一名16岁患有图雷特综合症(TS)的左撇子男孩来到神经病学门诊，抱怨难以集中注意力和完成任务，导致在家、学校和社交聚会上受损。首页他在6岁时出现反复的嗅探和清喉，随着时间的推移，这种情况有增无减，自那以后，他经历了头部、面部、手和腿的重复运动和吞咽发声;7岁时被诊断为TS。他的抽搐有先兆感，部分是可抑制的。这些症状导致不适，但没有损害。从6岁起，他就在计划和组织能力上挣扎，12岁时，他养成了反复清洗和写作/重写的习惯。家族史值得注意的外祖母有注意缺陷/多动障碍(ADHD)，父亲有重复眨眼和可能的儿童强迫症(OCD)。他正常地出生了，紧接着是正常的发育阶段。神经系统检查包括平滑追逐和随意眼跳运动无显著性。
TS是一种发育性神经精神障碍，其特征是在18岁之前发作的多次，反复，通常是短暂的，无节奏的运动运动和至少一种发声(分别是运动和语音)，持续1年，不是由于药物或其他医疗条件。1简单的运动性抽搐可能包括眨眼、头或肩膀抽搐，或胳膊或腿短暂而突然的运动;相比之下，复杂的运动性抽搐变化很大，可能包括多个肌肉群的协调抽搐或重复的动作，如触摸、击打或跳跃。简单的发音包括清喉、咕哝和闻;复杂的语音由语言上有意义的噪音组成，如大喊脏话(coprolalia)，重复别人的短语或单词(echolalia)，重复自己的单词或短语(palilalia)。
临床特点。
抽搐通常在5至9岁之间首次被注意到，通常在青春期早期至中期达到严重程度的高峰，随后在青春期晚期有减弱的趋势。少数对TS患者的纵向研究表明，抽动的严重程度和频率在成年早期趋于下降，只有10%-20%的人在成年后经历中度至重度抽动。2随着抽动的严重程度降低，合并症的精神疾病往往成为成人TS治疗的重点。
流行病学、鉴别诊断和共病。
学龄儿童中TS的人口患病率约为0.3%-0.9%3.男性与女性的比例约为4:1，而慢性(持续性)运动或语音障碍(运动或语音持续>年)可能在另外1%-2%的儿童中存在。此外，短暂的短暂抽搐发作可能高达20%。4
大多数患有抽动症的儿童都是原发性抽动障碍，在典型病史和正常神经系统检查的背景下，不需要进行额外的实验室检查或影像学检查。然而，对于同时发生疾病、非典型表现或神经系统检查异常的儿童，寻找继发原因是合适的，如遗传性神经系统疾病(如结节性硬化症、威尔逊病)、感染(如脑炎)或药物副作用(如迟发性运动障碍)。抽搐往往始于眼睛、面部或头部，并随着时间的推移转移到不同的身体位置，与之相反，复杂的运动刻板模式包括双侧，通常是有节奏的，屈/伸或旋前/旋前的手或手臂运动，这些运动在3岁前开始，与身体其他部位出现新的、独特的重复运动无关。此外，与非抽搐相关的肌阵挛不同，抽搐在严重程度上有增有减，并在随后的反弹中被短暂地抑制。
在一项大型国际研究中，近85%的TS患者符合共病精神疾病的标准，最常见的是强迫症和多动症，以及情绪、焦虑和破坏性行为障碍的发病率升高。5这些共病疾病通常与更多的痛苦和损害比抽动本身。
病因。
TS患者的结构和功能MRI以及静息状态功能连通性研究结果表明，抽搐源于调节皮质-纹状体-丘脑-皮质(CSTC)回路的异常发育或维持。例如，在患有TS的成年人中，有证据表明皮质-基底神经节网络的结构连接异常，与CSTC电路的功能不成熟相一致。此外，这些结构异常与抽动的严重程度有关。6
虽然家庭研究一再证明TS是高度遗传的，但致病基因一直难以捉摸。最近的研究支持了一种复杂的双系TS遗传模式，与多基因传播一致。最近关于TS的分子遗传学研究研究了细胞遗传学异常、拷贝数变异、常见变异的全基因组关联和罕见突变，但几乎没有重复的发现。7
治疗。
临床试验支持行为和药物治疗方式的年轻人严重，痛苦的抽搐，干扰日常功能和生活质量。在行为模式中，抽搐的综合行为干预(CBIT)从随机试验中得到了最强的循证支持。CBIT将减压技巧与习惯逆转训练(HRT)结合起来，HRT是一种认知行为疗法(CBT)，在这种疗法中，患者接受训练，在抽搐发生之前意识到抽搐，并教授相互竞争的行为来中断或抑制抽搐。有最有力证据的TS的药理学方法包括α2激动剂和非典型和典型的神经阻滞剂(表格）.1α2激动剂通常被认为是儿童TS的一线药物，因为最常见的副作用(镇静，低血压)通常是温和的，有充分的证据证明其疗效。不耐受α2激动剂或持续有抽搐的TS患者可改用具有中度至高度多巴胺D2受体结合亲和力的非典型抗精神病药(利培酮、齐拉西酮、阿立哌唑)。低剂量服用通常耐受性良好，但可能会增加代谢综合征和迟发性运动障碍的风险。最后，对D2受体具有最高亲和力的典型抗精神病药物(氟哌啶醇、匹莫齐特和氟非那静)在治疗抽搐的药物类别中使用时间最长;然而，不良反应包括镇静、锥体外系症状和qt段延长。因此，典型的抗精神病药物现在被认为是抑制抽动的三线药物，通常应该保留给对安全治疗没有反应的患者。有限的证据支持使用氟苯那嗪、氯硝西泮、托吡酯和巴氯芬。1
由于注意力不集中导致患者的损伤导致了ADHD的诊断。之前试验的治疗TS的药物包括无效的胍法辛和导致镇静的利培酮。病人和他的家人想治疗他的注意力问题，但担心兴奋剂;之前的一次右甲基哌醋试验增加了他的抽搐。
患有TS和共病ADHD的年轻患者通常会因为ADHD症状而比抽搐本身遭受更多的损害。因此，虽然应该提供心理教育和行为治疗，但如果ADHD症状足够严重，则通常需要药物治疗(表格）.疗效较好的非刺激性药物包括α2激动剂、阿托西汀和去西帕明;然而，由于刺激性药物比非刺激性药物具有更大的效果，因此通常认为刺激性药物是一线治疗。与人们普遍担心的相反，兴奋剂的临床试验表明，兴奋剂不一定会加重抽动，使用低剂量兴奋剂后，抽动和注意力缺陷多动障碍症状通常都会得到改善。8一项双盲、随机、安慰剂对照试验也证明了哌甲酯和可乐定联合治疗青少年抽搐和多动症的疗效，与安慰剂相比，没有任何抽搐恶化。9在这些试验中，兴奋剂最常见的副作用包括失眠、食欲下降、头痛、胃肠不适以及临床上不显著的舒张压和心率升高。
考虑到患者服用兴奋剂后抽搐恶化的历史，他开始使用可乐定，然后是低剂量，立即释放的哌甲酯，每周滴定上升到最佳剂量，随后是延长释放的哌甲酯。这种双重疗法改善了他的抽搐和注意力不集中，但由于他的完美主义，他仍然难以启动和完成任务，这符合强迫症的标准。
注意力不集中症状和完成作业困难的鉴别诊断应考虑强迫症和非强迫焦虑。患有TS的青少年共病强迫症症状的处理与没有TS的OCD相似，即使用CBT伴或不伴药物。与抽搐类似，轻度到中度强迫症应首先使用行为方法来解决，包括分级暴露和反应预防(ERP)，这是一种CBT形式，涉及训练青少年容忍前兆冲动或强迫(暴露)和避免代偿性强迫(反应预防)。药理学方法包括选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)、三环抗抑郁药氯丙咪嗪和利培酮增强SSRI。CBT和药物联合治疗通常比单独治疗更有效。10
患者开始服用西酞普兰，并开始对强迫症进行CBT治疗，对残留的抽搐进行CBIT/HRT治疗。行为和药物联合治疗改善了他的抽搐和完成作业和任务的能力，但他仍然与侵入性思想作斗争。
在治疗TS患者时，重要的是要考虑抽搐与TS相关共病(如强迫症、多动症和焦虑)引起的症状之间的相互作用。
α2激动剂和低剂量兴奋剂的联合使用改善了患者的抽搐，部分改善了注意力，但他的注意力仍因强迫性和非强迫性焦虑相关症状而受损。这些症状需要持续治疗和监测。
作者的贡献
M.E. Hirschtritt:起草/修改内容的手稿，包括内容的医学写作;研究概念或设计。M.E. Dy:起草/修改内容稿件，包括医学内容写作;数据的获取。K.G. Yang:起草/修改稿件内容，包括医学写作内容;数据的获取。J.M. Scharf:起草/修改内容稿件，包括医疗内容写作;数据采集;研究概念或设计;学习监督或协调。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
M. Hirschtritt, M. Dy和K. Yang没有报告与手稿相关的披露。J. Scharf获得了美国图雷特病协会的研究和旅行支持，担任美国图雷特病协会和拔毛癖学习中心的科学顾问委员会成员，并获得了Nuvelution Pharma, Inc.的咨询费。去首页Neurology.org全面披露。
脚注
去首页Neurology.org全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
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