文摘
客观的进行系统回顾和荟萃分析的影响早或晚resective发作癫痫手术的结果。
方法我们搜查了电子数据库PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆研究调查协会resective手术后癫痫症持续时间和自由。两个评论者独立筛选引用资格和评估相关研究对风险的偏见。我们使用随机效应模型数据的荟萃分析相结合。我们评估了确定性的证据分级的建议评估、开发和评估(年级)。
结果其中包括25项研究,12数据适合荟萃分析。比较发作的结果如果癫痫手术之前和之后执行2、5、10、20年的癫痫持续时间,和比较癫痫持续时间< 5年> 10年,我们发现显著影响有利于短时间与风险差异从0.15到0.21和风险比率从1.20到1.33 (p所有比较p < 0.01)。根据年级,我们发现低确定性的证据支持癫痫手术前持续时间短。
结论癫痫持续时间短的人更有可能在后续控制发作。此外,有一个积极的联系持续时间短,癫痫发作的自由也很久时间。患者可能受益于癫痫手术应该因此被称为对于那些将要动手术评估没有进一步延迟,无论癫痫持续时间。低确定性的证据承认担心研究异质性和可能的残余混杂。
术语表
- 年级=
- 分级的建议评估、开发和评估;
- ILAE=
- 国际抗癫痫联盟;
- 个随机对照试验=
- 随机对照试验;
- 理查德·道金斯=
- 风险的区别;
- RR=
- 风险率;
- 在布=
- 瑞典的医疗技术评估机构和评估社会服务
癫痫手术耐药性癫痫患者的循证治疗选择。1,- - - - - -,3耐药性是由工作组定义的国际抗癫痫联盟(ILAE)治疗策略委员会的足够的试验2容忍失败,恰当地选择和使用抗癫痫药物计划实现持续发作的自由。4这个定义可以促进耐药性癫痫患者为非专业人士写的识别并让他们及时癫痫手术的专家评估中心或其他专业治疗。
尽管如此,转诊模式没有发生任何重大变化在过去的几十年。1,2,5,6虽然尽早安排的重要性已经反复强调,7癫痫手术仍被许多神经学家认为是最后的手段。8许多患者提供手术有耐药性癫痫了他们生活的一半。9大量的观测研究表明,短时间内的癫痫是resective癫痫手术后癫痫预后较好。如果证实,这一发现进一步强调了尽早安排的重要性。然而,研究设计不同,群体往往是有限的,和不同切除类型研究。
因此本研究的目的是评估证据的影响比较早或晚resective癫痫手术癫痫手术后结果的系统回顾和荟萃分析。
方法
入选标准
审查是一个更大的项目的一部分调查效果,安全,成本效益,和伦理方面的几种方法治疗癫痫的诊断,在瑞典进行卫生技术评估和评估社会服务机构(单位),并开始与国家健康和福利委员会合作。主要的选择标准和方法分析评论提前指定并记录。系统审核是按照棱镜进行声明,10后一个先天的但未公开协议可以在请求。
合格的标准是:
人口。所有年龄段的耐药性癫痫患者,研究人口≥30。
干预和比较。Resective癫痫手术执行在不同的时间间隔后癫痫发作。
结果和措施。(1)手术后的癫痫发作癫痫患者的比例结果表示为那些将要动手术自由分组通过各种癫痫持续时间或回归分析或其他措施之间的联系那些将要动手术癫痫持续时间和手术后的癫痫自由(报告为优势比风险比例,风险比);(2)手术相关并发症与那些将要动手术癫痫持续时间有关。此外,没收自由应该报道ILAE类我(控制发作没有光环),ILAE类I +二世(控制发作有或没有光环),11恩格尔类Ia(控制发作)或恩格尔类我(没有禁用癫痫)。12最早没收自由应该评估手术后12个月(一个例外是如果研究的少数人口)早些时候进行评估。只研究报告的意思或中位数时间发作的癫痫患者分组结果并不包括在内。
研究设计。随机对照试验(RCT)或观察性研究与前瞻性或回顾性设计。
语言的局限性。英语、瑞典、挪威、丹麦语言。
发布类型。出版物在同行评议的期刊上发表在2000年或以后。
搜索策略
我们搜查了文学在Cochrane控制寄存器的试验(中央),PubMed (NLM)和EMBASE(爱思唯尔)2次,涵盖文学从2000年11月10日,2017年出版。搜索词“癫痫”和“手术”和相关条款。详细的搜索策略是可在附录e 1 (doi.org/10.5061/dryad.g8c0vm8)。我们检查了包括研究更多相关研究的参考书目中。
研究筛选和选择
两个评论家独立筛选题目和摘要。全文检索是如果一个或两个评论家认为是研究潜在的资格。至少2评论家阅读全文,和任何关于资格是通过讨论来解决分歧。唯一不重叠的研究人群包括在内。
两个评论者独立评估合格的研究对风险倾向使用标准化的工具开发的业务单位的观察性研究(sbu.se / en /方法/)。我们得分研究具有高、中、低风险的偏见,基于以下域:选择性偏差(包括混杂因素的评估),性能偏差,检测偏差,摩擦偏见,报告偏见,和潜在的利益冲突。只有研究较低或中等风险的偏见了。
标准协议的审批、登记和病人同意
不需要额外的伦理审批系统回顾和荟萃分析。
数据提取
所有纳入研究的特征,我们提取的国家,患者特征,比如年龄,性别,和类型的癫痫,类型的手术,数据收集方法,夺取自由的定义,手术后随访的长度,和结果。的比例在不同的癫痫患者发作的自由时间表示为n / n提取或重新计算百分比。完整的提取研究数据可在附录依照(doi.org/10.5061/dryad.g8c0vm8)。
合成和统计分析
荟萃分析是使用审查执行经理(RevMan)版本5.3(哥本哈根:北欧科克伦中心,Cochrane协作,2014),采用二进制的Mantel-Haenszel方法的结果。我们用随机效应模型分析,在临床研究中包含的异质性。结果表示为风险差异(RD)和风险比率(RR)和95%置信区间。我们认为p值< 0.05为显著。统计学异质性的程度是评估使用我2索引。
评估的证据
证据的确定是根据评估分级的建议评估、开发、和评估(年级),在证据水平表示为强,温和,低或不足。13初步确定的证据被列为高如果结果是基于来自个随机对照试验的数据,否则低。每个结果都是单独评估,可以认为从5年级风险领域的初步水平:整体风险的偏见在研究中,不一致、间接性、不精确和发表偏倚。观察性研究可以从最初的水平升级基于大大小的影响,存在剂量反应梯度,或反对混杂效应的存在。
数据可用性
数据合格的调查员要求相应的作者。
结果
搜索结果和研究选择
电子数据库的搜索策略取得了8074年引文,从中得到了115篇文章,检查全文。其中,25项研究满足合格标准(图1)。6,14,- - - - - -,37所有纳入研究的观察性研究有不同的研究设计。正如预期的那样,我们没有发现个随机对照试验,调查了有针对性的问题。我们发现没有研究报道之间的联系那些将要动手术癫痫持续时间和手术相关并发症。
包括研究的特点
总的来说,这些研究包括的数据来自3746耐药性癫痫患者经历了resective手术。详情,我们将提取的研究数据(附录飞行,doi.org/10.5061/dryad.g8c0vm8)。大多数研究是回顾性分析患者数据从国家或本地数据库或医疗记录。有些研究只包括颞叶切除术,14,17,21,- - - - - -,23,26,27,33额叶切除术,32后切除术,16,24,31日或全部extratemporal切除术,19而其他研究包括切除术不管位置。几个军团组成仅由癫痫引起的病变。6,17,21,25,29日,30.年龄、性别比例、学习时期,并在研究随访时间不同。大多数研究包括儿童和成人,而4组只包含到18岁的儿童和青少年,17,31日,32,34成人和5只。14,19,22,23,36几项研究包括五岁以下的病人。17,18,20.,21,24,30.,- - - - - -,32,34,35所有研究报告没收自由(包括或排除光环)按照合格标准。各种测量对那些将要动手术癫痫持续时间和手术后的癫痫协会自由报道的研究,如比例、优势比,风险比。
偏见的风险评估
所有符合条件的研究被划分一个总体适度风险的偏见;因此,没有研究排除由于高风险的偏见。这部分的结果决定的标准资格国家至于报告的结果和后续的长度。认识预测癫痫发作的结果,如核磁共振的发现,组织病理学和术前发作频率,没有报道与癫痫持续时间。我们认识到,存在干扰,这些潜在的偏见的方向(支持短期或倾向于长时间)是很难预测的。
合成的结果
我们使用2方法评估包括的聚集效应研究。首先,叙述进行合成,我们检查了所有的包括研究报道影响癫痫症持续时间和手术后的结果之间的联系。根据叙事考试,大多数研究报告协会支持持续时间更短6,15,- - - - - -,19,21,- - - - - -,35;在某些情况下,这些结果具有统计学意义。一些研究报道结果表明没有联系(例如,优势比接近于1),14,20.,36和一个研究报道了协会支持更长时间。37
其次,我们使用了一个荟萃分析的方法,研究报告的数据的比例没收自由那些将要动手术之前和之后一定时间的癫痫持续时间都聚集在荟萃分析。断点(之前和之后的2、5、10和20年的癫痫持续时间,分别)被选中,这样最常报告数据。十二(n = 1545)的研究报道这种格式的数据。6,15,22,24,27,28,30.,31日,33,- - - - - -,35,37
荟萃分析的结果进行了总结图2。三项研究(n = 288)报告数据在癫痫发作的自由时间< 2年比> 2年,6,31日,344研究报告(n = 551)在癫痫发作的自由时间< 5年相比,> 5年,6,24,30.,3410 (n = 1376)研究报告数据< 10年相比> 10年。6,15,22,24,27,30.,33,- - - - - -,35,37三项研究(n = 346)报告数据< 20年相比> 20年。6,22,28最后,我们比较癫痫持续时间< 5年> 10年,为了调查如果一个更大的时间差距癫痫持续时间造成更大的影响。这种比较的数据中发现了4个研究(n = 430)。6,24,30.,34所有与RD比较显示显著影响倾向于短时间从0.15到0.21和RR从1.20到1.33 (p所有比较p < 0.01)。
强度的证据
我们评估了力量的证据的一般问题联系那些将要动手术癫痫症持续时间和手术后的自由。因此,特定的比较有针对性的荟萃分析(之前和之后的2、5、10或20年的癫痫持续时间)没有单独判断。叙事分析的评估是根据所有的包括研究和荟萃分析。
分级的证据开始“低”作为材料综述包括观察性研究。研究协会的估计各不相同,但大多数人建议一个协会支持癫痫持续时间短。荟萃分析支持这种假设通过显示显著影响有利于癫痫持续时间都比较短。我们认识到,个人的研究有一些缺点关于偏见的风险,有一些担心不一致和模棱两可。然而,这些因素并没有证明降级的证据水平已经很低的起点。也没有理由足以升级的证据水平。因此,本文提供了一个低确定性的证据联系那些将要动手术短癫痫持续时间和更高比例的患者手术后的发作(总结发现,看到自由表)。
讨论
目前的研究显示了一个协会之间的短时间resective癫痫手术后癫痫症和更好的结果在系统回顾和荟萃分析。前面讨论的重要性癫痫手术已经存在了很长时间,促使美国研究人员发起一项雄心勃勃的个随机对照试验,ERSET,确定耐药患者的颞叶癫痫手术失败后不久2抗癫痫药物试验优于继续医疗管理。2样本大小的200名参与者最初计划,但审判必须提前终止。只有38患者平均癫痫持续时间10.9年,2尽管看起来相当长比的意思是癫痫持续时间短19.7年第一个随机对照试验。1然而,即使在这个有限的队列,resective手术和抗癫痫药物治疗导致较低的第二年的随访期间癫痫发作的概率比继续药物治疗。
在ERSET研究中,作者的评论,从社区获得推荐是困难的,尽管他们没有进一步讨论的原因。2中最常提到的原因没有提到病人,卫生保健提供者-癫痫手术的治疗方案,38或者他们不知道哪些患者参考。39也是可以理解的,患者可能会犹豫在早期接受开放的脑部手术的癫痫,虽然一些研究已经说明,他们倾向于高估风险。38,40,- - - - - -,42
癫痫患者的比例更高的自由ERSET比早些时候的研究试验,意思是癫痫持续时间更长。然而,病人选择2试验之间的不同,随着ERSET只包括病人决定手术可补救的内侧颞叶癫痫,2在那些将要动手术之前的早期研究患者随机调查。1
目前的审查的主要力量是严格的协议选择和评估的研究。由于相对严格的入选标准,研究可能添加了一个高风险的偏见被拒绝在资格阶段。
我们承认可能存在混杂因素在研究有利于癫痫持续时间短。致癫痫的病灶和高度相等的术前患者调查指标更好的发作的结果,有可能手术比,例如,患者正常MRI或复杂electroclinical模式。另一方面,可想而知,更高的患者发作频率选择那些将要动手术评估之前,它允许一个混杂效应相反的方向。个人的研究很少报道术前调查结果与癫痫持续时间。因此,我们无法分析可能干扰引起的不同的子组的患者选择手术。未知预测癫痫发作的结果也可能混淆的影响。
个人的荟萃分析结果解释与谨慎,因为人口和不同研究外科手术。一些患者中包括超过一个荟萃分析;因此,荟萃分析应解释为子群分析不同的断点。
所示的叙事分析,更短的癫痫持续时间被看好在大多数个人研究,无论人口和特定的干预。几项研究只包括例由癫痫引起的病变,使早期选择的病例预后良好的解释这些研究的结果的可能性较小。此外,不同的时间间隔研究的荟萃分析癫痫持续时间短。因此,我们判断,尽管可能存在选择性偏差在个别研究,分析支持一个短的癫痫症持续时间和更好的结果之间的联系。低确定性的证据承认观察性研究方法的固有缺陷和残余偏差的风险。
一些研究报道之间的关联低年龄手术和更高比例的患者持续发作的自由。43,44作为年轻人显然已经比老年人癫痫较短的时间内,病人的年龄手术可能混淆癫痫症的持续时间和结果之间的联系。然而,积极的协会也发现在研究考虑年龄和癫痫手术的时候。18,27,- - - - - -,29日
本文是基于观察性研究和中等风险的偏见,这就解释了“低确定性的结论的证据水平。“随机研究通常被认为是最好的展示证据基础的影响,但对于道德和实际的原因,这些研究并不可行的目标问题。然而,即将到来的观察性研究方法论上的声音大,前瞻性地跟着人群,包括策略来控制混杂因素可能加强这一研究问题的证据。45
最后,我们注意到一些研究报告期间癫痫后2足够的药物试验。有些癫痫患者有耐药性的发展前漫长。根据我们的研究,不可能告诉如果耐药性癫痫的持续时间是一个重要的预测比总癫痫持续时间。它是可取的,未来的研究分析这两个变量来澄清这件事。
时间癫痫是唯一已知的可变因素与有利的癫痫手术后癫痫预后相关。这强调了尽早安排的重要性的耐药性癫痫患者改善的结果。在荟萃分析癫痫持续时间短的人更有可能在后续控制发作无论学习截止,表明早期手术总是首选。另一方面,我们发现一个积极联系短持续时间和癫痫发作自由也很久时间。这表明合适的癫痫患者手术候选人,那些将要动手术调查应毫不延误地建议和计划无论癫痫持续时间。
研究资金
这项研究是由瑞典的医疗技术评估机构和评估社会服务,业务单位,从瑞典状态和赠款协议下瑞典政府和议会的ALF-agreement(批准alfgbg - 723151)。这项研究是不参加的。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢Sten安提拉,玛雅Karrman弗雷德里克松时,和娜塔莉Peira大学为他们的贡献。
附录的作者
脚注
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由瑞典哥德堡大学和机构卫生技术评估和社会服务的评估。
- 收到了2018年11月17日。
- 接受的最终形式2019年2月21日。
- 版权©2019年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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