文摘
拉美国家的人口结构(LAC)是发展中国家的迅速接近,和预测痴呆的患病率已经超过后者。痴呆症已被宣布为全球挑战,然而,世界各地的地区显示差异的性质和大小这样一个挑战。本文提供了证据和见解的障碍,如果克服,使协调的策略应对LAC的痴呆的挑战。首先,我们分析缺乏可用的流行病学数据,需要规范临床实践和提高医师培训,关于资源和现有的障碍,文化和观念。我们讨论如何防止这些及时的治疗和研究。关于特定的卫生行动,大多数LAC最小精神卫生设施和没有特定的精神卫生政策或预算特定于痴呆。此外,地方性法规可能需要考虑区域环境在开发治疗和预防策略。所需的支持国内外让LAC的平稳和及时的转变,整合全球战略突出显示。我们关注贫困的共享问题,文化障碍,和社会经济脆弱性。我们确定合作途径旨在研究独特的种群,提高有效的评价方法,并生成转化研究的机会,从而建立区域网络。 The issues identified here point to future specific actions aimed at tackling the dementia challenge in LAC.
术语表
- 广告=
- 阿尔茨海默病;
- 阿迪=
- 阿尔茨海默病国际;
- 人工智能=
- 乙酰胆碱酯酶抑制剂;
- 嗝=
- 高收入国家;
- 虫胶=
- 拉丁美洲国家;
- 地方政府投资公司=
- 低收入国家;
- UMIC=
- 中高收入国家
抗痴呆调用已走向全球。1然而,战略、过程和工具来解决这个紧急的问题没有,与重要的障碍坚持在拉丁美洲国家(LAC)(参见附录e 1, S1, LAC的定义,links.lww.com/WNL/A97)。LAC的人口结构是发展中国家迅速接近2和预测痴呆的患病率前已经超出了后者。3虽然高可变性在虫胶存在,该地区人口转变正在发生的太快了。此外,生育率和他们的相对衰落已经在漆不均匀(附录e-l, S3)。然而理解与痴呆有关的因素是目前有限的,4和一个高比例的痴呆症患者在该地区缺乏基本的支持。5
这项工作的目标
在这个角度看,我们将讨论必要的临床和研究重点,使协调的策略应对LAC的痴呆的挑战。关于临床重点,我们将讨论当前诊断程序(表1),改善医生培训的必要性和影响因素及时诊断和治疗。我们也考虑具体问题关于精神卫生设施和政策。关于研究重点,我们强调缺乏流行病学数据和标准化的诊断程序的必要性。我们还讨论生物标记物的使用和临床试验LAC的上下文。最后,我们提出对合作论坛,包括传播途径研究具有独特的人口,和机会转化研究的区域网络。达成共识需要进入全球痴呆场景盛情难却,关注行动的协调LAC的方式捕捉全球痴呆的策略。
LAC痴呆的挑战是世界上最近在圣地亚哥举行的神经病学会议大会智利。首页2一组专家从不同LAC聚在一起讨论关于临床研究实践的障碍和挑战(附录e 1, S2,links.lww.com/WNL/A97)。四个主题被解决,这里讨论:(1)及时诊断,(2)治疗方法,(3)社会和健康支持诊断后,和(4)潜在的合作途径向未满足的需求。这是承认这样的共识,即主题可能引发直接操作(表2)。
及时的诊断
最近痴呆建议压力系统的重要性和详尽的临床和认知调查,以及生物标记方法,同时支持的及时诊断阿尔茨海默病(AD)6和预防措施。7,8这些建议是否可以协调在发达国家和发展中国家目前还不清楚。此外,潜在的好处及时诊断和生物标志物的临床效用受到质疑的社会和个人的水平。9,10尽管使用生物标志物诊断标准提供了在研究环境中,价值的担忧过早使用生物标志物在临床的设置了。即使生物标记被证明是准确的诊断,应考虑相关的患者受益,尤其是在光的成本提出了生物标记物和必要的访问高级设备,目前在大多数LAC不可用。11生物标记物的效用是进一步问题在低收入国家(LIC)的优先级应该及时诊断使用廉价的,神经心理学和临床评估和适当的病人护理。因此,生物标志物的潜在效用可能主要是在高收入国家(嗝)和一个较小的程度上在中高收入国家(UMIC)。因此,使用生物标记可能代表一个一步更好的未来主要评估在嗝,12而护理和临床评估应优先考虑在地方政府投资公司和UMIC(见下文)。有严格的限制地方政府投资公司的预算用于研究和UMIC和生物标志物的使用可能意味着质量的测量和其他的特性之间的权衡的研究如地理、社会经济、和种族多样性的样本参与以及样本容量、响应率,和成本,更不用说一些。
对LAC这个调用相关的挑战包括当前流行病学景观,培训卫生保健从业者,随后的过程和做出诊断,影响因素及时诊断。
当前的流行病学景观
从2015年到2050年,痴呆症患者的数量LAC预计将增加4倍。3,13,- - - - - -,15到2020年,有8928万人患有痴呆症将住在LMIC (LAC:玻利维亚、萨尔瓦多、危地马拉、洪都拉斯、尼加拉瓜、巴拉圭),相对于4218万年的嗝。此外,UMIC,例如阿根廷、巴西、智利、哥斯达黎加、古巴、哥伦比亚、多米尼加共和国、厄瓜多尔、墨西哥、秘鲁、乌拉圭和委内瑞拉,会经历最大的老年痴呆症的影响。16全球一样,预期增加痴呆LAC部分是由于老龄化。17,18不合适的诊断程序和低意识阻碍了LAC痴呆患病率的准确估计。19世卫组织报告了痴呆患病率5.5% - -7%的标准化患病率为8.5%,尽管一些LAC代表这些统计数据,16和痴呆患病率可能被低估。20.大多数报告依赖有限数量的研究,只提供部分图片在漆的问题。4因此,需要更严格的流行病学研究21(表3)。
阿尔茨海默病国际(ADI)报告14包括数据从古巴、多米尼加共和国、牙买加、秘鲁、委内瑞拉、墨西哥、智利和巴西(14出版物)。在美国少数民族报道痴呆的患病率在加勒比裔美国人(12.2%)高于墨西哥裔美国人,日本人,non-Latino白人人口。22事实上,ADI报道全球最高LAC痴呆的患病率(8.4%)在北非洲/中东地区(8.7%)> 60岁的人。14可变性痴呆的患病率在虫胶,然而,在巴西(从大2%23在委内瑞拉,13.7%24但这也被报道在一些欧洲国家25)。有人建议,这样的变化可能会导致从方法学上的差异在研究过程(例如,诊断标准)。然而,原油估计LAC > 60岁的人痴呆的患病率(6.54%)超过国际患病率(5.2%),16展示LAC的挑战(表3)。
在一些国家如古巴、多米尼加共和国、墨西哥和秘鲁,痴呆代表残疾人的最大贡献。26全球疾病负担研究(2010)报道,痴呆也是一个关键的因素导致老年人残疾和死亡。5在一些虫胶,痴呆导致时间的增加残疾200%以上,由于痴呆和死亡的人数增加了526%。此外,较高的死亡率痴呆症患者在医院中观察到一些虫胶27:古巴41.4%;多米尼加共和国29.1%;秘鲁(城市)31.0%;秘鲁(农村)83.3%;墨西哥31.3%。值得注意的是,住院的一个主要卫生保健成本因素痴呆。
卫生保健从业者负责痴呆的诊断
LAC痴呆的诊断通常由一个神经学家,精神病学家,或老年病学家,或在极少数情况下,全科医生。28
获得诊断
LAC的卫生设施主要位于大城市,短缺的专家在小城镇和农村地区。在墨西哥,只有34%的农村老年痴呆症人口收到来自政府的支持16和痴呆很少人卫生保健服务是可用的。27此外,在大多数虫胶,专业服务是由私人医疗保险。没有初级卫生保健项目来解决诊断或及时和适当的推荐,并没有可用信息推荐的过程中,当老年痴呆被怀疑。在二级健康水平,记忆诊所是非常罕见的,尽管一些LAC提供痴呆诊断通过专门的研究机构。
一致的标准
在虫胶,数量有限的私人和公共记忆诊所位于大城市提供服务,满足国际共识的标准和标准。国际建议痴呆的验收由当地科学/临床学术社区正在增加,但不接收系统的相关利益相关者的支持。这些建议为诊断程序的协调,提供了一个框架来识别个人过渡到临床的广告。6表1总结了当前程序LAC如何映射到这些建议。注意,在漆中,采用这些建议仅限于几个中心,并不代表典型的场景。虽然正在努力坚持这样的程序,它们远离同质。有趣的是,神经影像学标记的使用(例如,淀粉样蛋白/ tau-PET和摄影)似乎比认知一致LAC评估程序。尽管当前国际神经影像学证据严重强调痴呆的建议,6目前尚不清楚如何可行的这些做法在漆(见“做出诊断,随后的过程”)。
随后的过程做出诊断
大多数LAC遵循基本的3步临床算法,包括筛选、诊断和分类(即。、痴呆亚型)。诊断主要根据临床资料和详细的认知评估主要是在私人机构(表1)。成像和生物标志物仅限于几个中心。例如,在阿根廷,很少有机构整合广告生物标志物作为国际协议的一部分(例如,阿尔茨海默病的神经影像学)。遗传筛查和一些异常(即是罕见的。,Colombia and Argentina, not at a national level, but focused on a few centers). The Neuroscience Group of Antioquia has implemented a genetic interview to investigate family inheritance of neurologic diseases. This approach has been key to revealing an unprecedented geographic clustering of neurodegenerative genetic diseases in that country.
基本建议和指南痴呆诊断中可用的一个子集LAC只(如智利、阿根廷、墨西哥和巴西)。16,27在智利,卫生部启动了初级保健指南和智利社会发起了专家的指导方针。在阿根廷,第一临床实践指南已报告,而巴西科学院神经病学诊断标准建议,检查,神经心理评估、血液检查和神经影像。首页然而,更广泛的健康方法最近推出的嗝16是必需的。因此,尽管当地意识在一些国家关于协调诊断程序的重要性,这种意识尚未达到区域水平(即。LAC)。此外,多个因素,如资源、文化、语言和观念影响准确诊断(表4)。
治疗方法
经验运行国际或本地LAC和临床试验。少量的药物试验报道全球包括虫胶、与国家间的差异。老年痴呆症研究这一地区提供了一个吸引人的环境,虽然需要更多的区域一体化(表4)。区域经验缺乏系统的组织和地区注册。在某些情况下,强烈的偏见和对药物的消极成见已经观察到。
地方性法规
漆一个重要限制因子参与国际临床试验相关的伦理委员会的位置,直到最近有强烈保留意见的临床试验在发展中国家,即使他们是国际行动的一部分。然而,在该地区有鼓舞人心的例子,其中包括一项具有里程碑意义的预防试验在哥伦比亚的家族性广告。7,29日一些LAC政府规定,对临床试验构成挑战。例如,在智利,在病人的一项新法律权利和义务强加一些限制。20584年第二十三条法律禁止弱势群体参与科学研究研究那些不能提供同意。这引起了伦理委员会的担忧,不得不拒绝应用基于这样的立法,影响人员以及痴呆症患者。同时,大多数研究是支持的行业,与学术代表一小部分试验研究和涉及小样本大小(尽管这似乎并不是特定于LAC)。这种模式的方向研究的意义以及结果的有效性和可用性在未来的作品仍值得关注。最后,不存在地区多国临床试验指南。因此,一些地方法规可能需要修订,以反映全球痴呆的策略。
目前的治疗方法
与许多嗝(如英国、法国、挪威、美国和韩国政府已经开发出特定的痴呆计划或策略,大多数LAC最小精神卫生设施没有具体的政策和精神卫生预算。15目前治疗、研究机会和痴呆的临床评估似乎取决于一个国家的政治稳定和经济能力16,30.,- - - - - -,32(附录e 1、S6、links.lww.com/WNL/A97)。
在智利,在许多其他LAC,治疗主要是由家庭亲戚,多数痴呆占成本的非正式的护理。16可用性痴呆的药物在虫胶是可变的,除了墨西哥,在那里的成本远低于其他LMIC痴呆药物。27在哥伦比亚和秘鲁,只有私人健康保险公司提供乙酰胆碱酯酶抑制剂(AI)或谷氨酸调节器。在智利,公共卫生系统提供药物治疗痴呆的神经精神症状,但不涉及具体的治疗痴呆亚型。巴西政府支持治疗和人工智能的广告;然而,休息设施或养老院不支持访问。在阿根廷,人工智能,Souvenaid Cerebolysin受到公共卫生系统的支持。此外,老年痴呆症患者获得全国残疾证书,允许他们访问完整的医疗保险。一般来说,记忆增强是很难获得的。此外,nonpharmacologic治疗,以及社会和健康支持postdiagnosis,造成类似的挑战在漆(表5和6)。
LAC Nonpharmacologic方法可能会提供一个有吸引力的替代。阿尔茨海默氏症协会国际会议2016年,证据在认知干预程序使用信息技术。这种方法显示相关认知功能的改善,在认知领域转移,在随机对照试验和增强的功能。有趣的是,这些影响似乎存在某种程度上至少5年。33最近,这家芬兰老年干预研究防止认知损伤和残疾(手指)研究相结合的综合干预技术,以提高认知功能。34利用技术已成为司空见惯的老年人从虫胶。一些研究者已经开始调查这一社会趋势是否可以提供新的机遇在那些痴呆的风险评估功能。35然而,我们承认,虽然有前途,这个区域是处于起步阶段,需要更多的工作,才能引入临床实践。
潜在的合作途径
即使在全球层面,全面痴呆卫生保健是要不得的,现有的护理模式。27LAC的潜力应对重要的痴呆研究的重点是这个专家小组一致认可。
促进合作论坛和大规模计算能力
LAC的一个选择是建立一个议程组织会议在不同的国家,可以为研究者讨论当地工作创造机会,增加科学辩论和交互(附录e 1、S4links.lww.com/WNL/A97)。其次,大规模计算能力的发展(例如,Linux集群)密集的痴呆研究将提供一个平台,筛选项目,和大数据分析(附录e 1, S4)。
利用独特的人口
LAC提供独特的人口(基因簇,低素质,多语言,多民族)。36这个地区举办世界上最大的家族性广告的数量(哥伦比亚),亨廷顿病(委内瑞拉)和共济失调(古巴),与多个小说和其他疾病的罕见功能基因组变异。例如,加勒比地区晚发性痴呆发病率高,和遗传研究显示大尺度效应。37这些独特的遗传的演讲在地区层面上可以利用的。此外,一些社区的社会经济地位提供了一种自然的场景研究脆弱性的作用,韧性,和基因-环境相互作用,如在蓝色区域。可以学习多种语言是另一个重要因素。许多LAC适合学习双语对认知储备原位及其影响。在漆,可以找到的人是文盲,但仍然运行在一个相对正常的水平在他们的社区。在墨西哥、秘鲁、古巴、多米尼加共和国、教育和扫盲似乎防止痴呆发病。20.研究这些人群可能有助于解决教育和其他社会因素的影响。最后,强劲的发展认知神经科学的方法来解决痴呆研究现在新兴地区。38,- - - - - -,51然而,还需要更多的研究在全球层面上是必要的27和虫胶应该融入这个途径。
独特的条件中发现漆可以通过病原学的三角测量通知因果推论。52这个三角从不同的方法和措施可以公布关键潜在的偏见的来源。结合不同的区域方法(LAC和虫胶和其他地区内)各级研究(基因、认知、神经流行病学),它可用于研究人员在一个适度的成本,全球将代表小说推进领域的痴呆。
对翻译研究的区域网络
几个LAC目前使用动物模型。安蒂奥基亚省的例子包括神经科学组,哥伦比亚;巴西里约热内卢联邦大学的;马克斯普朗克研究所和阿根廷的认知和转化神经科学研究所;Geroscience脑健康中心和新陈代谢;从智利和弗劳恩霍夫研究所。进步是由研究物种等Octodon八,一个特有的啮齿动物从智利自发发展的模拟痴呆。53使用低成本的访问技术,如廉价的认知文化无偏的筛查工具54以及额外的措施,如高密度,便携式,甚至基本的脑电图40,45,55,56可能在短期内提供负担得起的改善评估解决方案。标准化的收集和测量需要利用临床发展,成像,生物标记和临床试验。12是时候这样做在虫胶网络水平。
讨论
本文的主要目的是确定的优先领域LAC应该集中、加入全球研究痴呆,协调国际临床和科研实践。我们提供了证据表明这种协调之前可能需要地区解决最迫在眉睫的优先级(附录e 1 S5,links.lww.com/WNL/A97)。
我们已经确定了地区差距和策略。核心差距包括(1)有限公司可靠的流行病学数据,(2)缺乏LAC痴呆策略鼓励政府设置特定的精神卫生政策和预算,(3)缺乏文化有效的评估程序和可靠的诊断标记,使痴呆LAC和国际之间的数据比较,和(4)缺乏一个统一的虫胶议程促进协作和快速的翻译研究成果在该地区(表2和3详情)。策略,以解决这些地区也需要确认。其中包括(1)旨在增加输出在科学传播媒体,教育材料,和社交媒体;(2)集成议程旨在增加科学辩论和互动的机会,专业培训、知识和资源交流,和共享的基础设施;和(3)是针对政治议程相关的利益相关者,决策者、政府机构、国际组织提高认识LAC挑战和支持全球协调的策略(表2)。几个未解决的问题需要漆之间的共同努力。当然,这不是一个综合治疗的有关问题。例如,预防和预防研究是重要的主题超出了本文的范围,应评估在未来的工作。尚不完全清楚,来自发达国家的模型诊断和护理可以实现,至少目前,虫胶。鉴于社会经济和社会文化的差异,我们预计,重要修改是必要的。
例如,以上所有这些主题提出了可能引发立即行动:
需要科学严谨的区域流行病学研究,系统地研究患病率,发病率、韧性和认知储备。
LAC需要一个国家和一个地区痴呆战略。这些策略应该针对政府首脑和国际机构鼓励更多的区域合作。
需要支持从国家/国际组织,使顺利和及时的虫胶现状过渡到一个位置最能捕获全球战略。
更多LAC急需之间的协作,包括(1)促进新的区域合作论坛;(2)利用独特的人口;(3)努力为转化研究和评估区域网络;和(4)发展LAC痴呆注册加速研究发现。
我们设想这个观点文章将对LAC工作议程铺平了道路,将利用所需的支持为痴呆症患者提供更好的护理和促进翻译研究发展当地的解决方案,满足全球标准。
作者的贡献
人工智能和M.A.P.设计的建议。M.A.P.,S.B.,和一个。我。wrote the first draft, discussed contributions from all coauthors, and approved the final version. M.A.P., A.I., and S.B. prepared the tables. All authors searched the literature, participated in discussing the contents of the paper, contributed to editing, and approved the final version of the article.
研究资金
阿尔茨海默氏病协会支持的专家会议是英国赠款授予M.A.P.与人工智能(AS-R42303, -旧金山- 14 - 008)。这篇文章加工费由CONICYT-Fondecyt正则N 1170010°。
信息披露
m . Parra贝兹,r·阿莱格里和r . Nitrini报告没有披露相关的手稿。f . Lopera格兰特API支持哥伦比亚由GENENTECH和旗帜。支持a Slachevsky CONICYT FONDAP / 15150012, CONICYT Fondecyt定期/ 1140423,卓越和基底资金中心、项目0003 FB CONICYT的联合研究项目。n库斯托迪奥和d里拉报告没有披露相关的手稿。o .牌由NHMRC支持高级研究奖学金(APP1103258);阿尔茨海默氏症的支持苏格兰痴呆流行病学研究和认知老化和认知中心的一部分cross-council终身健康和健康倡议(先生/ K026992/1),来自爱丁堡大学的也承认。f . Kumfor支持澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)澳大利亚研究理事会痴呆研究发展奖学金(APP1097026)。d . Huepe p . Cogram t . Bak, f .阴间的报告没有披露相关的手稿。a . Ibanez说部分支持由国家CONICYT / FONDECYT定期(1170010),FONCyT-PICT 2012 - 0412, FONCyT-PICT 2012 - 1309, FONDAP 15150012, INECO基金会和泛美开发银行。去首页Neurology.org/N为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由CONICYT-Fondecyt定期1170010。
- 收到了2017年7月29日。
- 接受的最终形式2017年10月2日。
- ©2018年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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