文摘
视神经炎(上)是一种常见的小儿中枢神经系统脱髓鞘疾病和症状可能与戏剧性的视力丧失。相关知识对临床表现、疾病、治疗、和结果在儿童的增长在过去的十年。这些研究表明,年轻的孩子(< 10岁)更有可能与单边和双边和年长的孩子。此外,研究专注于视觉恢复显示良好的恢复大部分孩子的高对比度视力,但功能和结构的研究显示的证据不可逆转的损伤和功能下降后的孩子。虽然随机对照治疗试验没有表现在儿童和青少年,标准治疗表明,脉冲高剂量类固醇的使用可能是安全的,有效的。本文综述当前儿科的临床表现和管理知识,关注相关症状和评价工具,可以告知诊断和干预措施。
术语表
- 亚当=
- 急性传播性脑脊髓炎;
- AQP4=
- aquaporin-4;
- HCVA=
- 高对比度弗吉尼亚州;
- CRION=
- 慢性复发性炎症性视神经病变;
- 丙种球蛋白=
- 静脉注射免疫球蛋白;
- LCLA=
- 低对比度信敏度;
- LCVA=
- 低对比度弗吉尼亚州;
- MOG=
- 髓鞘少突细胞糖蛋白;
- 女士=
- 多发性硬化症;
- 动=
- 视neuromyelitis;
- NMOSD=
- 动谱系障碍;
- 10月=
- 光学相干断层扫描;
- 在=
- 视神经炎;
- ONTT=
- 视神经炎治疗试验;
- RNFL=
- 视网膜神经纤维层;
- 山丘=
- 血浆置换治疗;
- 弗吉尼亚州=
- 视敏度;
- VEP=
- 视觉诱发电位;
- VF=
- 视野
视神经炎(上)发生在大约四分之一的儿童提供一个初始脱髓鞘的事件。1虽然儿童特发性5月发生在隔离,它还存在于与多病灶的炎症条件等中枢神经系统的急性播散性脑脊髓炎(ADEM),多发性硬化症(MS)、或视neuromyelitis(动)。在过去的十年里,许多研究评估临床结果已经出版的儿童。这些研究解决关键问题频率,复发的风险,和严重程度的功能性和结构性赤字后,在儿童和青少年。本文综述当前知识的定义和流行病学在童年,然后讨论一个疑似在童年的评价方法,治疗,和结果。
流行病学、定义和表示
是最常见的一种获得性脱髓鞘综合症的症状的童年。发病率在加拿大被计算是0.2每100000名(95%置信区间0.16 - -0.3),1但这种估计在其他国家进行比较。可以被定义为一个炎症病理过程的一个或两个视神经导致视觉功能障碍。的基本特性包括视力减退(VA),色觉障碍(色觉异常,特别是红色稀释),和视野(VF)赤字。视力丧失通常发生在几小时,几天,一般发病数天内达到最低点。单方面在发病后可能又会迅速由双方参与(2周内:“两国同时,”在12周内:“双边顺序”,12周后:“双边复发”)。2发表的荟萃分析儿科病例,72%的儿童< 10岁被发现与两国,而70%的孩子≥10年出现单边临床事件(p< 0.001)。3
疼痛与眼球运动在33% -77%的儿科病例报道4,- - - - - -,7因此不一致检测不到发炎区分炎症迹象儿童视神经疾病。的重要性,孩子可能难以区分眼球后疼痛头痛:头痛是53%的儿童在一项研究中报道。7
大约20%的儿童在VA 20/40或更好的演讲,另外20%之间有一个弗吉尼亚州20/50和20/190,弗吉尼亚州,60%有20/200或更糟。2,7在一些孩子,弗吉尼亚州中部高对比度可能保持相对保存,但低对比度视力,颜色知觉和VF赤字可能会突出。体格检查发现还包括相对瞳孔传入障碍的存在,常常揭示视神经的眼底镜检查异常包括视神经乳头炎急性期和苍白在慢性阶段。视神经乳头炎一直在46% - -69%6,8的儿童相比,三分之一的成人视神经炎治疗试验(ONTT)。9
虽然不需要MRI诊断的孩子,可能显示焦点前视觉通路的异常。典型的MRI发现专用轨道MRI研究由视神经增厚的t1加权成像,明亮的T2信号沿着视神经或交叉,和postgadolinium增强。纵向广泛的视神经病变已被证明存在于孩子的aquaporin-4 (AQP4)免疫球蛋白(动免疫球蛋白)和髓少突细胞糖蛋白(MOG)抗体(见“视Neuromyelitis谱系障碍在儿童和青少年中,“p。S59更广泛的讨论MOG抗体),而不是女士的孩子。10然而,其他人发现,纵向的病变程度之间没有不同女士和儿童与非MS诊断。11
电脑VF测试(视野测量)往往是追求在7岁以上儿童12成人使用pediatric-specific协议,而协议通常是可靠的在那些年龄超过13年。13VF的缺陷在儿童急性是未知的,但它们发生在97.5%的成年。14
在儿童,长期P100延迟视觉诱发电位(VEP)测试频繁在急性期,15但目前尚不清楚孩子,谁可能有优秀的康复,16和比成年人更容易有归一化波形在长期随访。17重要性,虽然在临床上可能局限于一只眼睛在许多情况下,小儿女士的电生理学的研究表明,两国参与经常发生在小儿女士即使没有公开的的眼睛。18
功能和结构的结果
绝大多数(58% - -97%)的儿童体验发现了完整的高对比度视力(HCVA)复苏(比20/30或20/40)在不同观测我们15 n (n = = 29),加拿大(n = 36)和英国(n = 44)军团。2,7,16,19尽管复苏HCVA很好,孩子经常报告主观视觉HCVA无法捕捉到异常后,可能继发于视神经损伤,包括轴突退化。
光学相干断层扫描(OCT)可以提供神经损伤的评估,包括视网膜神经纤维层(RNFL)厚度和视网膜神经节细胞和轴突层。在儿科女士,历史的眼睛已报告有10% - -20%薄RNFL比non-ON女士的眼睛或控制的眼睛和黄斑卷低6%。20.,- - - - - -,22使用时域OCT、严重RNFL稀释后可能会出现一个集在某些情况下,包括与横向脊髓炎和亚当(67微米)vs女士(83微米)和健康的年龄——和sex-matched控制(107±12微米),暗示可能不同的病理生理的过程驱动这些实体。22在儿童复发性疾病,逐步减少RNFL(8 - 10微米)可能在每一集的。21
其他敏感的测量工具的视觉功能障碍是低对比度障碍的指标,对比敏感度,和低对比度信敏度(LCLA)。14,23,24三个儿科研究已经证明降低低对比度视力(LCVA)。21,22,25一项研究显示相关性RNFL厚度和LCVA(使用2.5%斯隆信图表)为所有脱髓鞘疾病的眼睛R= 0.42,p= 0.002)。22相比之下,另一项研究表明,LCVA并不与RNFL稀释后调整了年龄和intereye相关性。25减少在其他功能测试,包括颜色视觉和VF RNFL与减少。复制这些结果在其他军团是必要的。21
鉴别诊断
如前所述,在童年的异质性和可能发生单相疾病复发孤立,和周期性的上下文中多病灶的中枢神经系统炎症性疾病。孩子出现首次发作的急性或亚急性视觉损失归因于视神经,一旦感染,遗传,和肿瘤病因已经排除,特定的临床和实验室指标可以帮助预测的可能性被女士的第一表现,慢性复发性炎症性视神经病变(CRION),动谱系障碍(NMOSD),或部分的一个潜在的系统性风湿性疾病如系统性红斑狼疮。准确诊断,关注潜在的病因,是决策的关键在急性和慢性治疗。26,27历史、体格检查和实验室调查应该面向视力丧失的程度以及评价中枢神经系统的其他领域的参与和系统性的参与,包括眼、皮肤、关节,肾,肝参与。的重要性,存在的其他的眼部表现,包括重要的玻璃体视网膜参与和炎症细胞,应该提醒临床医生需要一个更广泛的疾病检查。微分考虑包括结节病、中枢神经系统狼疮,小血管中枢神经系统血管炎、特发性肉芽肿性视神经病变(图)。历史或体检的不寻常的特性,包括隐性发病,无痛性视力丧失,或严重视神经苍白在演讲中,应该考虑诊断可能性如压缩损伤;后巩膜炎;黄斑病变;视网膜病变;缺血性视神经病变;有毒的,营养和传染性病因;和遗传视神经萎缩(例如,线粒体疾病,如伯遗传性视神经病变)。尽管有机病因应该首先排除在儿童视觉投诉,历史上不一致,检查可能表明有机/功能的病因。28在这些情况下,咨询师的参与,精神病学家和其他治疗师可能需要孩子回到基线功能。
*腰椎穿刺(LP)和脊柱MRI / CT在临床医生的自由裁量权。这些调查可能特别有用在脑损伤的存在。应该执行* *全面眼科检查排除其他眼部炎症条件(如葡萄膜炎、巩膜炎、episcleritis或视网膜血管病变),这可能会扩大鉴别诊断包括系统性疾病过程。外=急性播散性脑脊髓炎。安娜=抗核抗体;AQP4 = aquaporin-4;CRION =慢性复发性炎症性视神经病变;CRP = c反应蛋白;ESR =红细胞沉降率;LETM =广泛纵向横向骨髓炎; MS = multiple sclerosis; NMO = neuromyelitis optica; NMOSD = NMO spectrum disorder; OCB = oligoclonal band; ON = optic neuritis.
复发性急性后中枢神经系统疾病的风险
13%至36%的孩子现在和一个初始事件的最终诊断为女士经过短暂的后续阶段。2,5,8的可能性是第一个儿童高女士的表现与白质病变大脑核磁共振。7,8,19相反,确认一个MS诊断后一集在童年没有脑损伤是罕见的。在一个前瞻性研究(3年随访),只有1.9%的儿童经历急性脱髓鞘没有脑损伤后确认。29日CSF标记可以帮助建立风险女士在设置一个孤立的事件。脑脊液寡克隆条带被发现在80%的小儿患者MS和只有15%的孩子与单相。30.
百分之二十六的成人MS患者和42% - -58%的患者动可能起初呈现单独或结合其他神经赤字。31日,32尽管年轻的孩子可能会对没有经历双边严重复发,鉴于治疗预防的重要性不可逆转的视觉残疾NMOSD和高协会血清学标志物如安娜和anti-Ro / SSA NMOSD,严重的双边,可怜的类固醇,或者大脑或脊髓MRI发现的存在典型的NMOSD应该导致评价血清AQP4抗体和伴随的自身抗体。26其他抗体和疾病标志物的临床意义尚不清楚:是一种潜在的表现是否与相伴AQP-4风湿性疾病免疫球蛋白积极性是未知的。但是,先前的研究表明高特异性的AQP-4免疫球蛋白的诊断动,所以AQP4-IgG积极性暗示支持NMOSD诊断的临床表现。33这是解决的审查NMOSD包含在这补充。
最近,ADEM紧随其后的实体(ADEM-ON)已被确定。34目前,活跃兴趣血清anti-MOG抗体和复发性之间的联系,儿童ADEM-ON存在,但这种关系的不确定性。35的病理意义anti-MOG抗体尚未定义。这仍是一个不断发展的领域。
复发在没有附带相关的大脑或脊髓也可能出现在陪伴孩子们的时间。这是一个常见现象,代表6/94例(5%)在一个大的一系列连续的孩子在加拿大的中心。36有些病人可能会出现激素依赖性复发、成人CRION相似。37尽管过去CRION被认为是动谱,这个实体可以区别动CRION按照修订的诊断标准:至少2集的,客观的视觉功能丧失,负面测试动免疫球蛋白,对比度增强的视觉神经的影响,和对免疫抑制治疗与复发撤军。37如果CRION是可疑的,渐进的类固醇锥度和及时的治疗包括考虑免疫抑制药物的推荐,因为视觉的结果可能很穷。37
治疗
没有进行儿科临床试验,目前临床实践遵循ONTT搜集到的证据,38,39在复苏后静脉注射类固醇政府比安慰剂或口服类固醇后迅速在第一后15天开始。发病7周后,可以看到小群体之间的区别。38系统评价建议没有长期不同HCVA敏锐地与类固醇治疗的成年人相比,那些没有治疗,虽然其他视觉分析的结果是不包括在这些研究。40
治疗小儿人口由30毫克/公斤/天静脉注射甲基强的松龙,每天最多1 g, 3 - 5天。需要长期口服类固醇是未知的:一项回顾性研究建议的结果没有区别更短(2周)和长(> 2周)在儿童急性类固醇。41在脉冲类固醇治疗可能特别相关的儿童,加速经济复苏从7到2周可能防止关键心理挑战,包括需要做作业,和其他后遗症造成视觉功能的局限性。
几乎没有证据表明急性治疗类固醇治疗之外的存在。然而,如果改善不发生后政府的类固醇,第二个高剂量的类固醇,治疗性血浆置换(TPE),免疫吸附或静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)可能被考虑。病例系列报道中获益,TPE,免疫吸附在急性成人。42,43同样,在儿科病例分析表明,后者是安全脱髓鞘44抗类固醇儿科反应和有潜在的好处。45
尽管一些观察性研究提出了一个可能的好处使用IVIg在corticosteroid-refractory急性成人,46双盲试验结果相比没有区别丙种球蛋白和安慰剂在急性。47证据的使用丙种球蛋白在儿科仅限于案例报告和小案例系列。
预防性治疗复发性疾病
增长知识暗示可以第一次表现女士和其他系统性自身免疫性疾病等疾病的存在。在疑似病例,根本动或疾病障碍,治疗类固醇和慢性免疫疗法可以预防或延迟的出现进一步炎性中枢神经系统活动。选择预防性治疗复发性疾病(女士/动/系统性疾病病)是由潜在的诊断。CRION报告的使用免疫抑制治疗(例如,霉酚酸酯,硫唑嘌呤,利妥昔单抗、环磷酰胺、类固醇,其他疗法)已经出版,虽然功效尚未建立。37预防性治疗的疗效ADEM-ON是未知的。34
结论
是一种常见的症状在儿童中枢神经系统脱髓鞘疾病。临床症状可能是戏剧性的,尤其是年幼的孩子,在视力严重下降一半以上的孩子都呈现在和高双边疾病的可能性。尽管复发性疾病可能发生在大约三分之一的患者,复发的危险分层的存在与否是明智的伴随脑部MRI T2-hyperintense病变。应该密切关注潜在的根本病因,包括疾病和其他抗体介入病因。与类固醇治疗,而不可能改变医疗结果在大多数情况下,儿童受益的可能,考虑到快速反应类固醇和高1 - 2周内回到基线的可能性而不是近2个月(没有这样的待遇)。血浆置换和丙种球蛋白可用于贫困对类固醇的事件,尤其是在儿童NMOSD。
虽然结果研究表明回归几乎正常HCVA大多数孩子,其他的研究已经证明了早期和标志着儿童视神经损伤后的第一起事件减少的功能测试,包括LCLA和VF测试。未来的研究应该关注功能和病人之间的关系结果,视神经损伤,和结构性变化在其他领域的儿童中枢神经系统脱髓鞘疾病,以及渐进变化的评估视神经头,视网膜神经节细胞,在这个人口和RNFL厚度。
作者的贡献
所有作者导致文稿起草和修订手稿的重要知识内容至关重要。所有作者的手稿提交批准。
研究资金
这个补充通过女士治疗基金的资助下,丹麦社会女士,女士德国社会,意大利女士协会国际联合会女士,女士研究基金会(荷兰)、国家社会女士(美国)和瑞士女士的社会。
信息披露
e·a·叶女士收到资金从国家社会,加拿大卫生研究院的研究,马里奥•巴塔利基金会,安大略省的奶农,SickKids基金会SickKids创新基金,CMSMS / PHAC,加拿大多发性硬化症科学研究基金会和加拿大的社会女士。j .坟墓报告没有披露相关的手稿。l·本森收到资金从波士顿儿童医院教职工职业发展奖学金和国家女士的社会。e·沃斯默接到BiogenIdec谢礼说话/旅行费用,Teva, Genzyme,夏尔,UCB,默克公司Serono。她是一名调查员与BiogenIdec试验,赛诺菲和诺华。她的研究项目已经由英国女士女士社会,行为医学研究,伯明翰儿童医院研究基金会。a·沃尔德曼收到资金从美国国立卫生研究院(研究所K23), nms,诺华和生原体。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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- 收到了2015年8月19日。
- 接受的最终形式2016年1月12日。
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