文摘
目的:确定术中之间的关联(IOM)脊髓神经生理监测的释压和简单的融合与神经系统并发症,住院时间和住院费用。
方法:成人排放在全国/全国住院病人样本(NIS)(2007 - 2012)与脊髓释压和简单的脊柱融合术是包括在内。修订手术,设备,复杂的方法,肿瘤和创伤相关手术被排除在外。提取的数据包括病人的人口统计,医学并存病、原发性脊柱手术类型和医院特点。二元和多元回归分析使用NIS调查设计变量相关的国际移民组织使用神经并发症,住院费用,和逗留时间的长度。
结果:国际移民组织曾在110万年4.9%的估计排放的加权样本。排放报告国际移民组织更多的私人医疗保险(61% vs 57%,p< 0.001),稍微并发症(25% vs 24% 3 +并存病,p= 0.01)。脊柱融合更多报道国际移民组织释压。IOM组有更少的神经系统并发症(0.8% vs 1.4%的控制),没有长度的差异保持每组(3.0天),但增加医院费用(39%)。多元回归调整显示重要的国际移民组织协会用更少的神经系统并发症(优势比为0.60,95%可信区间[CI]为0.47,0.76,p< 0.001),而医院费用的估计百分比减少做未经调整的分析(国际移民组织效应+ 9%,95% CI + 4% + 13%,p< 0.001),住院时间减少(国际移民组织影响−0.26天,95% CI 0.42−−0.11,p< 0.001)。
结论:国际移民组织与更好的临床结果和一些医院费用增加简单的脊柱融合和椎板切除术的排放大,多年来,全国代表性数据集。
术语表
- CCS=
- 临床分类软件;
- CI=
- 置信区间;
- CPT=
- 当前程序的术语;
- ICD-9-CM =
- 国际分类Diseases-9-clinical修改 ;
- 国际移民组织=
- 术中神经生理监测;
- NIS=
- 全国住院病人样本或全国住院病人样本;
- 或=
- 优势比;
- SRS=
- 脊柱侧凸研究学会
脊髓释压和融合是最广泛的执行和昂贵的手术在美国,1随身携带一个小神经损伤,但真正的机会2,- - - - - -,5与深远的影响患者的生活质量和医疗费用。6术中(IOM)可以检测到即将发生的神经神经生理监测的妥协,提醒操作团队采取行动以避免受伤。国际移民组织在美国报告的可用性高,7但是国际移民组织使用的实际利率在脊柱手术在很大程度上是未知的,和使用国际移民组织通常取决于外科医生的决定。8
国际移民组织最近受到经验的有效性评估使用回顾性病例分析和观察性研究。9,- - - - - -,12这些关注的几个手术术后赤字的感知风险很小,认为国际移民组织增加了成本与临床结果的病例中没有区别。这些报告放大国际移民组织有效性的不确定性对脊柱手术。
在这个分析中,我们评估的国际移民组织利用脊柱释压和简单的融合在一个大型全国代表性数据集和测试假设这些手术当执行与国际移民组织有更好的结果。
方法
数据源。
我们检查了横断面住院放电数据从全国住院病人样本(2007 - 2011),13重新设计的2012年全国住院病人样本14(NIS),最大的住院病人住院all-payer数据集在美国,包括分层抽样20%非联邦社区医院,拥有超过800万的排放从1000家医院2012年46个州。池的数据在多个年趋势分析提供了通过设计变量的数据和指令的医疗利用项目卫生保健研究和质量。15,16样本期开始引入ICD-9-CM国际移民组织代码在2007年10月1日,17截至2012年12月31日。
标准协议的审批、登记和病人同意。
华盛顿大学的机构审查委员会指定NIS作为消除识别信息公开的数据集和相关研究项目不需要伦理批准或审查。这项研究是依法开展加强流行病学的观察性研究报告(闪光灯)18观察性研究的指导方针。
搜索算法和包含/排除标准。
我们搜查了NIS 2007 - 2012数据集对于成人住院排放含有单层临床分类软件(CCS)19石斑鱼程序编码脊髓释压(CCS = 3)和脊柱融合术(CCS = 158)。我们寻找国际移民组织(ICD-9-CM00.94)中ICD-9编码的过程。我们排除了修订,手术仪器和假肢光盘,前和背外侧腰椎融合方法,寰枢融合后颈椎融合,融合涉及超过3椎骨,融合涉及前部和后部的方法相结合。我们也排除排放涉及外伤或肿瘤。选择过程的详细图e 1首页®网站首页Neurology.org。
感兴趣的数据提取,结果,和模型规范。
变量是由安徒生和纽曼20.启用标准、诱发和需要医疗利用的因素。年龄、性别、种族、第三方付款人身份,zip code-related收入,并存病,放电,季度,主要手术亚型(椎间盘、椎板切除术、颈椎前路融合或腰椎融合),编码的脊柱外科手术数量,数量的非手术美容(不含国际移民组织)、总住院费用,医院每年排放体积,医院教学地位,医院地理区域,城市与农村医院的地位被抽象为独立变量。共病得分计算使用Elixhauser et al。21方法,解析成4虚拟分类(0,1,2,3,或更多)。22放电年作为分类变量。出院成交量连续测量,而其他hospital-specific变量分类术语。
我们感兴趣的1 2临床和临床前的结果。临床结果的存在ICD-9诊断编码神经并发症产生的任何服务或程序(ICD-9997.0,997.00,997.01,997.02,997.09)的放电的诊断报告。临床前结果持续时间和总住院的指控。
统计分析。
分析使用NIS复杂样品设计(概率权重、分层和集群)国家级作出准确的估计。总量的差异、比例或报道的变量通过2-sample暴露人群进行评估t测试和皮尔森χ2。23国际移民组织和有关脊柱手术评估样本的年度变化,医院的水平。二元(仅依赖和治疗变量)和多元回归分析进行国际移民组织协会的临床和临床前的结果。多重回归包括病人的人口统计,主要手术亚型,并存病,和医院的变量。逻辑回归建模国际移民组织和神经系统并发症,报告优势比(ORs)和95%置信区间(CIs)。医院收费膨胀到2012美元使用医疗支出、居民消费价格指数24然后评估使用广义线性模型(γ家庭)日志链接为最适合。由于指控被报告为总费用的百分比。滞留时间与泊松回归,评估报告的边际效应在天。观察与缺失的数据进行分析治疗组之间的偏见和排斥,如果随机分布或结果。意义是p≤0.05。所有统计测试执行使用占据12.1 (StataCorp,大学公园,TX)。
亚组分析:主要脊椎手术亚型。
国际移民组织使用描述性统计对利率和神经并发症,医院的费用,和长度进行待协会的主要手术椎间盘的亚型,椎板切除术,颈椎融合或胸腰椎融合。推理分析没有执行的子群,由于预期减少样本量从主分析。
敏感性分析。
为了解决国际移民组织的可用性,我们有限的样品放电从医院报告至少一个国际移民组织过程在同一个日历年度。我们重复的二元和多元回归分析的临床和临床前的结果。
结果
研究样本。
估计有110万排放(234067未加权的观测)入选标准的研究期间会见了国际移民组织的4.9%的用法。缺失的数据占< 2%的观察协变量对所有除了种族、原始样本中12%的数据在哪里失踪。没有缺失数据主要手术或临床并发症。国际移民组织和non-IOM手术之间没有差别的年龄或性别。国际移民组织接受者更有可能被非白人,有私人保险,来自收入最高四分位数。简单的融合比无监视的手术在监测中较为常见。地区差别在IOM报告是反映在更高的国际移民组织流行在西方地理区域(总额的38%)。国际移民组织不是更容易表现在教学医院。看到表1获取详细信息。
每年的国际移民组织的报告。
IOM报告年率增长50.8%的年2008 - 2012,而每年排放估计报告简单的融合和椎板切除术每年仅增长了6.9%。医院报告国际移民组织使用简单的融合和椎板切除术2012年从292年的2008增加到622,每年增长23%。国际移民组织的报告简单的融合和椎板切除术在这些医院几乎是每年的总平均水平的两倍(14.1% vs 7.1%) (表2)。
结果。
神经系统并发症报道1.4%的无监视的手术和监控手术的0.8%。多个逻辑回归后,调整神经系统并发症或为0.60 (95% CI 0.46, 0.76,p< 0.001)。估计住院费用与国际移民组织大39%(62999美元和45266美元),下降增加了9% (95% CI 4%、13%,p< 0.001)多元回归后调整。住院时间没有不同的两组(3.0天),但一个小边际降低(0.26天,95% CI 0.11, 0.42,p观察< 0.001)由国际移民组织多元回归后(表3和4)。
亚组分析。
描述性分析结果4子组的主要手术亚型与主要的分析通常是一致的。椎板切除术神经并发症率最高,最大的减少并发症为国际移民组织使用(2.7% vs 1.7%),而颈椎前路融合最小的并发症率(0.2% vs 0.15%国际移民组织和没有IOM组,分别)。的长度保持在很大程度上是由国际移民组织地位不变,sample-weighted未经调整的成本更大的国际移民组织在所有组(表5)。
敏感性分析。
当限制排放的样本医院报告任何国际移民组织简单的融合和椎板切除术在同一个日历年,排放non-IOM组的数量降低了38%从主分析。推理分析从这个样品符合主要的分析,显示出显著减少神经系统并发症,增加总费用,以及减少在IOM组的长度,这是健壮的多重回归(表e 1)。
讨论
在一个大、代表性和公开的数据集,国际移民组织使用与神经系统并发症明显减少脊柱椎板切除术和融合,健壮的多重回归调整结果。总住院费用监控患者更大,尽管不同的大小多重回归调整后费用大大降低。国际移民组织的调整边际效应对住院时间减少。敏感性分析,限制示例只执行国际移民组织的医院,没有显著改变国际移民组织和神经系统并发症之间的关系,医院收费,停留时间从主的分析。
这种分析提供了一个与最近的一项研究的Truven Marketscan数据库10(以下称为“Marketscan研究”),看着单级手术,排除手术与更大的风险。我们也排除了更复杂的手术和手术,进行更大的假定的风险,让释压和简单的融合。我们的文章不同于Marketscan研究使用的数据集,这是情景而不是纵向,因此分析排放的单位,而不是病人之后。使用NIS报告程序ICD-9-CM程序代码而不是当前过程术语(CPT)编码,所以识别样本人口的不同在我们的分析。进一步区分从Marketscan下面详细研究。
我们的第一个重大发现是,国际移民组织的报告发生在少数椎板切除术和简单的脊柱融合术。在我们的示例中,只有不到5%的手术报道国际移民组织使用。监控手术更经常私人保险,有3个或更多的并发症,融合手术,发生在西海岸比无监视的手术。IOM报告每年每年增加了50%以上,表明这可能是相对较新的代码相关的国际移民组织(介绍2008财政年度)和一些国际移民组织服务可能没有上报。监控手术的数量没有明显增加2012年,尽管这可能与采样技术的变化相对于前几年在NIS。15报道国际移民组织的速度增加到近10%的敏感性分析,这只样品有限手术在医院报告国际移民组织。这个数字接近12%的国际移民组织使用Marketscan研究中,尽管远低于65%的脊柱侧凸研究学会(SRS)数据,9我们与2007年的一项调查显示脊柱外科医生,7有95%的受访者表示访问电生理学的监控在手术室。
我们的第二个重大发现是,国际移民组织与更好的临床结果。NIS在入学之前并不意味着诊断是否存在。我们不包括不良报告ICD-9编码神经根或脊髓损伤(分别发生20和229次,发表在NIS 440000例脊柱病例分析从2007年到2011年25),因为这些无法明确确定录取期间发生。因此,我们关注ICD-9编码神经并发症,在大型行政索赔研究报告的iatrogenesis从脊髓手术。神经系统并发症的程度和严重程度无法确定的数据。神经系统并发症的发生率与先前的报道是一致的,4,26包括SRS研究,发现新的神经赤字的发生率为1.1%,9尽管高于Marketscan所描述的研究,集中在神经感知低风险的手术并发症率不到1%。在我们的样例,神经系统并发症报道近两倍(1.4% vs 0.8%)与国际移民组织无监视的组比,调整后保留的意义产生影响。在亚组分析,神经系统并发症的发生率在所有主要的监测组手术亚型拯救颈椎前路融合,报告率很低(< 0.2%),复合不确定性子群。椎板切除术率最高和最广泛的国际移民组织之间的差异和non-IOM神经并发症(2.7% vs 1.7%),表明监测这些程序可能有最大的效益。
相比之前的分析,我们将展示降低监控手术的神经并发症。SRS的注册要求外科医生提交案例分析来获得社会成员可能患有选择和回忆偏见和也是一个不同的人口(脊柱侧弯的修正)。Marketscan研究中,有一个类似的手术,选择使用不同的分析方法,倾向得分匹配,实现pseudorandomization的治疗27(IOM)。这种方法选出来评估潜在的倾向于选择国际移民组织通过相关的因素,如成骨蛋白使用,忽略手术(2006 - 2010)和前国际移民组织使用。当我们集中我们的结果调整从主要手术亚型获得国际移民组织有效性的总体估计,Marketscan研究限制推论子组内分析,解析样本大小和增加不确定性,这进一步加剧了排除大部分未经处理的对象是通过匹配。像我们分析,Marketscan研究的亚组中,国际移民组织受益最大的在椎板切除术(0神经并发症的监测手术相比,1.18%无监视的手术),和最低的神经系统并发症在颈椎前路融合(< 0.2%)。
我们的第三个重大发现是,在总住院费用更大的国际移民组织使用,滞留时间可能会有所改善。我们认为增加使用更昂贵的国际移民组织融合手术可能占更大的调整费用和面具减少未经调整的滞留时间。为主要的外科手术,在这项研究中,调整人口结构,并存病,和医院因素减少费用由国际移民组织的平均百分比从39%到9%的总费用,仍然重要。这些似乎没有滞留时间的函数,在监控组显著降低调整后(0.3天)。减少约10%的长度保持外科医生来说都是可取的,不再为谁停留与更大的医源性并发症,28注重节省成本的第三方支付者。医院收费符合我们的研究结果差异的结果允许支付Marketscan研究报道,从6%到24%不等的大在IOM组匹配。我们不同索引的财政结果在一个特定的一年(2012),和包括日历年结果调整模型。此外,总住院费用的差异,允许支付不占固定和可变的劳动力和设备成本和复杂性可能反映了许多其他服务不捕获的多变量的调整。Postmatching滞留时间也少监控组Marketscan研究3的4手术类型(颈椎前路融合、腰椎融合和腰椎椎间盘切除术)。
虽然我们专注于相对低风险的手术,国际移民组织所建议的临床影响我们的分析是十分可观的。国际移民组织使用的主要临床结果,神经系统并发症的减少了近一半,是很重要的,即使风险小于2%。cost-consequences仿真模型,29日防止神经并发症的可能性是计算神经系统并发症的基线风险的手术诊断的敏感性IOM××概率神经并发症的预防医学会警报。我们的结果是一致的,模型的结果与国际移民组织相对风险降低49%。鉴于绝对风险降低1.4% - -0.8% = 0.6%,167例需要监控备用一个神经并发症。虽然医院的指控似乎是在监控手术,国际移民组织的实际成本应该被设置对一生的工资损失和医疗成本的神经系统并发症(包括脊髓损伤)高达一百万多美元。6在一个单独的成本效益分析,发表6国际移民组织适当消费,即使是基线风险低至0.3%,远低于手术在这个示例的整体风险。当残疾和术后生活质量的考虑,国际移民组织可能是无价的。这种效应是放大当一个实现每年成千上万的手术情况下执行和少数目前监控。
这种分析有很多的局限性。样本大小是巨大的,过分强调数据中细微的差别。30.我们依靠准确的编码脊柱手术,国际移民组织过程和临床条件。手术并发症在行政索赔可能不准确报道,导致漏报和overreporting相比前瞻性收集的注册表数据。31日NIS没有使用CPT编码,也可以描绘形式在国际移民组织(诱发电位和肌电图)。我们不能确定监测专业专业知识的水平,这可能包括外科医生使用一个自动化的EMG设备32执照,训练神经学家,也没有监控医生是否在手术室或厂外驻扎。33相对较低的IOM报告主要分析也可能是有问题的。然而,报告的行为ICD-9-CM国际移民组织代码可能不相关的临床或临床前感兴趣的结果,作者的假设是,国际移民组织报道,在这里代表一个随机抽样与国际移民组织的排放,一些报道国际移民组织存在于无监视的组。代码将不太可能错误地报道,nonreporting更有可能。这将对零偏压的影响结果,所以真正的国际移民组织的影响可能更大比这里描述的大小。此外,国际移民组织的敏感性分析表明,主要影响适用即使移除手术病例从医院国际移民组织的报告。最后,协会看到不能被解释为因果关系在这个横截面数据的回顾性分析。
尽管有这些限制,我们的研究表明,国际移民组织与脊柱手术在一个大的改善结果,全国代表性数据集。当然,还需要更多的研究来证实这些发现。尽管如此,传统的随机临床试验所需的样本量可能浪费,34和伦理问题提出了关于国际移民组织的随机对照试验。35,36我们建议下一个重要步骤是纵向变化的识别神经状态和微分的影响基线国际移民组织形式与现场监督通过神经,与远程监督,和surgeon-directed自动化肌电图在一个大的细粒度的数据集。最终,潜在的纵向数据注册表的格式将有助于克服报告偏差监控患者的识别和准确的测定结果。结果将有助于决定鼓励或阻止国际移民组织通过覆盖的使用和报销决策从公共和私人费用。
作者的贡献
奈伊博士:研究概念和设计,采集的数据,分析和解释,重要的修订手稿的重要知识内容。奈伊博士有完全访问研究中的数据,负责数据的完整性和数据分析的准确性。van der博士是:采集的数据,分析和解释、分析和解释,分析和解释。nuwe博士:研究概念和设计,分析和解释,重要的修订手稿的重要知识内容,研究监督。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
j·奈伊前医疗主任手术Neuromonitoring Associates和外科Neuromonitoring,名律师,公司进行术中监测。本文的工作不是一个词,他他也没有获得任何赔偿。内伊顾问已经AxelaCare博士家静脉注入公司,SpecialtyCare,外科服务公司,联盟生命科学咨询。d . van der收到辉瑞公司资助的博士后奖学金,inc .)在此之前完成手稿的创造。m . nuwe SleepMed医学主任。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。这篇文章加工费是由加州大学支付。
补充数据首页Neurology.org
- 收到了2015年1月23日。
- 接受的最终形式2015年7月20日。
- ©2015美国神经病学学会的首页
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