文摘
摘要目的:比较使用静脉溶栓(溶)对急性缺血性中风患者(AIS)及其结果,没有痴呆。
方法:这是一个纵向队列研究瑞典痴呆和中风的注册中心。既存的痴呆患者从2010年到2014年AIS (n = 1356)与匹配的患者相比无痴呆(n = 6755)。我们研究了溶栓访问及其结果在3个月(死亡、居住权和改良Rankin规模(夫人)分数)。优势比(ORs)和95%置信区间(CIs)计算物流和有序逻辑回归。
结果:在中风发病年龄中位数是83年的两组。诊断和管理到94(7.0%)痴呆患者和639名(9.5%)患者没有痴呆。或接收行是0.68 (95% CI 0.54 - -0.86)患者的痴呆。重复分析时只在病人独立在日常活动中,痴呆状态不再是重要的(或0.79,95%可信区间0.60 - -1.06)。然而,差异坚持病人≤80岁(或0.58,95%可信区间0.36 - -0.94)。在病人溶栓,症状性脑出血的发病率(西奇;7.4% vs 7.3%),死亡3个月(22.0% vs 18.8%)两组之间没有显著差异。然而,夫人和住宿状况更糟糕的分数痴呆患者3个月后(包括调整分析p< 0.001)。不利结果的得分夫人痴呆患者5到6都翻了一倍(56.1% vs 28.1%)。
结论:年轻的痴呆和AIS患者不太可能接受诊断。患者接受溶栓,没有西奇的差异或死亡,尽管痴呆患者有更糟糕的住宿和功能结果在3个月。
术语表
- 诽谤联盟=
- 日常生活活动;
- AIS=
- 急性缺血性中风;
- 空中交通管制=
- 解剖化学治疗;
- CI=
- 置信区间;
- icd -=
- 国际疾病分类,10日修订 ;
- 行=
- 静脉溶栓;
- 患者的=
- 细微精神状态检查;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- 署=
- 国立卫生研究院的中风尺度;
- 或=
- 优势比;
- Riksstroke=
- 瑞典国家注册质量对急性大脑的血管疾病;
- RLS=
- 反应水平规模;
- 西奇=
- 症状性颅内出血;
- SveDem=
- 瑞典痴呆注册表
痴呆不是禁忌静脉溶栓(溶)在急性缺血性中风(AIS),但大部分的溶栓研究迄今为止排除或未被充分代表的八旬老人和中,1,2和指导方针建议早期使用不同的人口。根据美国心脏协会/美国中风协会,老年痴呆症患者可能受益于早期诊断;然而,决策应考虑分别与发病前的功能水平。3溶栓并不表示> 80岁的病人根据欧洲药品局,4建议在选定的病人根据欧洲卒中指南。5因为这种不一致和脑出血的恐惧,医生可能会采用一种更为保守的方法在老年痴呆症患者。2,6的确,痴呆患者卒中后增加了死亡率和贫穷的功能性结果不管用的再灌注治疗7,8但不是其他研究。9,10痴呆患者不太可能得到早期诊断,8,10即使增加症状性颅内出血的发病率(西奇)迄今为止没有被报道。7,9,10
缺乏近期数据使用和结果的早期患者的痴呆,这主题已被确定为一个高优先级的研究领域。3我们的目标是分析AIS的使用和结果的早期既存的痴呆患者在一个大型国家群体确定痴呆状态诊断后与较低的使用或较差的结果。
方法
注册中心和研究人口质量。
我们进行了一项纵向队列研究诊断出患有痴呆的病人随后第一AIS。痴呆患者识别从瑞典痴呆注册(SveDem),这曾被描述。11,12注册时发生痴呆诊断痴呆类型信息,统计,和生活情况。
AIS的发生与Riksstroke,瑞典国家注册质量急性大脑的血管疾病,世界上最大的中风注册。13所有医院承认急性中风患者参与,和缺血性中风的覆盖率> 90%。14注册的信息是可用的svedem.se和riksstroke.org。
药物疗法的数据从2005年从瑞典获得处方药物注册,包括所有在瑞典药房处方药物分发,覆盖≈100%。15共收集从瑞典国家住院登记,可以从1998年和根据icd - 10编码,目前涵盖所有住院和专家门诊诊断。16
痴呆诊断患者随后AIS所选择和匹配年龄(±3年),性别、中风、地理区域和控制从Riksstroke无痴呆。控制无痴呆被排除在外,如果他们过SveDem登记,曾经被诊断为痴呆或精神混乱的综合征(icd -代码F00-F09或G30-G32),或过antidementia药物(解剖学治疗化学(ATC)编码N06DX N06DA,包括多奈哌齐、卡巴拉汀,加兰他敏,和美金刚胺)。
SveDem注册58154名患者的2007年5月到2014年12月,共有2233名老年痴呆症患者随后AIS和匹配8963从Riksstroke dementia-free控制。病人选择过程中说明了图。因为在诊断和治疗窗口的变化在2009年4.5小时,使用数据从2010年到2014年,人口1356的一项研究AIS患者痴呆和6755年AIS控制无痴呆可供分析。
变量。
从SveDem,我们使用信息痴呆类型,日期,和认知评价与细微精神状态检查(MMSE)。
中风事件从Riksstroke,我们使用数据,人口、生活安排,运输到医院,中风的激活代码(协议管理急性中风),诊断和治疗,symptom-to-needle时间(间隔时间症状出现和起始的诊断、随访和死亡。独立在日常生活活动(ADL)之前和之后的行程被定义为独立流动性,沙拉酱,和个人卫生。城乡类型被定义为瑞典县委员会(“两院制议会”)的基础上,经济合作与发展组织(oecd)方法。17我们使用2临床评估工具作为代理中风的严重程度:在住进医院的意识水平,确定反应水平规模(RLS)的RLS患者得分1被定义为提醒,患有RLS 2到3分被定义为昏睡,和患有RLS 4到8分的被定义为无意识,和美国国立卫生研究院卒中量表(署)。西奇被定义在Riksstroke临床恶化增加≥4署点的存在颅内出血开始< 36小时后开始溶栓(nonsymptomatic颅内出血不是记录)。改良Rankin量表(夫人)是一个量表测量程度的残疾。因为夫人是一个标准的评价方法在中风研究和缺少Riksstroke注册表,夫人分数估计5自述Riksstroke功能翻译的结果变量。这个先前描述的转换方法提供了精度高但不能区分官能团的夫人得分0到2。18只有在夫人的转换是可能的(而不是之前)中风。
数量的药物被定义为与药房处方药品分发的总和在中风前的3个月期间,从瑞典获得处方药物注册,和被用作代理合并症。12
统计分析。
为分类变量,数据提出了病例数和百分比。连续变量被概括为平均数±标准差或中位数(四分位范围)。计算显著差异,学生t测试和Mann-WhitneyU测试被用于连续和χ2为分类变量或Fisher精确测试。
多变量逻辑回归分析用于评估痴呆状态和接收诊断之间的关系。溶后我们评估不同的结果:使用多元逻辑回归(1)死亡三个月,(2)疗养院安置在3个月,和(3)得分为4或5 (vs夫人夫人得分< 4)在3个月,使用多元有序逻辑回归(4)评分在3个月夫人夫人作为步进式的顺序尺度增加分数。夫人的分数,我们测试了比例优势/平行线假设使用占据命令GOLOGIT2γ参数化。没有发现重大违规行为的假设。
最初的回归模型根据年龄和性别进行调整。接下来,我们测试了溶禁忌症,可能的混杂生活安排,并存病,协变量和药物,并逐步的方式。共选择反映了疾病负担,这可能会影响决定thrombolyse或者生活情况的情况下,可能会影响医院的到来和获取信息的时间。个人药物从药物的总数中减去如果也用作为单独的混杂因素。我们测试了一些并发症和药物之间的相互作用。我们测试了所有的变量p≤0.25意义的单变量模型。变量没有达到的意义p< 0.05在多变量模型中,并没有改变β系数≈20%,或未改善R2模型的被丢弃。调整后的优势比(ORs) 95%的置信区间(CIs)。事后分析包括署也显示。
事后倾向score-adjusted模型进行。倾向分数获得多个逻辑回归痴呆状态变量包括年龄、性别、吸烟、药物,antiaggregants,抗精神病药物、抗抑郁药、降脂药物,降压药心房纤颤,糖尿病,髋部骨折,缺血性心脏病、心力衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭(变量所示表1)。
测试2跟踪的价值p< 0.05被认为是重要的。IBM为社会科学统计软件包的窗户,科学软件版本23 (、IBM、纽约Armonk)和占据14版本(StataCorp,大学城,TX)。
标准协议的审批、登记和病人同意。
这项研究符合赫尔辛基宣言,并批准的区域伦理审查委员会在斯德哥尔摩,瑞典医嘱2015/743-31/4)。病人和家属被告知注册中心包含的诊断时,可能下降或撤回同意参与。数据前鉴定分析。
结果
研究人口的特征。
8111 188金宝慱官网下载AIS患者,患者慢性痴呆的1356和6755名患者没有痴呆注册。因为瑞典国家卒中指南不推荐患者行> 80岁直到2014年(在特定情况下经过仔细考虑除外),19我们age-stratified队列(表1)。
痴呆组在SveDem登记的时候,MMSE得分中位数为21(5),这是与以前的SveDem研究。12,20.从痴呆诊断中风的平均时间为546天(705天),在风险和总天共894439名。老年痴呆和混合痴呆是痴呆症最常见的类型(n = 628, 46.3%), 311名患者(22.9%)和血管性痴呆(结果不是)。
使用溶栓。
所有8111名患者188金宝慱官网下载,733例(9.0%)接受诊断,94例(7.0%)患者痴呆和639名(9.5%)患者没有痴呆。痴呆患者少独立前中风(52.8% vs 87.1%,p< 0.001)。病人行比同行更经常独立谁没有收到溶(ADL独立诊断组中90.5% vs 80.7% non-IVT集团p< 0.001;结果不是)。
痴呆诊断和治疗患者年龄(平均年龄83和81年,p= 0.016)和接收更多的药物(平均6和4,p< 0.001)比IVT-treated控制。除了缺血性心脏病,没有其他并发症的重要差异。其他特征所示表2。2溶栓组之间没有差异的地理原产地县或城乡组(结果不是)。
Symptom-to-needle时间和那些没有痴呆患者没有差异(表2)。痴呆患者有较高署得分在早期(12和10分,p= 0.009)。这种差异在署分数不再是目前诊断和治疗后的评价(p= 0.284);然而,缺失数据的比例是29.3%。没有不同的西奇,住院死亡,死亡3个月随访(表2相比),但是56.1%的老年痴呆症患者(控制)的18.8% 5或6的夫人得分在3个月。血栓切除术3例(3.2%)执行痴呆患者和37例(5.8%)病人无痴呆接收行动脉(p= 0.307)(结果不是)。
口服补液盐痴呆患者接受溶了表3。充分调整后的协变量模型(模型2)和事后倾向score-adjusted模式(模式3),老年痴呆症的几率较低有关接受溶栓。然而,当分析重复只在中风前患者ADL独立,之间的区别,没有痴呆患者不再是重要的对于整个队列(或0.79,95%可信区间0.60 - -1.06),尽管差异持续患者≤80岁(表3)。
讨论
在全国这个大,纵向研究中,我们观察到以下主要结论:(1)痴呆患者不太可能得到早期诊断,但这些差异消失在分析关注以前独立的病人,病人才会坚持≤80岁;(2)西奇的频率和住院3个月溶后死亡率相似的痴呆患者和控制;(3)病人早期诊断中,痴呆与残疾和新养老院的位置。
中风之前,先前存在的痴呆患者有更多的并发症,更ADL的依赖,这是符合从SveDem先前的研究。21IVT-treated患者的比例(9.5%对于那些没有痴呆和老年痴呆症患者的7.0%)略高于近期其他国家平均水平(6.4% 2016年在新西兰,226.1%在美国23)。
患者行动脉(痴呆和控制)比同行更独立没有得到诊断。此外,ADL独立充当了中介接收行;因此,它可能代表了一个重要的决定因素医生考虑诊断和治疗,这是符合当前的指导方针。3,19
更糟糕的是老年患者的卒中后功能预后24在那些患有痴呆症7,8治疗可能导致治疗虚无主义和扣缴。另一方面,过度的热情看可能会暴露个人严重的并发症。之前的研究在AIS和痴呆诊断和调查死亡和西奇,7,- - - - - -,9和我们所知,只有一项研究明确诊断后功能的结果。10在这研究中,独立的痴呆患者的比例在初始群体(28.9%)和队列中获得早期诊断(48.5%)相比,较低的(分别为52.8%和65.2%)。这可能是由于不同的定义,独立或在他们的研究起源于临床痴呆诊断记录(可能包括以后痴呆阶段),而我们包括患者的痴呆诊断。11在SveDem, > 60%的患者被诊断为痴呆的MMSE评分≥20。12在我们的研究中,痴呆患者接受相同的护理标准关于救护车运输和快速启动的早期,但年轻的痴呆患者不太可能患中风的一个激活代码。
符合先前的研究,25痴呆和AIS患者接受诊断和更多的选择,这是支持的低溶率相比,这组控制。似乎的决策标准,没有痴呆患者功能状态和年龄,因为差异不能仅仅归因于更高的并发症和合成禁忌症,我们调整。然而,仍然会有一些残余混杂,我们无法解释。当前美国在痴呆诊断指南受到个人的判断,他们建议考虑到寿命,发病前的功能水平,临床有意义的好处。3
一些研究发现,死亡率在中风后痴呆增加无论使用的早期,7,8这可以部分解释为基线状态更糟糕。26SveDem最近的一项研究显示,中风是痴呆的实质性的死因。27目前的研究没有发现死亡率差异IVT-treated痴呆患者在住院治疗或在3个月的随访,但功能结果更糟。西奇的发生率相似(7.4% vs 7.3%,p= 0.960)。
我们没有发现差异两组在改善署得分,但缺失数据的比例高(≈30%)。最初的差异署不能解释意识的程度,这是类似的团体之间,但可能是由于更大的中风严重性,精神混乱的状态,或贫穷的理解指令在患者痴呆和AIS。
IVT-treated痴呆患者的功能要差3个月随访。在2012年的一项研究,10痴呆本身不是一个独立的预测更糟糕的功能结果。然而,之前的组匹配的住宅和提前进气依赖,而我们只调整居留。除了痴呆,与贫穷的结果在我们的模型中相关的因素是年龄,养老院的位置之前,和总数量的药物。符合基于之前的研究在美国,7我们IVT-treated痴呆患者有不利的放电的目的地而控制。在我们的研究中,痴呆是独立与一个新的疗养院安置,这一发现与之前的研究不同。10痴呆患者的几率被放置在一个长期设施增加(或3.83,95%可信区间1.98 - -7.42)。
欧洲多中心研究调查了先前存在的依赖关系(通常是老年痴呆症)的影响结果和并发症的早期。26依赖病人提出更高的死亡率;然而,在我们的研究中,贫穷的结果在幸存者的发病率并没有不同。因此,以前依赖患者可能仍然受益于早期诊断。
本研究也有一些局限性。首先,基线功能在我们的队列只能间接地从评估的独立性和生活情况,而只有一个夫人估计结果。其他方法的测量功能可能会感兴趣的,但研究只包括那些在Riksstroke评估。第二,溶栓后失踪署≈30%的比例,限制了其实用性。第三,养老院居民与痴呆和AIS可能弱势在这项研究中,因为他们可能不太经常提到医院。因果推理是有限的队列研究。早期诊断是一个与一个已知的风险-效益建立了治疗概要文件。我们的研究表明,西奇和死亡率结果类似痴呆患者与患者之间没有痴呆,虽然功能结果更糟。这可能会减轻一些担忧当诊断和管理这一特定人群。那些痴呆的人消除排斥从对照组的患者在SveDem注册,收到了痴呆或混乱的诊断在瑞典国家住院登记,或把antidementia药物,但完美的情况下确定是不可能的。 Riksstroke offers a >90% national coverage of ischemic stroke events, and the national dementia registry, SveDem, provides superior accuracy in dementia diagnoses compared to claims data. However, in 2012, the estimated coverage of incident dementia cases in SveDem was 36%,11和认知上的数据状态(MMSE)得到的痴呆诊断,平均为1.5岁前中风。SveDem可能不是痴呆一般人口的代表,中风和痴呆严重程度的确定是不可能的。SveDem诊断不是外部验证,但只有≈5%的患者诊断在后续变化,表明最初的诊断是健壮的。12病人可能拒绝参与SveDem或Riksstroke nonincluded病人收集的任何信息。然而,包容是默认的,拒绝普遍低我们的临床经验。确定对照组没有痴呆通过SveDem和其他注册中心,但进一步排除痴呆症的病例(通过检查患者或他们的期刊)没有企图,是本研究的一个重要的限制。
我们所知,没有研究这个话题自诊断和治疗窗口延长到2009年的4.5小时,我们第一个报告symptom-to-needle时间在这组病人。全国大型队列,详细的痴呆和中风的表征,和低比例的失踪(包括3个月的随访)是我们研究的优势。
目前的研究中,调查使用的早期和痴呆,其结果表明,在选定的病人早期诊断是安全的,类似的治疗并发症的病人没有痴呆。痴呆患者有更糟糕的功能性结果诊断之后,这可能是由于基线功能状况更糟糕。
作者的贡献
大肠Zupanic:学习概念,起草手稿,统计分析和解释数据。m·冯·欧拉:学习概念,采集的数据,和科学内容的修订手稿。即Kareholt:学习的概念,统计分析和解释数据,修改手稿。b .孔特雷拉斯Escamez Johan Fastbom, Bo Norrving:解释数据和修改手稿。这样Religa:学习概念,解释数据和修改手稿。Milica g . Kramberger说,宣传和克里斯蒂娜Johnell:解释数据和修改手稿。玛丽亚Eriksdotter:研究概念和设计,数据采集,数据的解释和修改的手稿。莎拉Garcia-Ptacek:研究概念和设计、数据采集、统计分析和解释数据,起草和修改手稿。
研究资金
这个项目是在瑞典的支持下进行的顺序圣约翰/ Johanniterorden我瑞典,瑞典医学研究学会瑞典中风协会Stiftelsen痴呆,瑞典研究理事会和瑞典地方政府协会和地区。d . Religa被瑞典研究理事会支持格兰特(2012 - 2291)。
信息披露
e . Zupanic m·冯·欧拉i Kareholt, b .孔特雷拉斯Escamez报告没有披露相关的手稿。j . Fastbom瑞典研究理事会资助的健康、生活和福利工作。他是副主编欧洲临床药理学杂志》上。b . Norrving属于数据监测委员会Rivaroxaban和阿司匹林二级预防中风和预防系统性栓塞患者近期栓塞中风待定源、因NAVIGATE-ESUS审判,一直是数据监测委员会成员的急性中风或短暂性缺血性发作病人接受阿司匹林或Ticagrelor和结果(苏格拉底)试验,是主编欧洲卒中杂志和副主编神经,并担任高级顾问编辑中风。d . Religa和m . Kramberger报告没有披露相关的手稿。b是由瑞典研究理事会资助宣传脑基础,老仆人的基金会,Stohne Stiftelsen和服务科学顾问委员会AC免疫,轴突制药,Axovant,詹森,默克公司和诺华公司。k . Johnell报告没有披露相关的手稿。m . Eriksdotter瑞典研究理事会资助的大脑基础,瑞典圣约翰,和瑞典地方政府协会和地区。她已经收到酬金为缓和事件先进的瑞典医学协会期刊和痴呆的讲座在挪威痴呆的日子。美国Garcia-Ptacek由圣约翰的瑞典顺序/ Johanniterorden和瑞典医学研究学会。去首页Neurology.org为充分披露。
承认
作者感谢所有的病人,护理人员、报告单位,以及协调员SveDem和Riksstroke SveDem和Riksstroke指导委员会。作者感谢玛丽·埃里克森(Riksstroke)她的帮助与数据库变量。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。这篇文章加工费是由瑞典研究理事会和Johanniterorden我瑞典/瑞典圣约翰的顺序。
- 收到了2017年3月29日。
- 接受的最终形式2017年8月11日。
- 版权©2017年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会首页
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