文摘
客观的调查的影响集中在丹麦中部地区急性中风服务(CDR)。
方法CDR(130万人口)集中急性中风保健从6到2指定急性中风单元与7天门诊诊所。我们进行了前瞻性队列研究“前后”比较CDR所有中风和中风在丹麦的其余部分来发现潜在的趋势,采用法方法。人口由22141例中风病例住院从2011年5月至2012年4月和2013年5月到2014年4月。
结果集中与显著减少急性住院的平均长度5 - 2天住院时间比为0.53(95%置信区间0.38 - -0.75,数据调整)没有相应的变化出现在丹麦。同样,集中导致显著增加中风当天配(主要是门诊),而这在丹麦的其余部分保持不变。我们观察到显著改善护理质量在11过程性能的措施在CDR和丹麦。集中与无意义的增加溶栓率。我们观察到在30天再入院,略有增加,但这不是明显不同于一般趋势。在30天死亡率和365年保持不变,如丹麦的其余部分。
结论集中在CDR显著降低急性中风保健质量的前提下尽可能急性住院的长度。待发生率和死亡率与其他丹麦。
术语表
- CDR=
- 丹麦中部地区;
- 做了=
- 法;
- 安全域=
- 丹麦中风注册表;
- 人力资源=
- 风险比
中风是全球最昂贵的医疗保健条件之一。1,2在已经过度医疗预算,有效的组织因此中风服务是至关重要的,以确保高质量的护理和患者的最佳可能的结果。
中风保健组织所提供的专业多学科团队将带来更好的质量和较小的死亡风险和依赖。3,- - - - - -,6此外,更高的病人在中风单元体积与质量改进有关的早期中风保健,减少住院时间,降低死亡率,减少住院费用。7,- - - - - -,10然而,只有少数研究已经检查的影响集中中风保健减少指定的中风单元。11,12此外,这些研究可能是受到方法论的局限,因为他们在选择进行城市人口没有调整临床结果在中风发作,中风的严重程度2,13和信息等重要方面的使用急性再灌注治疗14,- - - - - -,17再入院和医院已经失踪。18,19增加资金也可能困惑集中本身的影响。20.
丹麦中部地区(CDR)实现专业化和集中化的急性中风服务2012年确保所有中风患者将接受护理急性中风单位指定的大容量和降低整体成本。21我们研究了重组的影响。
方法
系统变更
CDR急性中风服务重组(≈130万居民在一个面积5040平方英里)暗示所有急性中风保健是提供在指定急性中风单元只有2 CDR提供血管再生疗法(溶栓在;血管内治疗1单位)。其他四个当地医院与中风单元提供了急性中风保健在重组之前,和病人将提供当地医院承认他们居住在它的下游区和不适合急性血管再生疗法。急性血管再生的候选人,重组意味着没有改变。三个封闭的中风的单位“nonspecialized单位”由内科专家监督。重组减少急性中风床在CDR的总数从54到26岁。21以满足治疗需求只有2 CDR专用中风中心,中心确立了疑似小中风患者的门诊(自立的虽然有神经症状)和TIA。一周7天的门诊都是开着的白天,工作人员由一位有经验的神经与血管的团队。病人需要住院康复后急性护理可以转移到单位或当地医院的康复医院7 d /周。重组也隐含设置early-discharge主队护理改善中风患者过渡到护理在社区设置。
集中送往医院之前的中风代码的激活是重组的一部分。在所有疑似急性中风病例,全科医生或送往医院之前的服务打电话给一位有经验的神经学家也可用24 h / d的2大容量急性中风单元。中风的代码被定义为急性局灶性神经赤字没有其他显而易见的原因可能脑血管事件。无论患者是否适合急性血管再生疗法,他们直接承认这些单位之一。
结果
我们研究了重组的影响从急性的长度和总住院,全因床上的日子,和延迟在急性中风保健质量,医院再次入院和死亡率。
承认算作一半长度而不是整个天当病人死亡或出院那天入学。确保包括住院康复的总长度不顾当地组织差异,招生当天出院后在总保持编译。
Nonacute住院(总住院急性住院)被定义为总住院时间花在Nonacute中风保健机构,包括康复。
全因床天被定义为总天数在医院内的第一年,包括最初的总住院中风入院。确保门诊访问都没有算在全因床天的一部分,只有新招生(急性/ nonacute)≥24小时都包括在内。
被视为重新接纳,至少需要1天出院的日子,和下一个入学时间。只包括急性招生≥24小时。所有招生由于颈动脉手术被排除在外,因为他们认为中风保健计划的一部分。
我们的医疗质量评估使用11临床急性中风保健方案过程性能的措施表1)。11我们定义的“动静极限的”措施的比例中风事件涉及个别病人所有符合条件的措施。我们评估hyperacute阶段的质量比例的所有缺血性中风事件接受溶栓和thrombolysed door-to-needle时间患者的比例< 60分钟。评估住院延迟,我们估计病人的比例在4.5小时内出现症状。
研究设计
我们进行了一项前瞻性前后队列研究使用剩下的丹麦(≈430万居民)比较基础总体趋势在中风病人护理和结果法()方法。“之前”时期被定义为前12个月的重组(2011年5月1日- 4月30日,2012),和“后”时期被定义为开始的12个月里的重组开始后的1年时间的转变被认为已经完全实现(2013年5月1日- 4月30日,2014)。
我们使用了丹麦中风注册(域)22识别所有中风事件。报告为所有急性中风DSR是强制性的(病人≥18岁)在医院的水平。考虑到丹麦的传统承认几乎所有急性中风患者症状到医院,几乎所有的急性中风患者在丹麦注册。23中风事件注册的完整性DSR超过90%,研究表明,DSR具有较高的有效性。24DSR也提供了患者基线特征信息,长度急性住院,结果。
丹麦国家病人登记25在随后的住院治疗提供信息,包括转移的急性卒中单元住院康复和再入院。
丹麦的民事登记系统提供的信息在病人的重要地位。26
我们限制了人口患有中风事件与可靠的数据长度的急性住院和已知的重要地位在丹麦民事登记系统(图)。
统计分析
我们比较结果从重组前后用回归方法的基础上做的。CDR和丹麦之间的所做的估计之间的交互项时期(之前和之后)和地区(CDR丹麦vs休息)。
这项研究是基于事件的;即。,individual patients could be included with several stroke episodes. Using multivariable models, we adjusted for age, sex, living arrangement, previous stroke, diabetes mellitus, atrial fibrillation, hypertension, smoking habits, alcohol use, stroke severity (Scandinavian Stroke Scale), and subtype of stroke. Missing information was encoded by an indicator variable and included in the analyses, except for patients with missing information on stroke severity, who were excluded from the multivariable models (missing information on stroke severity: 1,058 of 22,141 [4.8%]). Confidence intervals were based on robust standard errors adjusted for clustering within individual stroke units.
我们确定的中位数和四分位范围的长度急性住院,总住院,全因病床天使用在第一年。数据严重右偏态。我们使用一个广义线性模型log-link和伽马分布的家人比较呆的长度比。
再次入院,我们比较危险比率(小时)使用多变量Cox回归遇到潜在重新接纳或死亡的时间和死亡率相应的结果分析。我们也调整后,调整小时计算。
为临床guidelines-recommended过程性能指标,入学的时候和溶栓率和时间使用二项式回归进行分析。未经调整的风险比率计算。我们只包括案例的卫生专业人员照顾个别病人发现的具体过程测量相关。
我们使用了占据13.0包(StataCorp LP,大学城,TX)分析。
标准协议的审批、登记和病人同意
这项研究是通过丹麦数据保护机构(1-16-02-213-15)和丹麦临床注册。根据丹麦法律,基于注册研究病人不需要伦理批准或同意。
根据丹麦法律,不可能提供公共访问数据集,基于链接的数据从全国公共注册中心。访问丹麦注册表数据只能授予个人研究者寻求国家数据保护机构的批准。因此不可能把数据集在公共存储库。
结果
排除后确定中风事件的1.2%,22141例仍在研究(图)。总共有4645(21%)的所有中风事件在丹麦发生在CDR在研究期间。其中,nonspecialized卒中单元管理603(26%)事件前的CDR重组。
CDR患者的基线特征与记录的丹麦之前和之后的时期所示表2。没有实质性差异组的基线特征。
研究期间看到一个重要的风险调整后的长度减少急性住院的中位数在CDR 5到2天(表3)。我们没有看到类似的改变在丹麦的其余部分,中位数的急性住院5天。同样,我们观察到的比例显著增加中风事件与滞留时间< 24小时(CDR绝大多数是门诊)从1.4%降至6.8%。在丹麦的其余部分,该比例仅从1.1%上升到1.6%。总保持的长度,包括康复和全因床上的日子,在丹麦的CDR,其余保持不变。的长度总nonacute住院,包括康复,在CDR显著增加,但不变的丹麦(表3)。
11动静极限的过程性能的措施在CDR从50.6%上升到62.3%,反映所有相关的中风事件的比例急性中风保健服务的过程性能指标得到满足。这对应于一个类似从48.5%增加到60.0%,其余的丹麦(表4)。表5显示信息包括过程性能的措施。
重组后,中风的比例在4.5小时内承认从中风发病CDR增加到45.4%和41.1%的丹麦。时间延迟的改善急性中风服务相当在此期间(表4)。
缺血性中风,中风患者接受溶栓率没有显著变化从14.9%到17.8%的CDR研究时期,但是我们看到一个显著增加从9.0%到14.1%的丹麦。不过,进步在CDR和丹麦没有显著差异。患者接受溶栓的比例在1小时内到达研究期间≈84%大幅上涨在CDR和丹麦(其他地区的表4)。
前30天内再入院出院后在“后”时期发生在10.2%的中风。在CDR重新接纳风险显著增加,但这种发展没有明显不同于其他地区的趋势丹麦。风险调整后再入院出院后31天到365年不变的CDR和丹麦(剩下的表6)。
重组后的30天内死亡率降至8.2%的中风和18.9%后365天。风险调整后,小时比较之前和之后的CDR显示死亡率没有显著差异。的死亡率也在丹麦的其余部分保持不变。
主要分析(急性住院,长度11动静极限的过程性能的措施,和死亡率在30天内)后重复1其他地区在丹麦是集中化的过程中被排除在对照组。这个敏感性分析并没有改变结果(数据未显示)。
讨论
在CDR急性中风的集中和专业化服务与一个显著降低急性住院的长度从5到2天,更多的中风患者通过门诊当天处理,而急性的长度在丹麦的其余部分保持不变在研究期间。戏剧性的减少急性住院的长度是伴随着护理质量明显改善,改善后的趋势出现在丹麦的其余部分在研究期间。
重组后中风服务可能导致的潜在风险更少使用急性血管再生随着旅行距离中风单元变得更长,但是我们记录一个无意义的增加早期中风在4.5小时内招生和无意义的增加的速度溶栓治疗。此外,我们没有发现安全问题的指示在CDR, 30天再次入院率仅略有上升,从总体趋势不明显不同,与死亡率保持不变而控制的丹麦。
我们使用基于国家数据在DSR所有中风事件注册,享受高水平的完整性和有效性。中风的发病率一般情况下包括匹配估计中风的发生率27,- - - - - -,30.CDR,其余的丹麦,这允许我们控制中风保健在丹麦的一般趋势。结果从CDR能推广到其他丹麦,因为5丹麦地区sociodemographically和健康明智的相当均匀。31日中风的详细注册信息特征和结果允许我们研究重组包括端点不分析了以往的研究广泛的城区集中(英格兰)。本研究因此扩展了这些英国研究的结果。3,11,12
我们分析了整个国家内的所有医院再入院期间中风后的第一年。这是一个护理质量和安全的重要措施,2,18虽然有一些争议,应如何解释再入院。19不幸的是,数据不允许我们计算一个可靠的DSR的复发性中风因为这样的注册率不是强制性的中风事件后的早期阶段,当风险是最高的。
我们评估死亡率在早期阶段和后1年,我们调整风险调整死亡率的重要潜在的混杂因素,包括中风的严重程度、死亡率的因素不包括调整先前的研究。11这是一个限制,除了死亡,数据不允许我们来分析其他注册功能结果,因为我们没有其他的结果。
我们报告一个显著减少急性住院,部分原因是一些轻微的中风在门诊管理。重组因此可能意味着节省成本21因为中风患者的急性住院时间短导致整体降低医院成本32因为门诊设置可能更划算。33这个集中的结果因此可能已经被金融投资困惑,可能是这样在伦敦与中风的重组服务。20.然而,因为总住院时间保持不变,我们观察到增加nonacute住院,包括康复。解释这一发现还不清楚。显著增加使用天康复可能是一种解释,但推迟开始康复,等待康复或转移到养老院由于瓶颈问题可能也发挥了一定的作用。需要一个更具体的成本效益分析在任何财务问题做出最终的结论。
在重组之前,患者认为资格溶栓已经采取直接指定1 2急性中风单元提供血管再生疗法。集中式模型曾增加接受溶栓的可能性。34然而,我们看到一个无意义的增加与溶栓治疗的患者的比例。这种发展反映在其他国家虽然接受溶栓的患者比例明显高于最初的CDR比其他地区的丹麦,因此不太可能进一步增加。因此,我们推测这发生,因为所有患者preassessed和治疗急性卒中单元无论在指定他们发现符合血管再生治疗。我们也了解到,时间越长旅行距离专门的卒中单元并没有导致更少但更(不重要的)早期中风招生(4.5小时)。我们认为专业preassessment(电话会议全科医生或医护人员之间的中风和中风专家在所有情况下怀疑)可能已经创建了一个更高的意识的紧迫性中风。
限制,当天的病人在门诊治疗,这可能是最具成本效益的设置,33不能区别住院病人承认< 24小时。因此我们不能描述这两组的结果。
没有数据表明TIA患者在门诊治疗的研究。因此,集中在CDR TIA服务的影响仍然未知。
我们可以不包括信息缺失患者在中风严重性多变量模型。然而,由于信息缺失的患病率较低(2% - -7%),这是不太可能影响结果。
在这项研究中,我们使用所有中风事件的丹麦占一般中风保健趋势。丹麦的其他部分也可能重组他们的中风治疗在这个时期。总的来说,这可能稀释这里描述的效果。另一个地区开始逐步集中化模式,但因为只有部分地区集中在“后”时期,这个地区被纳入对照组。然而,灵敏度分析不包括从数据并没有改变这一地区整体的结果。
在重组之前,一些过程指标明显好于在CDR的丹麦。因为有一个上限效应的参数分析,也可能不完全照亮重组对这些措施的影响。
总的来说,结果显示显著的影响集中在CDR中风服务。我们可以组织中风服务在某种程度上可能是更具成本效益的同时保持甚至改善中风患者的高质量的护理和整体安全使用专门的急性中风单元从整个区域。我们检测到的改进是与在丹麦期间的总体趋势。重组中风保健的目的是降低成本,减少急性中风的滞留时间,在门诊管理的一些轻微中风,并借鉴早期放电主队护理。这些目标得到满足。然而,做出最终的结论对金融的影响,需要一个更具体的成本效益分析。
作者的贡献
萨达姆政权,年代。P。J。号,and G.A. designed the study. S.H. and S.P.J. obtained approvals from the Danish Data Protection Agency and the Danish clinical registries. S.H., S.P.J., T.T., and H.H.H. handled the data management and statistical analysis. S.H. drafted the initial manuscript. S.H., P.v.W.-M., C.Z.S., N.H., A.T.M, T.H., M.S.P., N.R.d.M.A., D.D., and G.A. contributed to data collection. All authors made substantial contributions to the study design and interpretation of the findings, contributed to the drafting of the article or to critical revision of important intellectual content, gave final approval of the version to be published, and agreed to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the article are appropriately investigated and resolved. G.A. is the guarantor.
研究资金
这项研究是由奥尔胡斯大学的丹麦;Lundbeck公司基础上,它是一家丹麦;Laerdal基金会和挪威。
信息披露
美国Hastrup曾在阿斯利康的科学顾问委员会。她已经收到了奥尔胡斯大学的研究资助,Lundbeck公司基础。它是一家s·约翰森接到辉瑞的研究资助,为辉瑞公司担任顾问委员会成员,Bristol-Myer施贵宝公司,拜耳。他还担任发言人辉瑞Bristol-Myer施贵宝制药、拜耳、勃林格殷格翰的发言,圣裘德。他已经收到了从丹麦研究理事会和TrygFonden研究资助。t . Terkelsen和第三世Hundborg报告没有披露相关的手稿。p·冯·Weitzel-Mudersbach收到勃林格殷格翰集团差旅补助和Bristol-Myer施贵宝公司,并从Bristol-Myer施贵宝制药和辉瑞发言人谢礼。c·西蒙森收到拜耳议长谢礼,勃林格殷格翰的发言。n Hjort收到资金从Bristol-Myer施贵宝旅行。a . Møller t . Harbo m·保尔森和n·鲁伊斯·德·莫拉莱斯Ayudarte报告没有披露相关的手稿。 D. Damgaard received honoraria from serving on the scientific advisory board of Amgen Pharmaceuticals; received funding for 2 trips from Bayer Pharmaceuticals and 1 trip from Bristol-Myer Squibb Pharmaceuticals; received speaker honoraria from Bayer Pharmaceuticals, Boehringer-Ingelheim Pharmaceuticals, Bristol-Myer Squibb Pharmaceuticals, and Pfizer Pharmaceuticals; and served as primary investigator for a clinical trial sponsored by Boehringer-Ingelheim Pharmaceuticals and for a clinical trial sponsored by Bayer Pharmaceuticals. G. Andersen received speaker honorarium from Medtronic and research grants from TrygFonden, NovoNordisk Foundation, and Lundbeck Foundation. Go to首页Neurology.org/N为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由Lundbeck公司基础上,它是一家丹麦。
- 收到了2017年11月28日。
- 接受的最终形式2018年4月13日。
- ©2018年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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