文摘
客观的抑郁是常见的多发性硬化症(MS),但其影响残疾恶化尚未确定。我们研究了残疾的风险在全国范围内的纵向队列恶化与抑郁症有关。
方法本回顾性队列研究使用关联数据从3瑞典全国注册:注册女士,规定国家病人登记,药品注册。两组事件是:队列1中所有注册的情况下女士的女士注册表(2001 - 2014)与抑郁症定义为≥1 icd - 10编码抑郁;和队列2由女士女士的所有情况下注册表(2005 - 2014)与抑郁症定义为≥1处方抗抑郁药物。Cox回归模型用于比较的风险达到持续残疾里程碑得分为3.0,4.0,6.0扩展残疾状态(eds)人与女士之间,没有抑郁症。
结果群1包括5875例;502(8.5%)人有抑郁症。2组3817例;1289人(33.8%)是按医嘱服用抗抑郁药。人与抑郁症在达到持续的风险明显高于eds得分为3.0,4.0,和6.0,风险比为1.50(95%可信区间[CI] 1.20 - -1.87), 1.79 (95% CI 1.40 - -2.29),和1.89 (95% CI 1.38 - -2.57),分别。类似的风险增加之间的人暴露于抗抑郁药观察,风险比为1.37 (95% CI 1.18 - -1.60), 1.93 (95% CI 1.61 - -2.31),和1.86 (95% CI 1.45 - -2.40)持续eds得分为3.0,4.0,和6.0,分别。
结论人与女士和共病抑郁的风险显著增加残疾恶化。这一发现强调了抑郁症的早期识别和适当治疗的必要性与女士的人。
术语表
- 空中交通管制=
- 解剖治疗分类;
- CI=
- 置信区间;
- DMT=
- 疾病修饰治疗;
- eds=
- 扩大残疾状态量表;
- 人力资源=
- 风险比;
- ICD-9/10=
- 国际疾病分类,9日和10日修订 ;
- 女士=
- 多发性硬化症;
- 美国国家公共电台=
- 国家病人登记;
- PDR=
- 处方药品注册;
- SMSreg=
- 瑞典女士登记;
- spm=
- 继发型多发性硬化
大量研究考察了风险因素多发性硬化症(MS)的发展,1而最近,长期残疾女士和以人群为基础的研究影响因素的恶化已成为可行。2研究表明,男性,进步的疾病在发病,发病年龄及以上与残疾有关恶化。3,- - - - - -,5缺乏证据仍然是关于修改的残疾女士恶化的风险因素,但并存状况正在越来越多地探索作为一个潜在的干预途径。6,7
患抑郁症的风险大幅增加在残疾人,反之亦然,女士之前第一个症状。8,9最近的一项荟萃分析报告汇集的意思是女士的人患抑郁症的患病率为30.5%。10加拿大的队列研究表明,抑郁症的发病率与女士的人高出71%。11精神并存状况大大增加自杀的风险的人12和女士的社会经济负担。13,14很少有纵向研究检查了抑郁和残疾女士之间的关系恶化。加拿大的一项研究发现,人与女士和情绪障碍共病有一个扩展残疾状态量表(eds)评分高于MS患者没有精神疾病,15在荷兰的一项研究报道,基线抑郁症并不与残疾相关进展测量10年后。16因此,进一步的研究是必要的;因此本研究的目的是检查共病抑郁或暴露于抗抑郁药物对残疾女士恶化的风险。
方法
数据源
患者从瑞典女士确认登记17(SMSreg),全国成立于1996年,目前数据库包含MS-specific信息从所有在瑞典64个神经诊所。首页SMSreg不包含信息nonpharmacologic干预措施。个人与一个明确的诊断女士在SMSreg与注册几个基于寄存器。瑞典国家病人登记(NPR)包含所有住院病人和门诊病人信息专业护理(覆盖全国从2001年1月1日),编码根据ICD-9/10初步诊断和30辅助诊断。美国国家公共电台不包含初级保健(即信息。访问一个全科医生)。瑞典处方药品注册(PDR)包含在所有处方信息(包括初级护理医师)分发在瑞典,药房根据解剖治疗分类编码系统(ATC)从7月1日,2005年。数据来源,直到12月31日,2014年。
患者人群
研究人群包括所有个人和一个明确的诊断根据麦当劳标准的女士18SMSreg和注册。从这些数据,2组构造(图1):
群1
≥1 icd - 10编码抑郁症患者(F32-34)作为主要或次要诊断在NPR归类为抑郁。只有人的女士开始日期(日期的第一表现记录的女士女士专家神经学家)发生在1月1日或之后2001年,包括(结合的开始完成门诊NPR数据可用性)。互补分析,我们确定了ICD代码对抑郁症患者2年内女士疾病发作之前评估的影响pre-MS抑郁对残疾的风险恶化。MS患者发病1月1日或之后的2003年,被包含在这一分析,确保2年pre-MS数据可用性。
一群2
≥1处方抗抑郁的患者在社区被归类为暴露于抗抑郁。抗抑郁药被确定的PDR使用ATC代码。空中交通管制是一个由世界卫生组织国际药品分类系统维护。系统将活性物质组根据他们的治疗,药物,化学性质和他们的器官或系统行为。19我们寻找以下抗抑郁ATC代码:N06AA01(去郁敏)N06AA02(丙咪嗪),N06AA04(氯丙咪嗪),N06AA11 (protriptyline) N06AA12(多虑平),N06AA17(阿莫沙平)N06AA21(马普替林),N06AB03 (fluoxteine) N06AB04(西酞普兰)N06AB05(帕罗西汀),N06AB06(舍曲林)N06AB08(氟伏沙明)N06AB10(酞)N06AF03(苯乙肼)N06AF04(强内心百乐明)N06AG02 (moclobemide) N06AX06(奈法唑酮),N06AX11 (mirtazepine) N06AX16(文拉法辛),N06AX21(度洛西丁)N06AX23 (desvenlafaxine) N06AX12(安非他酮),N06AX22 (agomelatine)和N06AX26 (vortioxetine)。阿米替林、去甲替林和丁螺环酮被排除在外,因为他们频繁的标示外使用。20.只有人的女士开始发生在7月1日或之后2005年,包括(结合完整的PDR数据可用性)的开始。
2组不是相互排斥;有些病人都有抑郁和接受抗抑郁治疗的ICD的代码。在每个队列,没有一个ICD患者抑郁和代码没有接受抗抑郁药物标签没有分类与抑郁症。
研究结果
这项研究结果的风险达到持续eds分数为3.0(中度残疾但没有障碍走),4.0(重大残疾但能够没有援助或休息就走500米),和6.0(需要单边援助走约100米有或没有休息)和转换为次要进步女士(spm)。前瞻性地收集了eds分数,持续eds分数被定义,所有后续eds测量必须等于或大于感兴趣的里程碑(eds得分为3.0,4.0,6.0)。人会见了里程碑,但没有后续eds记录审查在最后eds之前达到了里程碑。spm转换日期确定治疗回顾性的神经病学家根据1996年卢布林标准。21
统计分析
kaplan meier分析被用来估计时间中位数达到残疾的里程碑。Cox比例风险调整回归模型用于计算的风险达到残疾的里程碑在残疾人和没有抑郁症。Cox模型都控制了潜在的混杂因素,包括性;发病年龄女士;女士在发病(relapsing-onset或主进步);Charlson定义的身体疾病,发病率指数22;和暴露于疾病修饰治疗(儿童;作为一个时变协变量,这样人可以归类为治疗天真,但是一旦他们暴露在DMT,他们被认为是药物后续的其余部分)。儿童被分为一线和二线治疗。一线治疗包括干扰素贝塔、醋酸glatiramer teriflunomide,富马酸二甲酯。二线治疗方法包括fingolimod natalizumab、美罗华和阿仑单抗。抑郁、测量与ICD代码或抗抑郁药物分配,也是衡量时变,这样,一个人一旦遇到标准抑郁,他或她被认为是为后续的其余部分。最后,sex-stratified队列1探索分析。
敏感性分析
因为我们缺乏初级护理数据,我们预期的错误分类的可能性与抑郁症的人(他们的初级保健医生治疗,而不是作为一个住院或门诊)分类与抑郁症。我们进行了敏感性分析,确定错误分类的病人是否会倾向我们的估计。为此,我们随机分配5%和20%的患者没有抑郁症抑郁组和适应模式的风险达成eds得分为4.0分。
队列1中我们也进行了灵敏度分析,我们要求≥2抑郁症的ICD编码归类为抑郁。
所有与R:统计分析进行统计计算的语言和环境,版本3.4.1 (R统计计算的基础,维也纳,奥地利;2017)。23
标准协议的审批、登记和病人同意
本研究通过斯德哥尔摩地区在卡罗林斯卡医学院伦理委员会(杀虫剂)。所有患者知情同意为他们提供健康信息用于研究目的。
数据可用性
本文相关数据可从阿里Manouchehrinia卡罗林斯卡医学院。能够共享数据,数据传输协议需要完成卡罗林斯卡医学院和机构之间的请求数据访问。这是按照欧洲数据保护法案(通用数据保护监管)。感兴趣的人应该联系阿里Manouchehrinia获得访问数据(ali.manouchehrinia在{}ki.se)。
结果
的表显示的数量和特征2组。组关于性别分布相似,年龄发病女士和接触一线和二线治疗。
5875患者发病女士2001年1月至2014年12月,502年(8.5%)至少有1住院或门诊访问抑郁。这些患者的风险增加达到持续eds里程碑风险比率(小时)为1.50(95%可信区间[CI] 1.20 - -1.87), 1.79 (95% CI 1.40 - -2.29),和1.89 (95% CI 1.38 - -2.57)倍达到持续eds得分为3.0,4.0和6.0,分别相对于人不分类与抑郁症(图2)。转换的风险spm组间没有统计学上显著不同(HR 1.16, 95% CI 0.94 - -1.42)。抑郁和残疾之间的关系发展中重要的男性和女性(sex-stratified结果没有显示)。Charlson发病率指数也授予显著更高,尽管不大,风险的增加达到eds得分为3.0,4.0,1.29和6.0的人力资源(95% CI 1.04 - -1.23), 1.08 (95% CI 1.03 - -1.23),和1.09 (95% CI 1.04 - -1.13),分别。pre-MS发作抑郁症的分析,其中包括175名诊断为抑郁症患者在他们的第一个症状,女士还透露的风险增加达到eds得分为3.0,4.0,和6.0小时调整为1.66 (95% CI 1.22 - -2.25), 2.27 (95% CI 1.54 - -3.35),和2.25 (95% CI 1.37 - -3.70),分别。转换的风险spm不显著(HR 1.33, 95% CI 0.66 - -2.70)。
kaplan meier估计年龄扩大残疾状态量表(eds)得分3.0里程碑(A和B), 4.0 (C和D)和6.0 (E和F)分层的抑郁症诊断(A、C和E)和暴露于抗抑郁药(B、D和F)。
有3817患者女士在队列2中,1289(33.8%)人已经收集了至少1处方抗抑郁药物在2005年1月至2014年12月之间。而暴露于抗抑郁药物的风险明显高于达到持续eds得分为3.0,4.0,和6.0相比,抑郁症患者没有小时为1.37 (95% CI 1.18 - -1.60), 1.93 (95% CI 1.61 - -2.31),和1.86 (95% CI 1.45 - -2.4),分别为(图2)。转换的风险spm没有达到意义(HR 1.22, 95% CI 0.84 - -1.77)。有一个重叠的281人军团1和2之间都有抑郁和接受抗抑郁治疗的ICD的代码。
敏感性分析
在随机分配没有抑郁症患者抑郁组,风险仍显著(HR 1.68, 95%可信区间1.38 - -2.04,p< 0.0001),5%的患者没有抑郁被归类为抑郁。当20%的病人没有抑郁症被认为是沮丧,人力资源为1.55 (95% CI 1.29 - -1.86,p< 0.0001)。
当我们抑郁组应用更严格的标准,要求≥2 ICD编码抑郁,结果仍然显著小时为1.50 (95% CI 1.13 - -2.00), 1.72 (95% CI 1.25 - -2.36),和1.61 (95% CI 1.08 - -2.40) eds得分为3.0,4.0,和6.0,分别。
讨论
我们检查了一个全国性的女士来评估患者的抑郁和残疾女士之间的关系恶化。我们的研究结果表明,MS患者医学上公认的抑郁,足以支持接触特殊治疗或需要治疗和抗抑郁药物,进步显著高于MS患者没有临床抑郁症的迹象。这也是如此,对于那些被诊断为抑郁发作女士之前。
我们所知,这是迄今为止最大的研究检查这种关系。我们的研究结果与最近的一项加拿大的研究,整合了eds得分的人高女士和共病抑郁;然而,按性别分层后,这种关系仍然是重要的唯一的女性。15在目前的研究中,我们发现了一个重大影响抑郁症的残疾的风险恶化的男性和女性。所述不一致的结果可以解释为缺乏统计力量由于小数量的人在加拿大学习。
观察到的抑郁和女士之间的联系进展可能以多种方式解释道。首先,抑郁可能是反应的经验不断恶化的残疾。例如,绝望的感觉更常见spm患者复发缓和多发性硬化症患者相比,表明情绪,在一定程度上,对疾病的反应。24观察pre-MS抑郁症与残疾的风险增加有关恶化表明这可能不是唯一的解释。
第二,女士与抑郁症患者更有可能吸烟25不依从药物治疗,26每一个都可能导致更高的残疾恶化。5,27抑郁症患者也很少运动,28和运动已被证明有有利影响人与女士如脑容量的改善。29日虽然我们能够并存状况占身体的影响通过调整Charlson发病率指数,我们缺少健康行为信息,包括锻炼,吸烟,和坚持药物治疗,这可能影响了患者的残疾轨迹。暴露与儿童的年龄曝光和长度的军团有或没有抑郁症是相同的。我们不能排除这样一种可能性,即增加残疾恶化与女士和共病抑郁的人可能是部分原因是DMT不依从。然而,这并不是建立良好的关系;一些研究发现抑郁症与MS患者不依从,26而另一些人没有联系。30.,31日
第三,致病性之间的相似之处可能存在中枢神经系统炎症和抑郁导致增强中枢神经系统的脆弱性在这些病人。而行为和情绪障碍一直被认为是导致生化改变的神经网络,神经胶质故障现在是实现更大的关注。32,33目前,研究脑区之间的白质束的损伤导致disconnectivity正在执行对抑郁症状的女士。34,- - - - - -,36显著减少白质完整性,女士的标志,被发现在抑郁症患者与健康对照组。37情绪变化也被发现出现在运动症状小鼠实验性自身免疫性脑脊髓炎的阶段。38
我们的发现,抗抑郁药物暴露导致残疾的风险更大让我们考虑抗抑郁的治疗本身可能导致残疾恶化。我们无法得出结论的基础上,目前的研究,因为我们不能单独抑郁症本身的作用,抗抑郁治疗的作用,以及潜在的偏见。此外,这一假设并不结合已知的抗抑郁药物的性质,其中包括抗炎作用39和增强的神经发生。40,41
本研究的优点包括使用人群为基础,在全国范围内注册的大样本病人。所有的寄存器前瞻性地收集信息,从而减少回忆偏倚的可能性。重要研究的局限性是初级保健的缺乏数据和缺乏验证的抑郁与瑞典管理数据。本研究调查了抑郁症的护理专家,和抑郁症的诊断是由一个专家医生加强诊断的有效性。此外,我们的灵敏度分析要求≥2 ICD编码抑郁被归类为抑郁没有明显改变的结果。
我们无法检查子组的抑郁(轻度、中度、重度)因为ICD编码只有编码3水平,没有进一步的子分类。此外,定义一个人的抑郁程度可以挑战由于overreporting之间(ICD编码进行访问)和漏报。大多数人在瑞典是治疗心理健康在初级卫生保健诊所,更严重的病例住院或精神科门诊。因此,可能有一个错误分类的风险,抑郁症患者在基层医疗单位治疗可能被贴上不诊断为抑郁症。此外,耻辱与抑郁症仍然存在,这可能会阻碍一些医生报道他们的症状。42在医学界,抑郁可能被视为女士的症状,这也可能导致漏报。因为我们没有访问初级护理数据,只在初级保健的人接受抑郁症治疗会被归类为不消沉。然而,我们的敏感性分析表明,即使误分类20%的抑郁症不抑郁,抑郁和残疾之间的关系仍然重要。虽然可以使用抗抑郁药在除了抑郁症或标示外,我们无法进一步探索这个因为处方的迹象是很少包含在PDR。
另一个重要的限制是无法区分慢性抑郁症和nonchronic或情境。通过分析抑郁症时变协变量,我们可以衡量一个人的轨迹后疾病进展的医疗抑郁症的识别或抗抑郁药物使用。然而,我们无法评估抑郁是否有改善,这是否影响残疾。
显然,抑郁症的有效管理人员与女士是必要的。首先,识别抑郁症的人必须得到改善。6验证抑郁筛查工具存在的人口女士可以在临床设置来实现。43适当的方法将不同于病人病人,但可能包括药物和/或nonpharmacologic干预措施,如认知行为疗法和运动。44
MS患者和抑郁症的风险大大增加残疾恶化。这些关联的因果机制尚未建立,但是这可能是生物学和社会心理。无论潜在的原因,我们的观察强调,抑郁症是一个重要的合并症患者识别并适当控制它可用于风险分层女士和女士帮助更好地为残疾人提供个性化医疗未来的研究应该检查是否有效的治疗,减少抑郁的负担女士有可能减少残疾女士。
研究资金
这个女士的研究是由瑞典研究理事会和瑞典的大脑基础。
信息披露
美国Binzer已经收到了演讲者的费用和差旅补助来自Teva生原体和差旅补助。k·麦凯接收来自欧洲委员会研究经费的治疗和研究多发性硬化症和加拿大卫生研究院的研究。p·布伦纳一直是联盟在研究合作和詹森制药,格兰特的支持已经收到卡罗林斯卡医学院。j . Hillert已收到酬金担任顾问委员会生原体,Sanofi-Genzyme,从生原体和诺华和议长的费用,诺华,Merck-Serono, Bayer-Schering Teva, Sanofi-Genzyme。他曾作为项目的主要研究者或收到BiogenIdec无限制的研究支持,Merck-Serono Teva, Sanofi-Genzyme, Bayer-Schering。答:Manouchehrinia收到生原体的咨询费用。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢所有的神经病学家,护士和患者在瑞典女士自愿参与SMSreg。他们感激地承认SMSreg为本研究提供数据。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由作者。
- 收到了2019年2月21日。
- 接受的最终形式2019年6月20日。
- 版权©2019年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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引用
信:快速的网络通信
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作者回复:残疾恶化在多发性硬化症和抑郁的人:一个瑞典的队列研究
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读者反应:残疾恶化在多发性硬化症和抑郁的人:一个瑞典的队列研究
