第一节
23岁的右撇子的人3型脊髓性肌萎缩(SMA)的诊断提供正确的面部下垂、轻偏瘫和表达性失语。CT血管造影显示远端左大脑中动脉血栓。第四组织纤溶酶原激活物管理,他恢复没有任何残留的赤字。他的心脏监测显示心房颤动发作(图中,C)和狭窄的交界逃脱在20至30年代的节奏。心电图显示正常左心室射血分数(> 55%)。心脏磁共振成像显示,适度扩张的右心房,温和的左心室伸长,严重增加了左心室腔大小收缩功能正常。
神经系统检查发现肌肉萎缩主要humeroperoneal分布。有轻微的弱点在三角肌和肱三头肌(4 + / 5医学研究理事会(MRC)规模)和温和的弱点在踝关节背屈规模(3 + 5 / MRC)双边。有著名的手肘和鞋跟挛缩以及夸张的颈椎腰椎前凸和刚度(图中,A和B)。面部和延髓的肌肉。轻度颈弯曲的弱点。没有肩胛的飞行。感觉是完整的所有形式。反射是全球缺席。病人与正常大步走在他的脚趾。
病人有一个简单的诞生历史和获得适当运动的里程碑。他是一个缓慢的跑步者,不能跟上他的同行。他被诊断出患有SMA类型3岁3基于肌电图和肌肉活检。8岁左右,他开始开发手肘和踝关节挛缩。最终,他成为了一个脚趾沃克和频繁的瀑布。他注意到逐渐丧失肌肉体积的上、下肢,尤其是在没有严重的近端无力的肩膀腰带。他有一个正常的心脏评估心电图和超声心动图14岁。
第二节
SMA患者3型表现为进步近端肌肉萎缩和软弱,但早期发展的关节挛缩和心脏介入是不寻常的。关节挛缩中可以看到SMA 1型和2型患者只有在设置nonambulatory患者严重的弱点。有时候,跟线发展的早期挛缩与下肢SMA优势(SMA-LED)BICD2突变或远端sma材料TRPV4突变。这些non-5q sma材料通常与子宫内参与或延迟运动的里程碑,并且不影响心脏。此外,肘关节挛缩将明显不同寻常的在这些障碍。1这个病人没有SMA的典型表型。
相比之下,肌腱的早期弯曲挛缩,尤其是肘部,某些遗传性肌营养不良的一个标志性特征,包括Emery-Dreifuss肌肉萎缩症(EDMD)、肢带肌萎缩症1 b (LGMD 1 b),和贝特莱姆肌病。2
早发性肘,鞋跟和后颈肌肉挛缩、肌肉萎缩的humeroperoneal分布和软弱,和心脏传导缺陷EDMD的基本特征。EDMD x连锁,常染色体显性(广告),或常染色体隐性(AR)。x连锁EDMD (EDMD1)是由突变引起的STA位于染色体中xq28 emerin编码。突变FHL1基因也可以表现为EDMD表型(EDMD6)。突变LMNA可能会导致广告(EDMD2)和基于“增大化现实”技术形式的EDMD (EDMD3)。很少,散发病例和AD-EDMD已报告的突变SYNE1编码nesprin-1 (EDMD4),SYNE2编码nesprin-2 (EDMD5),TMEM 43编码亮度(EDMD7)。3
AD-EDMD LGMD 1 b是重叠综合征和等位基因紊乱引起的突变LMNA。然而,在AD-EDMD,肌肉萎缩发生在LGMD humeroperoneal分布和1 b挛缩最小或缺席。4心脏介入AD-EDMD age-independent和可能发生在隔离没有检测到肌肉表现。另一方面,房室(AV)传导干扰的严重性LGMD 1 b通常是与年龄相关的和神经肌肉的参与总是先于心脏介入。Cardioembolic中风已报告在两个障碍但在EDMD更频繁。5,6
贝特莱姆肌病是一种广告疾病由突变引起的COL6A1,COL6A2,COL6A3。肘部和脚踝可能明显挛缩,有时甚至在任何软弱的表现。然而,一些患者可能没有挛缩近端臀部和肩带的弱点。关节挛缩之前可以松弛。大约10%的病例心脏介入包括心律失常、心室内的传导延迟,超声心动图异常。7
临床上,病人的表型是最符合EDMD但就无法作出明确的诊断完全基于临床特征。
第三节
基因检测将成为下一个最好的一步。肌电图和肌肉活检不会歧视障碍正在考虑中。
集中进行基因测试,揭示了杂合的突变LMNA在c基因。122G>A (p.Arg41His) and in theTMEM43在c基因。796C>T (p.Arg266Trp). No mutations or exonic deletion/duplications were noted inCOL6A1,COL6A2,COL6A3,EMD,FHL1,或SYNE1;因此x连锁EDMD肌病和贝特莱姆被排除。TMEM43在c突变。796CC>T has previously been reported in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 5.3
虽然以前没有报告,LMNA在这个病人突变很可能致病。的LMNA基因位于染色体1的时候由12个外显子和编码4核纤层蛋白的选择性剪接。核纤层蛋白A和C亚型主要都是核被膜蛋白。LMNA可以参与EDMD2和LGMD 1 b。他们是第一个2紊乱有关LMNA突变。随后,超过400LMNA突变已报告在10多个不同的遗传疾病,包括扩张型心肌病与传导系统相关疾病,先天性肌肉萎缩症(L-CMD),基于“增大化现实”技术的2型腓骨肌萎缩b1, Dunnigan型家族性局部脂肪代谢障碍,Hutchinson-Gilford早衰症综合征,和mandibuloacral发育不良。3
不同的突变LMNA会导致AD-EDMD。错义突变很常见,65%的患者有新创突变。最初,突变杆域被认为是仅与心肌病和传导缺陷,使骨骼肌;然而,目前已知的各种杆域突变能导致EDMD的全谱。8,9通常,错义突变患者骨骼肌早期介入,而移码突变后出现肌肉症状。3,8,9
对我们的耐心,这种独特的突变在杆领域最初认为是意义不明的一个变体。父母的基因测试没有显示相同的突变,确认从头起源和致病性突变的性质。这个突变EDMD没有早些时候报道;然而,另一个错义突变(c.122G > T)在同一位置一直在报道一个病人与经典EDMD心房停滞。9
第四节
根据临床表现和基因检测,我们的病人有EDMD2。关节挛缩的发展可以推迟了几年EDMD2(通常3至6年)EDMD1相比,其中挛缩可最早的症状。疲软EDMD一般不深刻,但心脏介入是普遍的,会导致严重的并发症,包括心脏衰竭和心脏性猝死(SCD)。6,8
一般来说,心脏表现发展肌肉无力和之后的发展生命的第二个十年。心脏传导缺陷是常见的,包括窦性心动过缓、公关间隔的延长,AV传导阻滞,完成心传导阻滞。心房扑动或纤维性颤动可以开发后,可能演变成心房瘫痪。交界逃脱节奏(40 - 50次/分钟)没有明显的p波是最心电图特征的发现和心房瘫痪几乎是特殊的。6,10
频繁的心脏监测在EDMD至关重要。心电图,霍尔特监视和二维超声心动图每6 - 12个月无症状患者的建议。国家指导方针支持患者永久踱步EDMD AV的块,即使无症状,AV传导疾病的进程是不可预测的。SCD可能出现即使起搏器安置。在缺乏指导的情况下,一些作者认为植入预防心律转复除颤器(ICD)放置,以防止可能致命的快速性心律失常。6,10
我们与心率的房颤病人在30年代和直流电复律法尝试失败了。起搏器和一个室ICD被放置。当时他的中风,他开始抗凝治疗。他仍然是无症状的心脏症状虽然发作室性心动过速(与周期长度> 300 ms)已经指出ICD审讯。
Cardioembolic中风在年轻患者骨骼肌的迹象,应该提高涉嫌参与一个潜在的肌肉萎缩症。这个病人进行终生SMA的诊断类型3,虽然心脏传导异常结合著名的手肘和鞋跟绳挛缩和软弱的humeroperoneal模式建议另一种诊断。基因测试证实EDMD2小说的突变LMNA。早期识别的临床特征和诊断EDMD至关重要,这样密切监测和适当治疗的心脏传导异常可能采取防止进一步的心脏并发症,包括化合物。
作者的贡献
Bhaskar罗伊:研究概念和设计,采集的数据,分析和解释数据,起草了手稿。伊丽莎白·雷诺:研究概念和设计、关键知识内容的修订手稿,研究监督。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢Scott Michalski帮助这个病人的基因测试的细节。
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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