珍珠
脑空气栓塞是一种罕见但中央静脉导管清除潜在的灾难性的后果。
治疗往往是支持;高压氧治疗应考虑但不现成的在大多数医院和脑静脉空气栓塞的疗效是未知的。
OY-STERS
病人在仰卧位置之前移除导管的风险降到最低空气栓子将大脑。
临床怀疑这个诊断是至关重要的,因为症状和体征不具体和脑成像可能不会显示在大脑血管的存在。
甚至没有卵圆孔未闭的患者是脑空气栓塞的风险。
病例报告
一个95岁的女人有高血压病史的提出了从一个长期护理设施改变精神状态的脱水和低血糖。多个试图获得一个外围IV失败,三腔导管放置进入右颈内静脉超声指导下使用上的技术。没有手术后并发症。病人当时水化鉴于D50的多个安瓿,导致提示解决低血糖和改善她的精神状态。解决症状后,中央行被删除,与床头30°。中央线去除后的几分钟内,病人发展为严重的呼吸困难和缺氧稀释80%非回吸面罩与100%的氧气。在检查,病人是无意识的,大口大口的喘着粗气严重胸骨上的论文;她tachypneic tachycardic,她血压210/100毫米汞柱。四肢弛缓性。她被放置在左侧卧位地位复苏的努力被激活。她当时插管和转移到重症监护室。 A stat CT angiogram of the head and neck did not show signs of stroke, bleeding, or vascular occlusion. Chest CT with contrast showed dilation of the distal esophagus with fluid and debris within the distal trachea and left mainstem bronchus, without evidence of pulmonary embolism, and consistent with aspiration. An echocardiogram revealed an ejection fraction of 79%, normal left ventricular function, and mildly dilated left atrium, but no thrombi, vegetations, or evidence of patent foramen ovale (PFO) with agitated saline contrast. Troponin I peaked about 8 hours after the event (0.468, normal range 0–0.034), simultaneous creatine kinase MB was elevated (4.92, normal range 0–2.30), and multiple EKGs were consistent with non-ST elevation myocardial infarction. Prolonged cardiac telemetry failed to show atrial fibrillation.
脑部MRI显示的区域限制扩散双边小脑,颞叶、额叶、枕叶,花托,符合不同的动脉血管的领土,包括中间,前部和后部脑动脉。它还显示,左边比右边旁矢状面的限制扩散区域在大脑皮层灰质gyriform模式。额外的异常被认为更fluid-attenuated反转恢复序列比diffusion-weighted成像(包括双边丘脑和汇合的在两个半球白质变化),暗示不仅多个插子的梗死灶,但也广泛的血管性水肿及水肿与缺血性病变(成比例的图)。没有中风的源识别和空气栓塞的临床诊断。
(A) Diffusion-weighted成像序列显示的区域限制扩散双边小脑,颞叶、额叶、枕叶,花托,符合不同的动脉血管的领土,包括中间,前部和后部脑动脉。限制扩散也观察到左比右旁矢状面的区域在大脑皮层灰质gyriform模式。(B) Fluid-attenuated反转恢复序列显示额外的异常包括双边花托和汇合的白质的变化在两个半球,暗示不仅多个插子的梗死灶,也广泛的血管性水肿及。
4小时视频脑电图没有显示癫痫样的活动。病人气管切开后5天的事件。她神经检查仍然是差:警报但是没有语言输出,不能遵循命令;学生是对称和活性。她眨眼威胁双边和最小运动四肢除了右臂,从床上搬到有害的刺激。这是一个重大的改变,病人会说话,没有主要神经赤字在基线。
讨论
脑空气栓塞中风和诊断的是一种罕见的原因可能很困难,因为常常是特异性的症状和体征。的一个过程空气栓塞的高危的中央静脉导管,这是一个相当常见的程序执行的所有居民。
表现多种多样,可表现为急性发作的不同程度的精神状态改变,头痛、头晕、胸痛、感觉异常、癫痫、偏瘫、失语、运动性哑,同向偏盲。多达50%的患者将在一段时间没有响应。1,2空气栓塞后,严重的心血管和肺功能障碍可以看到,根据空气的数量和位置泡沫是裹入体内。3
动脉气体栓塞有不同的病因。第一个机制是通过直接注入气泡肺静脉。肺血管作为过滤气泡制成静脉循环和冠状动脉和体循环提供保护。如果过滤器是不堪重负,栓子可以穿透的空气过滤器。第二个机制是通过静脉泡沫通过任何动脉循环右至左分流器,包括一个卵圆孔未闭。4有趣的是,回顾文献表明,饱和生理肺动静脉分流的原因左右分流等60%的病人。1
通过泡沫可以暂时性阻止脑血流量,但如果泡沫是小,他们会迅速被吸收,没有重大损害,和症状将会解决。另一方面,大型空气栓子可以花费几个小时的吸收,和血流量可以大大受损。氧化可以低于神经功能和生存所需的水平,导致中风。5一些调查人员猜测,基于实验模型,如果气泡由CT检测,他们的体积可能会大于10−2毫升。基于该模型,他们推测,这些泡沫吸收非常缓慢(几小时到几天),这可能证明即使推迟高压氧治疗。5没有足够的数据来证明一个精确的建议基于泡沫大小和还需要进一步的研究。
大部分的现有文献关于空气栓子是专注于动脉中风,但血管内空气也可以导致静脉梗塞。6在我们的例子中,MRI显示多个梗死动脉不同地区,也显示bihemispheric限制扩散的区域沿着皮层灰质gyriform模式。如前所观察到的其他报告,这MRI发现可能病例中出现的脑静脉空气栓塞和被认为是相关的数量和大小空气栓子。多个小栓子可能会阻碍血液流动在end-artery和皮质梗死静脉领土和原因。6,7逆行静脉空气栓塞的病理生理学是知之甚少,但似乎从实验室数据上升的气泡有高概率对静脉逆行血流当病人在直立位置。8此外,泡沫的接触与血脑屏障导致的内皮炎症反应导致的障碍和脑水肿,导致血流量减少,可能会在我们的病人。
脑空气栓塞应怀疑有急性神经功能障碍病人后插入或删除一个中央静脉导管。栓塞的风险似乎增加了在程序中执行坐姿9;因此,患者应该被放置在一个仰卧的风险降到最低。这个过程应该执行结束时的灵感。后立即删除导管,不透水着装应该应用于网站和压力应至少5分钟。10
的诊断脑静脉空气栓塞可能是一个挑战,因为没有单独成像技术显示足够的诊断准确性,2和诊断主要依靠临床表现与导管操作时间相关。头部CT可以诊断如果完成后立即出现症状,在空气吸收。11
治疗脑空气栓塞主要是支持和旨在提高氧化和减少并发症。氧管理不仅可以降低血氧不足,而且减少气泡的大小。12有时需要实现血碳酸正常通气支持。系统性高血压泡沫残留在脑循环的结果是预期,这可能被认为是治疗短暂的一段时间,因为它可以帮助传播栓子通过不同的血管床,包括血管、毛细血管和小动脉。需要避免,长期高血压和血压正常应该实现。12虽然一般认为高压氧治疗是有用的在动脉气体栓塞的情况下,12对静脉空气栓塞的疗效。此外,许多医院没有直接和方便地访问高压氧舱,因为物流原因使这种治疗困难。1
我们的案例中是特别感兴趣的原因不同。首先,它描述了一种罕见的但潜在灾难性并发症的中央静脉导管切除的过程通常是由居民的所有专业。第二,梗死灶的分布是一致的不仅有不同的动脉栓塞中风的地区可能会看到,但是证据限制扩散领域的皮层灰质增加静脉空气栓塞的可能性end-artery和皮质静脉皮层损伤的领土。事实上,尽管动脉栓塞是一种公认的实体,直到最近科学文献开始关注可能的病理生理学,演讲,和治疗脑静脉空气栓塞。
作者的贡献
博士Luca Bartolini设计和起草。凯萨琳博士汉堡导致的设计文章,回顾了手稿。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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