导致了规划和编辑的手稿。凯思博士监督病人的护理和导致编辑手稿的最终稿。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
a Busza收到部门资金来自波士顿大学医学院的神经学部门前往河畔的年度会议在2012年至今这种情况报告。首页a . Cervantes-Arslanian和c·凯斯·报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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