文摘
摘要目的:的神经系统应急管理质量可能会增加一个资源不足的国家标准操作程序(sop)。
方法:神经系统操作规程实施在一个大型城市(班珠尔)和一个小农村(Brikama)医院在冈比亚。作为神经系统的应急管理的质量指标、性能的关键过程评价和第一和第二年实现。
结果:在班珠尔,一年级的100名患者干预组表现出较高的应急管理超过105控制病人的一般程序,如神经系统检查(99.0% vs 91.4%;p< 0.05)和评估呼吸率(98.0% vs 81.9%,p< 0.001)、温度(60.0% vs 36.2%;p< 0.001),血糖水平(73.0% vs 58.1%;p< 0.05),除了书面指令由内科医生(96.0% vs 88.6%,p< 0.05),而对其他生命体征的评估保持不变。中风患者的中风相关的程序增加:早期CT扫描(24.3% vs 9.9%;p< 0.05),血细胞计数(73.0% vs 49.3%;p< 0.01),肾和肝功能测试(50.0% vs 5.6%,p< 0.001),阿司匹林预防(47.3% vs 9.9%;p< 0.001)和物理治疗(41.9% vs 4.2%;p< 0.001)。最影响一直持续到二年级的评估。SOP Brikama医院实现同样是可行的和有益的。然而,结果没有显著不同的医院。
结论:实施标准作业程式是一个现实的、低成本的选择,提高过程质量的神经系统应急管理资源不足的设置。
证据的分类:这项研究提供了四级的证据,对于疑似神经患者突发事件在撒哈拉以南非洲,神经安抚增加的速率方案程序的性能。
术语表
- 加拿大广播公司=
- 完整的血细胞计数;
- 率高=
- 格拉斯哥预后量表;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- SOP=
- 标准操作程序
急性神经疾病残疾和死亡的一个重要原因在撒哈拉以南非洲,一个地区大约有8亿人,世界上最贫穷的国家之一。1,- - - - - -,3他们导致家庭和社会的大成本,进一步阻碍了这些国家的经济发展。4,5
常见的神经突发事件在撒哈拉以南非洲地区是脑血管疾病、脑膜脑炎、癫痫发作。脑血管疾病越来越频繁,与一个糟糕的结果。6,- - - - - -,13此外,脑膜脑炎频繁(脑膜炎地带)5,14,15和与高死亡率相关。16同时,癫痫常常表现为神经系统的紧急,16癫痫持续状态是这些患者过早死亡的一个重要原因。17,- - - - - -,19
尽管最近的巨大的急性神经学领域的发展,发展中国家的大多数病人不盈利。首页1,17,20.,- - - - - -,24那里,急性神经病人通常不接受西方世界标准的以证据为基础的治疗方法。25,- - - - - -,33神经学家和神经系统的一个重要原因是缺乏服务。1,17,20.,- - - - - -,24事实上,许多冈比亚等国没有。24
因为只有很小的可能性,撒哈拉以南非洲国家将拥有克服这种治疗所需的财力缺口,一个立即变现和低成本的选择可能会更好地利用有限的可用资源。标准操作程序(sop)可以防止不受欢迎的变化否则类似病例的治疗和帮助简化流程。在这里,我们研究了影响质量的安抚神经系统应急管理的资源贫乏的撒哈拉以南的设置。
方法
设置和病人。
这在冈比亚介入研究,撒哈拉以南的非洲国家,大约有1900000居民。同时执行的研究是在一个大型城市教学医院(爱德华·弗朗西斯小教学医院,班珠尔,500个床位,治疗大约每年25000名患者)和在一个小农村医院(Brikama主要的健康中心,拥有54床,大约每年12000例)治疗。
入选标准是(1)疑似神经突发事件,定义为条件表现为急性症状严重到需要立即就医,(2)年龄≥14年,(3)提供知情同意书由病人或最亲密的代理。排除标准是nonacute条件和创伤性脑损伤。
研究设计。
在分段的方法,我们首先通过使用问卷质量指标的基线连续患者的神经系统的应急管理研究一段8周(2014年4月11日2月1日)在班珠尔和Brikama。我们10月1日实施神经应急管理标准操作规程2014 (表1)。
实现的干预是通过以下培训活动。(1)一个冈比亚的教师(L.E.S.J.密集的训练,抗干扰c。) in Germany for approximately 4 weeks. (2) Four larger onsite group sessions for training all physicians and nurses in the use of the SOPs. The first took place before the introduction of the SOPs, and the refresher training sessions took place approximately every 6 months. (3) At these meetings, apart from oral presentations, laminated pocket cards of the SOPs (one for each syndrome entity) and further written explanations were distributed to all involved physicians and medical students in the Department of Medicine by L.E.S.J., A.J., S.A.H., and C.S. (4) Moreover, during morning conferences attended by all relevant physicians, information about the use of the neurologic SOPs was repeated, and interesting cases were presented approximately monthly.
评估使用相同的问卷,在同一季节,重复2015年(4月9日3月29日)在医院和2016(4月24日2月20)仅在班珠尔。登记和评估病人管理进行专门的研究人员(访问和当地医生不是从事常规服务,例如,在产假),其作用是严格观察。研究访问发生在承认,在第五天(±1天),放电。这项研究之后,设计旨在提供四级证据的影响实现神经安抚神经系统应急管理的质量指标。
神经系统的应急管理标准操作规程。
在一系列的会议在冈比亚和在德国,其次是电子邮件讨论,参与者在两个合作组(L.E.S.J.,S.A.H.,抗干扰,一个。R。- - - - - -年代。,S.W.,S.B.来对比,辛烷值,和K。F.) reviewed the current international25,27,28,30.,- - - - - -,32和南非的指导方针26,29日,33关于以下神经紧急实体:中风、脑膜炎、脑炎、癫痫发作。措施(1)没有解决急性管理和(2)的共识,他们不可行或不治疗的后果在这个特定的撒哈拉以南的研究没有考虑这个SOP干预。
sop解决通用神经应急管理程序和syndrome-specific程序。SOP通用神经应急管理(表1)解决最快的神经系统检查和评估生命体征,血糖水平,和心电图,除了结构化神经系统设备的保管和维护。识别的神经系统突发事件在一个没有神经病学家的设置,我们开发了一个工具,屏幕急性神经症状(冈比亚神经紧急屏幕;表1)。
SOP中风(表1)是用于患者急性局灶性神经症状或昏迷,昏迷。如果症状发生在过去24小时内,仍然坚持或波动承认,或者昏迷或昏迷(定义优先级),SOP建议最快的CT扫描,全血细胞计数(CBC)、实验室检测肾和肝功能进行(表1)。如果减少意识的原因仍不清楚CT评估后,SOP推荐CSF分析和毒素的筛选试验。早期治疗,CT扫描后,SOP规定二级预防与阿司匹林(100毫克),血压管理和理疗。
SOP发烧和头痛表1)推荐CBC,可选地,CT扫描。如果脑膜参加入学迹象(优先级高),CSF和肾和肝功能测试推荐。一种抗生素治疗方案是指定的。
对于癫痫患者来说,SOP发作(表1)使用。如果癫痫发作出席入学(优先级高),SOP规定CT扫描和实验室测试(CBC,肾和肝功能)如果原因仍然不清楚,CSF分析和毒素的测试建议。指定一个抗惊厥治疗。
神经系统应急管理的质量指标。
作为一般神经应急管理质量的指标,我们评估方案程序的性能:神经系统检查,评估生命体征,血糖的性能测试和心电图(表1),除了书面指示一个医生。
作为stroke-specific神经应急管理质量的指标,我们使用,此外,性能的早期CT扫描,肝和肾实验室测试,初二级阿司匹林预防(CT)后,血压管理和理疗。质量指标管理患者的症状发烧和头痛和癫痫,我们推荐的血液和脑脊液的性能测试,分析成像,毒素的筛选和抗生素或抗惊厥药物的管理。
最后,我们评估死亡率,格拉斯哥预后量表(GOS)分数,改良Rankin规模(夫人)分数,和NIH卒中量表分数(对于中风患者)在放电。
监测研究。
这次审判是由一个独立的临床监测监控(跨学科中心临床试验,美因茨,德国)。源数据比较与问卷调查和数据库。对于远程监控在德国,原来的病人在研究站点文件拍摄并摧毁了在德国后后续监控过程。
标准协议登记、审批和病人同意。
研究和学科信息文件被医学研究委员会伦理委员会批准冈比亚(R 130013)。所有的病人提供书面知情同意(母语)参与研究。14 - 18岁的病人,或那些有沟通障碍,从最近的代理得到书面知情同意。
统计分析。
差异与Mann-Whitney发现了学习小组U测试。的χ2测试和Fisher精确检验被用于分析分类变量。IBM SPSS统计为Windows版本23.0.0.2 (、IBM、纽约Armonk),软件使用。
结果
研究人口在班珠尔医院。
在班珠尔城市医院,152名患者在基线评估2014年筛查可能参与学习,,105人参加这项研究作为基线组。2015年,145名患者筛查包容,和100年入学。在研究期间,2016年,80名患者筛查包容,和71包括(图1)。
人口统计学变量、风险因素概要文件,推荐状态、疾病严重程度和模式疑似初始和最终的诊断(表2(表格e 1)和社会人口的细节首页Neurology.org)研究的人群在班珠尔医院是在相同的范围。在所有的学习小组,中风是最常见的怀疑和最后的诊断。相比之下,尽管脑膜脑炎和癫痫发作更频繁地怀疑在承认,他们竟然罕见的最终诊断(表2),影响进一步的统计评估这些诊断子组。
对质量的影响一般神经在班珠尔医院应急管理。
性能的关键程序一般神经应急管理今年前干预(神经系统检查,评估呼吸率,温度,和葡萄糖水平,由医生和书面指令)和干预第二年(评估呼吸速率和葡萄糖水平和书面指示医生)高于基线(表3)。相比之下,评估血压和心率的利率,这已经在基线> 95%,没有进一步改善。心电图的表现,然而,在2015年和2016年比2014年低是因为心电图纸(供应的问题表3)。
影响中风患者在班珠尔医院应急管理的质量。
stroke-specific神经过程的性能更高的利率比基线组在两个干预组(表4)。CTs的总数相比,CTs 8小时内执行的数量(紧急CT)在一年级干预组明显高于基线组,这一发现也与这些病人的相关位置的高优先级组(表4)。然而,在二年级干预组,紧急CTs没有差别。实验室检查(CBC和肾和肝功能测试)进行更经常在第一和第二年的干预。早期的比例与阿司匹林二级预防(CT扫描后)约5倍在一年级和二年级干预组比基线组(表4)。降压药的管理往往是更高的第一年和第二年的风险高。重要的是,病人的比例来说,物理疗法进行了大约10倍在一年级和二年级干预组比基线组(表4)。
Brikama医院息事宁人的态度的影响。
SOP干预Brikama农村医院的并行执行,在49患者筛查可能参与学习,和28日参加这项研究作为一个基线组。在研究期间,2015年36个患者筛查包容,和25为作为干预组(图e 1)。人口和医疗档案(表2(表)和附加socioepidemiologic细节e 1)相同的范围内。没有病人在Brikama治疗根据多个SOP。
在这个农村医院的性能最(心率、呼吸率、温度、血糖水平)但不是所有(血压、心电图、医生和书面指示的)程序一般神经应急管理干预组明显高于基线组(表依照)。在疑似患者的中风和较高的优先级,4的干预组CT扫描(后传输到班珠尔医院)相比没有基线组(表e - 3)。Brikama,尽管普通阿司匹林预防持平,CT-confirmed阿司匹林预防相对增加的速率。的血压测量率和药物和物理治疗没有显著差异(表e - 3)。在Brikama,没有观察到显著差异在死亡率或两组之间的临床结果(表依照e和e - 3)。
讨论
巨大的进步已经在治疗急性神经疾病;然而,在发展中国家,大多数神经病人不能受益于这一进步。这在2模范城市和农村医院进行的研究表明,在一个资源不足的撒哈拉沙漠以南的国家没有神经病学家,安抚的实施极大地提高了一般syndrome-specific神经应急管理的质量。
在这项研究中,急性中风由大多数神经系统突发事件,而急性脑感染的比例或癫痫出乎意料地低。脑血管疾病的高发病率在发展中国家曾被放置在上下文与转向增加血管危险因素的流行。2,11,- - - - - -,13,34
中风被怀疑时,紧急方案性能(≤8小时)CT与优先级增加,尽管这种效应是明显的只在第一而不是第二干预。
实验室检测(CBC,肾脏和肝脏功能测试)都表现明显更频繁地干预年比基线。
尽管在中风指南推荐,25,- - - - - -,27阿司匹林、廉价和有效的预防性治疗,通常不是管理排除出血后CT或不管理在发展中国家。35尽管二级预防阿司匹林不排除出血最近计算成本效益,36成像明显增加了安全的抗血栓形成的治疗。在我们的研究中,实施标准作业程式与一个大约5倍的频率增加阿司匹林预防与之前排除出血的CT。使用阿司匹林≤48小时,虽然仍然显著增加,减少从第一年到第二年,这一发现可能与这一事实有关的紧急所需CTs之前排除出血也降低了。
最后,理疗建议减少残疾和防止并发症如肺炎或深静脉血栓形成。25,- - - - - -,27重要的是,大约10倍的中风患者在干预组比基线组接受物理治疗,坚持二年级的评价产生影响。
在Brikama SOP干预是并行执行,一个乡村医院。那里,我们观察到类似的有利影响的安抚神经系统应急管理的过程,发现显示概括性策略的神经系统资源不足的设置标准操作规程。可能感兴趣的研究,是否更一般的意义上,这样的安抚可能也是有用的医疗服务在其他领域,例如,在管理本地区的其他主要健康问题,如艾滋病毒/艾滋病和疟疾,尽管如此,作为慢性疾病,他们超出了本研究对神经系统的应急管理的重点。
在所有的学习小组,死亡率与神经系统相关突发事件是大约40%,符合利率由早期的研究发现的。8,- - - - - -,10,15,17,- - - - - -,19尽管趋势更好的临床效果观察,这些差异没有达到统计学意义。最近在乌干达的神经病学单位,医院,首页中风CT-diagnosed中风患者实施途径;这个途径,结合提供缺少资源,稍微改善某些结果只有在严重中风患者的族群。37
本研究的不足之处是缺乏随机化治疗方案,没有出现在撒哈拉以南非洲设置可行的伦理原因。此外,人们可能倾向于功能更好当他们被观察到。然而,之前和之后的条件评估SOP实现完全相同,从而限制这种潜在的偏见。进一步限制是神经系统筛查工具不是一个额外的验证的研究。对比分析时间间隔和利率显著差异被发现的过程,分析多因子的端点,结果,可能是太低了。而不是具体的功率计算,只有粗略的估计提前执行。结果的差异可能是看到有更长的随访期间,尽管长期随访是困难的在这样的设置。
某些实验室检测的相关性,如肾功能,在此设置确定。原因包括他们大多是排除区域相关non-neurologic条件可能导致病人的临床表现因肾功能衰竭的高频率的结果不受控制的高血压、糖尿病、慢性肾炎、估计和草药中毒和频繁的肝炎乙型肝炎病毒感染患病率高达30%。
现有的金融约束成为公开的及时提供昂贵的资源,如紧急CT,常常必须解决金融问题,和连续供应更多的专业耗材,如心电图,是阻碍。因此,神经安抚只有几个必要步骤之一,其中包括长期国际金融支持与合作;结构的措施,如健康保险系统和系统培训的神经学家(从而避免人才流失);最后,实现神经系统服务。23,24所有这些步骤之前被定义为世界神经病学联合会的目标。首页21
这项研究的结果表明,神经安抚一个撒哈拉以南非洲国家的长期有利影响神经系统的应急管理的质量,即使没有提供额外的资源。这个发现提供了一个现实的和低成本的减少有害的治疗缺口的选择对急性神经病人在高度资源不足的设置。
作者的贡献
核纤层蛋白静电的Jaiteh:研究组织和执行和手稿评论和批判。Stefan Helwig:研究组织和执行和手稿评论和批判。Abubacarr Jagne:研究组织和执行和手稿评论和批判。Andreas Ragoschke-Schumm:研究组织和执行和手稿评论和批判。凯瑟琳·萨尔:研究执行和手稿评论和批判。Silke沃尔特:研究组织和执行和手稿评论和批判。马丁Lesmeister:统计分析和手稿评论和批判。马提亚Manitz:研究执行和手稿评论和批判。Sebastian Blaß:研究组织,执行,手稿评论和批判。莎拉Weis:学习执行,手稿评论和批判。 Verena Schlund: study execution, manuscript review and critique. Neneh Bah: organization and execution. Jil Kauffmann: study execution, manuscript review and critique. Matthias Fousse: study organization, manuscript review and critique. Sabina Kangankan: study organization and execution. Asmell Ramos Cabrera: organization and execution. Kai Kronfeld: study conception, statistical design, manuscript review and critique. Christian Ruckes: study conception, statistical design, manuscript review and critique. Yang Liu: study organization, manuscript review and critique. Ousman Nyan: study conception, manuscript review and critique. Klaus Fassbender: study conception, organization, execution, manuscript writing, review, and critique.
研究资金
支持的其他Kroner-Fresenius-Stiftung。这篇文章加工费由萨尔州大学,德国。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。这篇文章加工费由作者。
补充数据首页Neurology.org
- 收到了2016年10月6日。
- 接受的最终形式2017年4月11日。
- 版权©2017年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会首页
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引用
信:快速的网络通信
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作者对博士的下巴
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在具有资源挑战的设置:神经系统应急管理标准操作程序工作和改善结果吗?
