文摘
脑瘫病因和临床表现(CP)是异构的,使得相关研究治疗困难和限制结果的普遍性。我们报告在美国国立卫生研究院CP研讨会,利益相关者从学术、临床、监管、和宣传背景讨论了推进的重大挑战,需要临床研究在CP,列出优先级和行动项目。生成新的信息不断通过研究发病机制和病因。临床研究和新的治疗方法需要保持同步,通过大数据注册表集成和新的研究设计。发展标准化的数据收集,增加学术关注CP研究,和迭代方法治疗病人的生命,都被认定为重点领域。车间确认关键的差距和地区重点增加证据基础治疗方法,以确定哪些治疗效果最好的病人在不久的将来。这些包括数据库和注册表的整合和优化,研究方法的更新,更好的整合资源和利益相关者。
术语表
- CDE=
- 常见的数据元素;
- CP=
- 脑瘫;
- CPRN=
- 脑瘫研究网络;
- 研究所=
- 国家神经疾病和中风研究所
定义问题
脑性瘫痪(CP)是一组神经功能障碍发病早期的电机控制开发在整个寿命和持久性。CP运动残疾的最常见的原因是在童年,发病率的2到3每1000个活产儿,20到30倍的频繁发生早产或低出生体重婴儿。1这些扰动运动和姿势导致活动的限制。2这些活动的局限性造成脊髓或神经肌肉障碍排除诊断。各种病因导致CP临床表现,但都有一个中断运动控制的共同之处。除了早产,其他已知的病因包括大脑的发育缺陷、围产期中风、缺氧、冲击,胎儿或新生儿感染/炎症。然而,CP也可能出现在低风险的儿童来说,没有明显的病因和危险因素。CP往往伴随着并发症如癫痫、通信赤字,听觉和视觉赤字,和智力残疾。有一个广泛的功能性结果从正常教育、职业和社会活动来完成残疾和依赖。
获得了较高的年龄限制为了减少大脑病理导致CP不是绝对的,但出现症状和诊断通常会发生在2岁。由于异质性的病因、病理、临床表现,和进展,最好考虑CP为条件,而不是一个统一的实体的集合为开发治疗指南或潜在的治疗方法进行研究。
应对紧迫的研究挑战,国家神经疾病和中风研究所(研究所)组织了一次研讨会,讨论的主要目的研究需要确定最佳治疗患者的不同形式的CP和需要什么资源来填补关键差距在知识和临床实践。美国学院为期两天的会议是儿童脑瘫和发展医药、脑瘫基金会的星星,和尤尼斯•肯尼迪•施莱佛国立儿童健康和人类发展研究所,和发生在贝塞斯达的美国国立卫生研究院,医学博士,2014年11月。会议召集在CP 100多个利益相关者,包括主要研究人员在CP预防和治疗,临床医生、项目和数据管理员,个人与CP、照护者、倡导组织,研究人员和工作人员从国家卫生研究院和疾病控制和预防中心。我们在这里总结主要从这次会议讨论的主题和结果。
变化在临床实践和标准化的必要性
车间强调了相当大的CP干预措施规定的变化,和许多干预措施的缺乏证据。科学的国家干预的疗效CP根据可用的随机临床试验的数据3演示了一些治疗方法,并有很强的和一致的证据在这人口改善功能的童年,或整个寿命。没有短缺的潜在治疗方法在文献中,但证据关于子群治疗反应,最佳时机,和测序的干预,以及剂量和频率,通常是缺乏。
可变性的一个潜在来源占了现有研究的不足是CP的异质性,这可能掩盖了数据的解释混合患者团体治疗的回应。例如,微分响应在新生儿很可能是治疗冷却初始脑病的病因相关差异的事件。4因此困难家庭和治疗的医生,以确定哪些治疗最适合个人的孩子,给每个孩子独特的发展目标和轨迹。关键需要更精确的诊断和治疗水平的个体与CP为了发展最佳实践方法提供全面,从婴儿到成年阶段的最佳护理。
另一个公认的临床和研究挑战CP是频繁的诊断CP滞后,影响任何干预的疗效最好的早期阶段实现。5建立早期诊断的能力,从婴儿期开始,同意优先。因此,迫切需要研究生物标志物和早期clinimetric更加可靠和可行的措施。
机制
早产是CP的主要原因6;至少三分之一的CP是早产。侮辱CP综合症是一个共同的物理损伤电机控制通路。
在经典的理解CP nonprogressive损伤,临床表现发育动力学有重要作用和影响潜在的治疗靶点。因此,神经可塑性是一个underresearched治疗CP的机会。而潜在的神经可塑性,包括修复损伤和恢复功能是最高的,证据表明,在青少年和成人的大脑具有重要作用。此外,即使从一个静态损伤,表现会改变随着儿童的发展,促使迭代改变治疗方法的必要性。
自然历史和特异性治疗
治疗目标和目标的CP不同生命阶段都各不相同。
产前和围产期阶段。
已经取得了一些进展的CP预防通过更有效的监测和治疗产妇感染和由此产生的炎症过程在产前和围产期阶段。7大成功降低早产率很可能是最有效的策略减少发病率CP。取得了重大进展在预防的具体原因CP通过公共卫生的努力如孕产妇风疹疫苗,洗手活动,体外受精转移限制,和Rh因子筛查预防怀孕和核黄疽。针对减少风险或其他治疗CP的严重性婴儿早产包括产前类固醇、硫酸镁在早产,咖啡因,并在新生儿脑病治疗冷却。研究表明,一个丰富的环境和触觉刺激也可以改善发展的结果。8策略在婴儿期避免创伤中心,包括儿童约束装置(安全带)和摇晃婴儿预防等等。
的童年。
在儿童早期,通常是集中在优化粗大运动技能,高渗性的治疗,防止挛缩。痉挛状态的管理与肉毒杆菌毒素注射疗法的治疗方法之一是建立在痉挛状态的管理。9在学龄儿童和青少年,语气更强烈关注管理是必要的,以及二次损伤的预防和治疗。康复治疗和心理咨询,疼痛治疗,都是治疗的重要组成部分。新的神经认知康复选项现在正在开发和验证。10
研究方法
数据、登记、病人、家庭参与。
CP登记处获得全球存在,主要有平面的利率和类型的CP。最近,这些都是用来还跟踪健康结果在庞大的人口。22越来越多的兴趣注册为基础跟踪临床结果和质量改进或治疗效果的研究。23最近的一些大的努力包括PCORnet网络,24资助11临床数据研究网络和18个病人的研究网络。然而,整合可用的信息在一个标准化的格式在多个网站是非常困难的,和金融支持这些努力是另一个艰巨的挑战。大型跨国财团将有潜力创造大的注册,这可能反过来提供数据,可以用于研究和指导方针。一个例子来自PCORI(以病人为中心的结果研究所),这是帮助建立大型数据网络和支持大规模实用的临床试验,解决主要的健康问题和确定其优先级由病人自己。额外的资源可能利用包括目前资助政府的举措(NIH,疾病控制和预防中心,卫生保健研究和质量)和现有数据库生成通过临床数据的收集,如Kaiser Permanente,退伍军人管理局或其他大型医疗系统网络。一群研讨会参与者负责确定国家注册中心和战略以来已经取得了实质性进展研讨会建立基于注册表称为脑瘫研究网络(CPRN)。
为了增加吸收能力研究数据在研究和加速进行的临床试验,常见的数据元素(cd)由研究所开发了大量的障碍标准化的数据收集。25,26发展进步的cd是美国脑瘫和发展医学研究所的指导。这是至关重要的,如果大的注册中心或研究数据库建立;否则,结果数据将继续积聚的汞合金不同,无法使用数据点。这个小组是合作与CPRN (cpresearch.net)在标准化的数据收集CPRN注册表。
病人和家庭通常第一个识别症状和干预的领域。这种高灵敏度可以大规模利用。许多家庭的CP患者已经连接通过社交媒体,这有可能成为一个报告和研究基础设施的基础。
需要更新的方法。
随机对照试验继续有一个作用但在CP有限的原因很多,比如平衡障碍的临床医生和/或家庭,不足的病人登记,需要暂停或限制混杂治疗在审判期间,资金问题与预算紧张,缺乏足够的精心设计的研究建议。
基于实践证据的研究中,旨在系统地收集数据的上下文中大量的患者临床护理跨网络的中心,可以是一个重要的替代证明比较治疗的有效性。这些研究可以让潜在的比较在不同的治疗策略,控制患者的差异。这种方法的经验在其他条件,如中风,一直承诺。27
大病人注册使用cd和品质管理样品可以提供患者纵向追踪大量的方法之一,并生成相关数据。另一个优势是能够结合临床护理研究数据收集,它允许更快的完成学业。
结果必须相关措施和治疗靶点从个别病人的角度和从人口健康的角度来看。通常会有差异结果报道在临床和研究背景和相关性对患者和观察人士/管理者。国际分类功能、残疾和健康由世界卫生组织提供了一个广为接受的概念化框架双向和多方面的健康和功能之间的关系以及它们如何影响个人和环境因素。这促使很多新发展的结果在康复措施,显然是更贴近日常生活的健康状况。
生活质量问题往往是病人和家庭的主要优先事项。继续发展和细化与健康有关的生活质量措施进行输入,对患者和家属的相关性,以更大的可靠性。挑战是个别病人的可变性的目标,这些目标的可行性和方法计算的数量需要改进的个体以一种有意义的方式和应用这些指标的评估结果大军团。
额外的客观结果应制定措施,减少可变性和主体性的评估。这些应该是可行的和负担得起的大规模实现。这些包括成像、电生理学的和检测汽车评估、日常活动感知和监控,和计算机建模。
新的治疗资源和研究方向
虽然会议的重点是推进研究导致医疗保健的改善与CP为个人,许多与会者需要继续研究解决,导致更大的见解或风险因素CP的可能原因,潜在的治疗或预防CP的不同形式,以及神经保护或neuroregenerative策略后受伤。基本和转化研究是告知诊断和治疗方向。一些最近的进展包括先进的遗传和表观遗传因素与CP相关风险和对治疗的反应,28计算模型,探索细胞疗法的作用。29日
基因诊断可以提供具体的病因或共病诊断CP或CP综合症,30.,31日和可以作为进一步表型细化和分类的基础,通过快速的进步基因诊断工具的可用性和有效性。32
细胞疗法的研究一直在进行小型试验利用神经祖细胞,脐带单核细胞和间充质干细胞。通常这些都是安全的33和显示改善的潜力有限,尽管还需要更多的数据。有限的数据存在自体脐带血治疗和自体骨髓间充质细胞疗法。34,35一些后续的安全数据变得可用。36尽管最近的进展,设计细胞疗法的研究仍然是具有挑战性的,和伦理问题需要解决。迄今为止的大部分数据来自世界的各个部分,并整合各种监管和研究方法论的方法仍然是一个未来的挑战。然而,合作承诺提供一个前进道路很有前景的预防和治疗方式。
结合当前的治疗模式。例如,在一项研究在儿童和年轻成人CP-related痉挛状态,增加康复肉毒神经支配导致进一步的好处。37神经调节治疗的好处相对有限,但可以结合使用特定症状的目标。17
差距和建议
主要的差距被确定。主要的,它可以影响进展和治疗进展,包括:
之间的知识和转化研究的差距,基础和临床研究和结果之间的数据和临床实践
沟通和协作的差距在患者,研究人员和临床医生
人才缺口,在缺乏科学研究人员感兴趣的CP的研究
建议包括:
之间更好的沟通和集成的信息之间的基础和临床研究和临床研究和临床实践的结果
更好的沟通和更多的病人之间的协作、家庭医生,治疗和临床研究
支持和培训机会,调查人员在追求CP研究领域之外
优先级和拟议的行动项目
创建一个国家注册CP
建立职业奖项扩大研究基地
组织一次研讨会上基本和转化的科学
刺激的相对有效性的研究工作,利用新方法(基于实践证据)和构建CP的标准化的数据模型
开发研究项目集中在成人CP的需要
解决改善协调研究工作能够比较或合并数据,车间认为巩固病人注册表和数据库应该是优先考虑的事。目标应该是整合全国和潜在的国际。
CP研究资金是有效的,需要根据社会的需求,可行性,最新的研究信息。研究CP需要先进的速度更快。改善科研环境的一个方法是通过共同努力来吸引研究人员通过有吸引力的职业领域和融资机会。也建议一个额外的研究会议召开一个更具体的关注差距和成就在CP的基础和转化研究。
研究设计领域的CP需要回顾和更新。研究比较不同治疗方法的有效性为特定人群,拥有大型前瞻性设计,都应该补充,和,在某些情况下,取代经典的随机对照试验设计。CP cd的发展将促进CP给研究者和临床医生标准化的研究框架,这样人们描述CP症状,标志、清规戒律,结果是使用相同的语言。cd将使来自不同CP临床研究的数据,注册,CE研究共享和以一种有意义的方式。
最后,许多与会者提出,有更大的研究主要集中在成年人的需要考虑与CP在健康相关的生活质量的各个方面。更好的方法来转变护理从童年到成年需要解决。成年人面临的问题也会在生活中早些时候通知处理优先级,在整个寿命可能有最大的影响。
作者的贡献
Codrin Lungu:研究概念和设计、写初稿,关键的修订手稿的重要知识内容。黛博拉Hirtz:研究概念和设计,关键的修订手稿的重要知识内容。黛安娜达:研究概念和设计,关键的修订手稿的重要知识内容。保罗•格罗斯:研究概念和设计、关键的修订手稿的重要知识内容。乔纳森貂:研究概念和设计,关键的修订手稿的重要知识内容。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
c . Lungu:没有披露相关的手稿。Lungu博士已经从爱思唯尔收到了编辑工作酬金,Inc . d . Hirtz d·达p .总值,j .貂报告没有披露相关的手稿。貂博士坐在数据和安全监测委员会爱迪生制药,Inc . BioMarin貂博士是一位顾问,公司,美敦力公司去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2015年11月25日。
- 接受的最终形式2016年6月8日。
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