文摘
客观的确定prediagnostic血浆代谢组学与肌萎缩性脊髓侧索硬化症(ALS)相关生物标志物。
方法我们进行了一项全球性的代谢组学研究中使用嵌套病例对照研究设计在未来的5个队列和发达ALS在随访中发现了275个人。我们使用液体色谱-光谱法和异形血浆代谢物鉴定404种已知代谢物。我们使用条件逻辑回归对代谢物和ALS风险之间的关系进行评估。进一步,我们使用机器学习分析确定prediagnostic代谢组概要文件可以从控制歧视ALS的情况下。
结果总共有404年的31日确定代谢物与ALS风险(p< 0.05)。我们观察到逆协会(n = 27)与等离子体水平diacylglycerides triacylglycerides,尿酸盐,嘌呤核苷,和一些有机酸和衍生品,而我们发现积极的协会胆甾醇酯,2磷脂酰胆碱和鞘磷脂。重大关联的数量增加到67(63逆)限制为例分析血液样本收集的5年内发病。多重比较后,这些联想依然显著调整。进一步,我们不能可靠区分个体成为案件从控制基于代谢组概要文件使用偏最小二乘判别分析,弹性净回归,随机森林,支持向量机,或加权相关网络分析。
结论虽然代谢组学在血液样本收集多年前肌萎缩性侧索硬化症诊断ALS病例发生前症状没有可靠的单独控制,我们的研究结果表明,ALS之前是一个广泛的,但缺乏定义的,代谢失调疾病发病前几年。
术语表
- 肌萎缩性侧索硬化症=
- 肌萎缩性脊髓侧索硬化症;
- AUC=
- 曲线下的面积;
- 身体质量指数=
- 身体质量指数;
- CI=
- 置信区间;
- CPS-II=
- 癌症预防研究二世;
- HILIC=
- 亲水相互作用液相色谱;
- HILIC-neg=
- 亲水相互作用液体chromatography-negative电离模式;
- HILIC-pos=
- 亲水相互作用液体chromatography-positive电离模式;
- HPFS分区=
- 卫生专业人员随访研究;
- 国际刑事法庭=
- 组内相关系数;
- ICD-9=
- 国际疾病分类,第九次修订;
- 质=
- 液相色谱-光谱法;
- MEC=
- 多民族的队列研究;
- 国民健康保险制度=
- 护士健康研究;
- 或=
- 优势比;
- PLS-DA=
- 偏最小二乘分析的歧视;
- 中华民国=
- 接受者操作特性;
- WCNA=
- 加权关联网络分析;
- WHI=
- 妇女健康倡议
肌萎缩性脊髓侧索硬化(ALS)是一个逐步成人神经退行性疾病。1其病因知之甚少,可靠的诊断测试和有效的治疗方法目前不可用。血浆代谢组学资料反映的生活方式之间的相互作用,环境和遗传因素,并可能提供洞察ALS的病因和发病机制,以及生物标志物诊断疾病处于临床前阶段时,它可能更适合治疗。
一些调查已经进行代谢组差异ALS患者和健康或其他疾病的控制,但大多数研究小样本大小,和结果不一致。2,- - - - - -,11最大的调查,血浆从172人最近被诊断出患有肌萎缩性侧索硬化症,50名健康对照组,并与其他神经疾病比较,73人,32个代谢物鉴定的一个子集ALS患者特异性高。6仍然是未知的,但是,报告是否改变之前的诊断ALS或者反映肌肉萎缩的后果和行为诊断后发生的变化。据我们所知,目前没有研究与ALS协会prediagnostic代谢组的概要文件。为了解决这个问题,我们进行了一项匹配的病例对照研究嵌套在5大未来的美国军团血浆代谢组学在看似健康的个体是否有助于他们未来的或可以提供一个指标患ALS的风险。
方法
研究人群
源人口目前研究包括参与者从5大型队列研究:护士健康研究(NHS),卫生保健随访研究(HPFS分区),癌症预防研究II营养人群研究的一部分(CPS-II营养),多队列研究(MEC),和妇女健康倡议(WHI)。详细描述个人的军团已经出版。12,- - - - - -,16我们提供了一个简易的参与者在每个队列表1。
标准协议的审批、登记和病人同意
所有的包括综述和研究机构审查委员会批准的代表机构,每个研究。
端点定义
在英国国民健康保险制度和HPFS分区,ALS患者通过自我报告在两年一次的问卷调查。参与者报告诊断ALS,我们要求参与者的许可(或一个家庭成员如果写作的参与者当时已故)联系治疗神经病学家和获得他或她的医疗记录的副本。我们问治疗神经学家完成一份调查问卷的确定性诊断(明确的、可能或可能的)和临床历史。最终确认后的诊断是回顾医疗记录由一个神经学家的肌萎缩性侧索硬化症诊断经验。只有病人定义为明确的或疑似病例纳入研究。如果我们无法获得医疗记录的副本或神经学家的问卷调查来确认自我报告的诊断ALS,只有ALS患者特别是上市的死亡证明被包括在内。
CPS-II营养,MEC, WHI的研究中,我们确定了ALS患者通过搜索全国死亡索引。所有个人代码335.2(运动神经元疾病)根据ICD-9列为底层或贡献的死因被认为有肌萎缩性侧索硬化症。ALS是90%的个人的初步诊断为谁代码335.2被列为导致或验证研究死亡的原因之一。17开始日期被分配到死亡日期的前3年,基于中值ALS患者之间生存。18
总的来说,我们发现了275事件ALS的病例。为每个ALS的例子中,我们随机选择2控制人活着时的情况下诊断和匹配的队列,出生年(±1年),性别,种族,禁食状态和抽血。我们排除了一个匹配的控制最终分析由于失败的代谢组学分析。
评估的代谢物
三胞胎的血浆样本(2 1例及其匹配控制)是相同和化验在相同的批处理。样本在每个病例对照三联体的顺序是随机安排,以确保所有化验没有知识进行病例对照的地位。
代谢物是异形广泛研究所(Cambridge, MA),如前所述。19简而言之,两个不同的亲水相互作用液相色谱(HILIC)方法被用来配置水溶性代谢物:积极的电离模式(HILIC-pos)和消极的电离模式(HILIC-neg)。HILIC-pos,使用液相色谱-光谱法进行了分析(质)系统组成的岛津制作所(日本京都县)Nexera X2 U-HPLC耦合Q Exactive混合quadrupole-orbitrap质谱仪(热费希尔科学、沃尔瑟姆,MA)使用10μL每个参与者的等离子体。HILIC-neg,进行了分析使用一个质系统组成的一个AQUITY UPLC系统(水域,米尔福德,MA)耦合到5500 QTRAP质谱(SCIEX弗雷明汉,MA)使用30μL每个参与者的等离子体。第三种方法被用来概要文件脂质:正离子模式分析极性和非极性等离子体脂质(C8-pos)。这些分析进行了使用一个质系统组成的日本岛津公司Nexera X2 U-HPLC耦合到一个Exactive + orbitrap质谱仪(热费希尔科学)使用10μL每个参与者的等离子体。原始数据从Q Exactive / Exactive +工具处理使用TraceFinder软件(热费希尔科学)和初期发育气(非线性动力学、纽卡斯尔、英国),而MultiQuant (SCIEX)被用来处理5500 QTRAP数据。代谢物的身份被证实使用真实的参考标准。代谢物分析了信号与ALS风险质峰值区域,代谢物的浓度成正比。
在试点研究中使用质NHS HPFS分区,92%的代谢物可以接受interassay再现性(变异系数< 20%),而75%的代谢产物有良好的处理延迟24小时后高重现性(斯皮尔曼相关或组内相关系数(ICC)≥0.75)。20.此外,90%的代谢物斯皮尔曼相关系数或可以≥0.40当比较2样品收集在同一个人相隔0.8 - -2.3年,表明对于大多数的代谢物,单一度量值可能会反映出长期合理的水平。最后,对于大多数的代谢物,只有小的测量峰值区域差异的样本个体空腹≥8小时,6 - 7小时,观察4 - 5小时。
协变量的评估
协变量信息的兴趣,包括身高、体重,和糖尿病状态,收集所有军团基线,基线HPFS分区和NHS每2年了。参与者自我报告的1型或2型糖尿病的诊断。我们使用最近的协变量之前或在抽血的时候收集的数据。
统计分析
我们确定了457种已知代谢物的样本。排除代谢物,缺失率超过20%的所有参与者或超过50%参与任何个人群组,总共有404种代谢物包括在最终的分析。44这些失踪的值,估算与每个代谢物的最低观测值的一半。代谢物含量对数转换和标准化(意思是0,SD 1)基于控件之间的分布相同的队列和性占差异可能介绍了样品在军团被处理在不同的时间和地点。
我们使用条件逻辑回归来估计优势比(ORs)和95%置信区间(CIs)之间的关联个人代谢物和肌萎缩性侧索硬化症。使用风险控制在我们的研究中选择采样、口服补液盐估计发病率比率。21代谢物是建模为连续变量(每增加1 SD)。除了匹配因素,模型调整的身体质量指数(BMI;连续),高BMI较低的肌萎缩性侧索硬化症有关风险。22确定从控制异形代谢物可分辨的情况下,我们进行了偏最小二乘分析(PLS-DA)的歧视。我们使用分离距离作为测试数据和绘制前5的分数偏最小二乘法部件可视地查看病例的分离控制。1000排列测试评估后,我们在歧视的情况下控制的重要性。在每一个排列的测试中,我们构建了一个PLS-DA模型之间的代谢组学测量和病例对照状态标签和一个分离的距离计算。然后我们计算一个排列p值的比例排列测试生成的分离距离大于或等于观察到分离的距离。验证PLS-DA结果,我们随机森林和支持向量机进行分析。
评估代谢物的子集是否会歧视那些后来发达ALS的控制,我们进行处罚条件逻辑回归分析。在这些分析中,我们包括所有代谢物与ALS名义上显著相关(p< 0.05)在同一模型中,惩罚套索或弹性净处罚条款。然后我们计算曲线下的面积(AUC)接受者操作特征(ROC)分析使用无条件logistic回归分析包括套索的代谢物,同时保留或弹性网分析。这是通过使用10倍交叉验证。我们进一步用加权相关网络分析(WCNA)进行网络分析和识别组织高度相关的代谢物与ALS(模块)。在代谢组学的背景下,WCNA使用代谢物两两相关性构建网络和找到的代谢物(模块)高度相关的。随后,WCNA运行主成分分析在每个模块,和相应的第一主成分被认为是Eigen-metabolite。WCNA分配所有代谢物与其他代谢物不显示高度相关,一个单独的模块。这个模块被排除在进一步分析。我们包括Eigen-metabolites在不同条件逻辑回归分析评估的任何模块是否与ALS的风险有关。
所有首次进行了分析包括所有参与者,然后重复一组分类由采血疾病发病时间(< 5岁和≥5年)。此外,我们进行了敏感性分析,以评估我们的研究结果的鲁棒性。首先,对我们的结果评估异常值的影响,我们使用rank-based逆正常转换而不是对数变换主要用于分析。第二,评估糖尿病,是否已与变更相关的代谢物,23影响研究结果,我们排除了所有糖尿病患者采血的时候。进一步,我们进行了部分correlation-based网络和相应network-guided回归分析只局限于脂质。
我们为多个比较使用Benjamini-Yekutieli纠正错误发现率的方法。Q值小于0.2多重比较修正后被认为具有统计学意义。所有使用SAS 9.4软件进行分析(SAS研究所卡里,NC)和R 3.4.3 (cran.r-project.org)。p在值< 0.05值被认为是重要的。
数据可用性
数据分析在当前的研究中并不公开,因为限制访问,但进一步的信息数据集可以从相应的作者以合理的要求。
结果
参与者所示的基线特征表2。我们的研究包括更多的女性比男性。此外,BMI明显高于控制相比,那些成为情况下,正如前面报道。24其他基线特征相似的分布。最后分析代表所有代谢物的代谢产物包括数量被确定使用质(n = 457),也通过我们的质量控制(n = 404;有关详细信息,请参阅方法)。
分析个人的代谢物
分析包括所有情况和控制
总的来说,我们发现31个代谢物之间明显不同的肌萎缩性侧索硬化症例及其匹配控制(p< 0.05);27 ALS这些代谢物浓度较低的情况下,从而降低ALS的风险。逆关联包括甘油二酯和甘油三酯的代谢产物,尿酸盐,嘌呤核苷和有机酸和衍生品(图1和2)。我们观察到了胆甾醇酯和2磷脂酰胆碱。然而,没有一个代谢物中标识这些分析仍显著相关,肌萎缩性侧索硬化症之后占多重比较。
调整身体质量指数和匹配因素(队列,出生年,性别,种族,禁食状态,抽血和时间)。CI =置信区间。
分析分层时间从抽血ALS发病
共有144名ALS患者血液收集的5年内疾病发作,而剩下的131例血液收集发病前5年或更久。代谢物浓度之间存在很大差别的病例数和控制是高在病例对照分析对血液是接近ALS发病比血收集发病前几年。具体来说,血浆样本中收集不到五年的ALS发病之前,63种代谢物风险明显降低肌萎缩性侧索硬化症,和4可能患有肌萎缩性侧索硬化症。63种代谢物与逆协会主要包括脂质(甘油二酯和甘油三酯,acylcarnitines、磷脂酰胆碱和其他脂质;图2 b、表e 1links.lww.com/WNL/A866),而积极的协会发现胆甾醇酯,phosphosphingolipid, 2为溶血。总共18这些代谢物也整体分析与ALS名义上显著相关。在这些病例对照和血液对ALS发病前至少5年,我们确定了41个代谢物与ALS的风险显著相关(图2 c、表e 1)。总共5这些代谢物也整体分析与ALS名义上显著相关。没有一个代谢物的分层分析后仍显著相关,ALS占多重比较。
同时分析包括所有已知的代谢物
当策划第一个从PLS-DA 2请组件,之间没有明显的分离情况下和控制(图3一),这表明整个临床代谢组轮廓不明显不同的肌萎缩性侧索硬化症和控制。基于分离排列测试距离了p值为0.1。没有明显的分离分析局限于那些抽血和ALS发病之间的最短时间间隔(图3 b),而只有一个温和的未来ALS例之间的分离和控制分析局限于那些最长时间间隔(图3 c)。的p值排列测试没有达到统计学意义的子组(p= 0.766,p= 0.075 <分别5年和≥5年)。随机森林和支持向量机分析,出错率高达∼33%,表明代谢物不能区分个人以后发展ALS的匹配控制在我们的研究人群。
(一)包括所有参与者。p值排列测试:0.1。(B)限制参与者的血液样本收集的5年内发病。p值排列测试:0.766。(C)限制参与者的血液样本收集疾病发作之前5年或更长时间。p值排列测试:0.075。
使用套索处罚条件的回归分析,我们确定了14个代谢物中保留模型(表3)。其中,3与ALS的风险更高,而其余11人与ALS的风险较低。在中华民国的分析中,这些代谢物的AUC是0.63。我们观察到类似的结果使用弹性净惩罚一个α水平0.5,与17个代谢物选择在模型中被保留。其中,3是风险较高的肌萎缩性侧索硬化症,14个代谢物与ALS的风险较低。这些代谢物的AUC是0.63。我们反复的分析组分类之间的间隔抽血和ALS发病和观察到相似的结果(表3)。
WCNA分析中,249(61.6%)的代谢物被分为9个模块(表4和5),而剩下的不能分配给任何模块与其他代谢产物由于弱相关。最大的模块(1)包括99种代谢物和主要由脂质。当Eigen-metabolite在每个模块作为协变量包括在条件逻辑回归模型中,没有一个与ALS显著相关。结果相似分类的分析局限于组织之间的间隔抽血和ALS发病(数据没有显示)。
在敏感性分析使用rank-based逆正常转换而不是对数变换,我们观察到类似的结果,表明极端异常值在单个代谢物缺席或noninfluential(数据没有显示)。同样的,结果没有实质性改变当我们排除个人患有糖尿病(数据未显示)。当我们限制分析脂质,没有一个代谢物模块与ALS显著相关部分correlation-based网络方法其次是network-guided回归分析(数据没有显示)。进一步,我们限制了分析患者的血液样本中提供2年1年内(72例ALS)和51 ALS例ALS发病但观察到相似的结果(数据没有显示)。最后,结果仍然类似当我们指定开始日期5而不是3年前的死亡日期参与者被死亡证明(数据没有显示)。
讨论
在这项研究中,我们进行了一次广泛搜索prediagnostic等离子使用高通量生物标记对ALS,不可知论的代谢组学方法。我们确定了31个代谢物与ALS相关风险的整体分析,和67种代谢物与ALS与血液吸引那些风险从ALS发病5年或更少。大多数这些代谢物浓度较低在ALS情况下比在他们的匹配控制,这一发现表明广泛,但仍缺乏定义的代谢失调。解释这些结果应该谨慎,因为没有一个代谢物保留意义我们占多重比较之后,我们不能歧视个人以后发展ALS的匹配控制使用PLS-DA和处罚回归方法。
从我们的研究结果是不一致的与大多数的研究以往的ALS代谢组学的研究。代谢物中建议在最大的先前的研究比较重要的ALS患者代谢物与控制,6只有尿酸盐明显与ALS风险在我们的研究中。协会相似分析分层ALS发病时间,这表明低尿酸盐之前,可能导致疾病的发展。这个结果与之前的研究一致表明更高水平的尿酸盐与风险较低有关25并在ALS进展缓慢。26,27所有代谢物的16通道最常见的改变在先前的研究报道,其中包括几个氨基酸的代谢,咖啡因的代谢,氨酰基RNA生物合成泛酸酯和生物合成,2后与ALS有关风险我们占多重比较。不一致的结果可能会因为不同的研究设计,在我们的研究评估之间的关联prediagnostic代谢组剖面和ALS的风险,而所有的先前的研究比较了代谢物在ALS患者控制。ALS是一种fast-progressing疾病与标志在能量代谢失调,28代谢组变化观察到疾病发作后能反映疾病的后果。这很难比较我们的结果与先前的研究。进一步,而我们的研究是迄今为止最全面的代谢组学研究,包括404种代谢物,我们没有数据所有的代谢物建议在先前的研究是重要的,它是可能的代谢物,我们没有测量是重要的肌萎缩性侧索硬化症。
虽然我们没有观察到任何单个代谢物和ALS风险之间的关联,大多数的代谢物水平低与对照组相比那些发达肌萎缩性侧索硬化症之后。这可能反映了一种广泛,但缺乏定义的,在新陈代谢失调,疾病的最初症状可能持续数年。我们观察到许多脂类的水平降低在事件ALS的情况下,这可能表明,改变脂质代谢与该病最早的事件相关联。在动物模型中,有一个开关对偏爱脂肪作为燃料来源发生在无症状的阶段,29日虽然更高水平的酮体,分解释放的脂肪酸,ALS患者中观察到。4,11利用脂肪作为燃料来源与氧化应激增加有关30.线粒体功能障碍,会导致神经炎症会引起,31日这些机制可能有助于ALS的选择性运动神经元死亡。1
在我们的研究中,我们无法区分那些后来发达ALS的匹配控制,这可能表明,标志着代谢组变化不先于ALS年临床疾病发作之前。发达ALS在我们的研究中大约一半的人有疾病发病后5年内抽血,但是我们没有观察到任何重要的代谢组学这些个体之间的变化。这可能表明ALS并非之前前驱阶段,与其他神经退行性疾病如帕金森病。32然而,我们的研究结果也表明,肌萎缩性侧索硬化症的临床前阶段是与许多不太明显代谢组学变化。在这个场景中,我们的研究可能缺乏统计力量来检测这种差异。此外,也有可能肌萎缩性侧索硬化症的临床前阶段等离子体与代谢组变化无关。最后,缺乏具体的临床代谢组学特征的肌萎缩性侧索硬化症研究可能反映ALS的异构特性1或分析血液样本收集在一个多步过程的不同阶段,在疾病的发展。33,34在未来的研究中,它可能是有用的,包括家族性肌萎缩性侧索硬化症和整合遗传与代谢组学数据,以检测可以特定于ALS亚型的变化。重复测量代谢组学在研究健康携带者已知突变的随着时间的推移可能会为此特别丰富。
我们的研究有几个优势。我们从5大群组研究参与者包括嵌套,这不仅减少选择性偏差,当选择的风险控制,同时也保证没有系统性的差异情况及其匹配控制血液采集和处理的程序,或在采血的情况下,如季节、一天中的时间,时间自最后一餐,或血液采集的地方。此外,样本病例和匹配的控制进行了分析同时,盲目,几乎和以随机的顺序,从而消除任何出土文物的差异代谢物浓度。我们包含了大量的代谢物,先前没有调查过;我们使用前瞻性收集的信息可能在肌萎缩性侧索硬化症相关的几个可能的混杂因素,包括体重指数和糖尿病;我们使用血液样本收集疾病发作之前,最大限度地减少反向因果关系的风险。最后,我们进行了全面的敏感性分析来评估我们的研究结果的鲁棒性。
我们的研究也有局限性,其中一些固有的困难进行前瞻性研究肌萎缩性侧索硬化症等相对罕见的疾病。温和的样本量可能有限的统计力量不可知论者研究超过400种代谢物。进一步,我们没有临床或遗传信息在ALS情况下区分ALS亚型。我们评估代谢物之间的关系和ALS使用等离子体测量评估某一个时间点,这可能不能反映长期代谢物的浓度。仍然在验证研究,在国民健康保险制度和HPFS分区,大多数的代谢产物是可再生的个人当比较样本收集1 - 2年内,20.表明单一度量值可能会反映长期合理的水平。此外,除了惩罚(弹性网和套索)回归方法,机器学习方法如PLS-DA和WCNA不占匹配的病例对照研究设计,这可能会影响到统计这些测试。未来研究统计方法特别设计用于高维数据匹配的病例对照研究可以应用于更多的适当评价血浆代谢物和ALS的风险之间的联系。最后,正如任何观察研究能力是与生俱来的东西,我们不能排除这种可能性,结果可能会影响到剩余或无节制的混淆,我们不能占。
在这项研究中,我们发现,等离子体水平的一些代谢产物似乎被改变,在大多数情况下减少,ALS发病前症状。然而,这些协会多重比较修正后不再显著。我们不能确定一个代谢组学特征能够可靠地歧视那些后来发达ALS的匹配控制。因此,研究结果对个人代谢物应该被谨慎地和他们潜在的生物学意义的上下文中。
研究资金
研究的拨款从国家神经疾病和中风研究所(R01 NS045893)授予Alberto Ascherio博士。英国国民健康保险制度是通过美国国立卫生研究院资助听UM1 CA186107 R01 CA49449。HPFS分区队列是由美国国立卫生研究院资助通过授予听UM1 CA167552。美国癌症协会基金创建、维护和更新的CPS-II军团。MEC队列是由美国国立卫生研究院资助通过U01 CA164973。WHI的程序由国家心脏,肺和血液研究所,国家卫生研究院、美国卫生和人类服务部,通过合同HHSN268201600018C HHSN268201600001C, HHSN268201600002C HHSN268201600003C, HHSN268201600004C。
信息披露
k . Bjornevik z, e . O ' reilly j·贝瑞,c . Clish a . Deik Jeanfavre,加藤,凯利,l . Kolonel l .梁l·勒玛珊德·m·麦卡洛,s . Paganoni和k·皮尔斯报告没有披露相关的手稿。m·史瓦西报告资金目标肌萎缩性侧索硬化症。y . a . Shadyab j . Wactawski-Wende d . Wang Wang j·曼森,a . Ascherio博士报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢NHS的参与者和员工,HPFS分区,MEC, CPS-II, WHI的贡献。短的WHI研究人员:项目办公室(国家心脏、肺和血液研究所的贝塞斯达,马里兰州):acquesrossouw莎丽Ludlam,琼·麦高文,莱斯利·福特,南希·盖勒。临床协调中心(弗雷德哈钦森癌症研究中心、西雅图、佤邦):石榴石安德森,罗斯·普伦蒂斯·安德里亚LaCroix,查尔斯Kooperberg。调查人员和学术中心:布莱根妇女医院,哈佛医学院波士顿:乔安·e·曼森;MedStar保健研究所/霍华德大学,华盛顿特区:芭芭拉诉霍华德;加州斯坦福大学的预防医学研究中心:Marcia l . Stefanick;俄亥俄州立大学哥伦布:丽贝卡·杰克逊;亚利桑那大学图森/凤凰:辛西娅·a·汤森;纽约布法罗大学:琼Wactawski-Wende;佛罗里达大学盖恩斯维尔/杰克逊维尔:玛丽安Limacher; University of Iowa, Iowa City/Davenport: Jennifer Robinson; University of Pittsburgh: Lewis Kuller; Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina: Sally Shumaker; University of Nevada, Reno: Robert Brunner. Women's Health Initiative Memory Study (Wake Forest University School of Medicine): Mark Espeland.
附录的作者
脚注
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2018年9月28日。
- 接受的最终形式2019年2月11日。
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