文摘
客观的确定TIA患者或缺血性中风与心血管疾病(即共存。,history of coronary or peripheral artery disease) are still at high risk of recurrent ischemic events despite current secondary prevention guidelines.
方法在在牛津郡的以人群为基础的研究中,英国(牛津血管的研究),我们研究了连续TIA或缺血性中风患者为2002 - 2014。根据当前的二级预防患者治疗指南和我们确定冠状动脉事件的风险,复发性缺血性中风,和主要出血分层的存在共存的心血管疾病。
结果在2555名患者(9148(后续),那些(n = 640;25.0%)同时患有心血管疾病(449只冠状;103年外围;88)都是10年冠状动脉事件的风险比那些没有更高(22.8%,95%置信区间17.4 - -27.9;vs 7.1%, 5.3 - -8.8;p< 0.001;年龄和sex-adjusted风险比[HR] 3.07, 2.24 - -4.21)和复发性缺血性中风(31.5%,25.1 - -37.4;vs 23.4%, 20.5 - -26.2;p= 0.0049;年龄和sex-adjusted人力资源1.23,0.99 - -1.53),尽管类似使用抗血栓和降脂药物。然而noncardioembolic TIA /中风患者,颅内出血的风险也高于那些共存心血管疾病,尤其是在< 75岁的患者(8.1%,2.8 - -13.0;vs 3.4%, 1.6 - -5.3;p= 0.0050;年龄,sex-adjusted人力资源2.71,1.16 - -6.30),颅内出血的危险虽然没有增加(年龄,sex-adjusted人力资源0.36,0.04 - -2.99)。
结论在旧的研究,TIA /中风患者同时患有心血管疾病仍然在高复发性缺血性事件尽管目前的风险管理。因此更强化降脂可能是合理的,但受益于增加抗血栓形成的治疗可能会抵消颅内出血的风险就越高。
术语表
- 醉酒驾车=
- diffusion-weighted成像;
- 人力资源=
- 风险比;
- 低密度脂蛋白=
- 低密度脂蛋白;
- 心肌梗死=
- 心肌梗死;
- N-STEMI=
- non-ST-elevation;
- OXVASC=
- 牛津血管的研究;
- PCSK-9=
- proprotein转化酶枯草杆菌蛋白酶/可馨类型9;
- STEMI=
- st段抬高;
- 烤面包=
- 审判组织10172年急性中风的治疗
TIA患者的复发性血管事件风险和中风仍然是巨大的,和需要改进的二级预防中风和预防冠状动脉事件。1,2抗血小板治疗,目前标准长期二级预防,并有证据表明在特定子集的病人抗凝与脑出血的风险很高。3,4TIA /中风患者共存稳定动脉粥样硬化性心血管疾病(冠状动脉和外周动脉疾病)已被证明之前的绝对风险高复发性中风和冠心病事件。5,- - - - - -,7然而,TIA /中风后冠状动脉事件的绝对风险降低了在过去的几十年里,2还有最近的数据相对较少对整个血管残余风险TIA /中风患者部分患者对当前管理,尤其是在长期随访。此外,长期主要出血的风险数据基于共存的存在进行抗凝治疗心血管疾病是稀缺的。如果TIA /中风患者共存稳定动脉粥样硬化性心血管疾病仍有很高的绝对风险的复发性缺血性中风或冠状动脉事件,然后更密集的二级预防可能导致一个充分减少缺血性事件抵消任何增加出血的风险或成本增加更多的强化治疗。
稳定的动脉粥样硬化性心血管疾病患者,指南针试验相对减少了50%的缺血性中风风险rivaroxaban +阿司匹林和阿司匹林,尽管主要出血的风险增加了70%。8指南针排除近期TIA患者或中风,但颈动脉疾病患者的子群从联合治疗中获益。9此外,每年中风的风险是< aspirin-alone组1%,这低于报道TIA和缺血性中风后在日常实践中,10尤其是在共存的冠状动脉和外周动脉疾病患者。6在最近的患者不明原因引起的中风、导航、因试验报告上没有减少复发性缺血性中风的风险rivaroxaban vs阿司匹林,但颅内出血的风险更高。3然而,不明原因引起的TIA患者/中风共存的心血管疾病患病率较低,有一个绝对的复发性缺血性中风的风险相对较低,11颅内出血的危险,可能更高。12,- - - - - -,14
TIA患者和缺血性中风也有大量的长期风险心肌梗死(MI)和心脏死亡,15也有越来越多的证据表明,严格控制胆固醇水平比当前的指导方针目标(低密度脂蛋白(LDL) < 2.6更易/ L)可能是必要的,16随机对照试验的低密度脂蛋白减少< 1.8 L更易进行。17新降胆固醇治疗试验,proprotein转化酶枯草杆菌蛋白酶/可馨类型9 (PCSK-9)抑制剂,18,- - - - - -,20.也关注人口稳定的心血管疾病和显著降低低密度脂蛋白胆固醇和MI报道,与安慰剂相比,在高剂量他汀类药物的患者的低密度脂蛋白水平> 1.8更易/ L。有更少的证据对缺血性中风的风险减少PCSK-9抑制剂,19,20.但血脂异常估计占更高比例的冠状动脉事件的风险比缺血性中风的风险。21,22然而,尽管PCSK-9抑制剂的相对风险降低心肌梗死27%心血管结果进一步研究PCSK9抑制与风险科目(傅里叶)试验19和13%随机评价的影响通过Lipid-modification Anacetrapib(揭示)试验,20.毒品是非常昂贵的23在高风险的子组,可能只是成本效益。一年一度的MI的风险只有1% - -2%的试验,这是再次低于报道TIA和缺血性中风后患者的冠状动脉和外周动脉疾病共存。6
考虑到潜在的更密集的抗血栓形成的治疗或降脂可能降低中风复发的长期风险和TIA患者的冠状动脉事件与共存稳定心血管疾病或中风,我们旨在确定本小组对当前标准预防治疗的预后复发性缺血性事件和主要出血。最新的估计事件利率将帮助临床医生评估更多的强化治疗的潜在益处,促进未来试验的计划。
方法
研究人群
牛津血管研究(OXVASC)是一个持续的以人群为基础的研究所有急性血管事件的发生率和结果。24研究人口由92728个人,不论年龄,与100年注册家庭医生在牛津郡9一般实践中,英国。在牛津郡,据估计,97.1%的真正的居民人口是注册一个初级护理实践,大多数nonregistered个人被年轻的成年人。这里的分析报告包括连续情况下,不论年龄,首先TIA或缺血性中风从4月1日,2002年3月31日,2014年,直到2014年9月30日与随访。颅内出血的信息只有在情况下招募从4月1日,2002年3月31日,2012年,随访直到2013年3月31日。
OXVASC研究设计已经被详细描述。24短暂,冷热的多个重叠的方法追求附近被用来实现完全确定所有个体与TIA或中风。25,26这些包括以下几点:(1)每天,快速访问TIA和中风临床参与全科医生和当地紧急部门参考患者疑似TIA或轻微中风;(2)日常搜索招生的医疗、中风、神经学、和其他相关病房;首页(3)每日搜索当地的紧急部门考勤登记;(4)通过丧亲之痛住院死亡记录办公室的日常搜索;(5)每月搜索所有死亡证书和验尸官的心脏死亡报告;(6)每月搜索全科医生诊断编码和出院代码;(7)每月搜索所有的大脑和血管成像推荐。病人给书面知情同意后一个事件或同意了从一个相对病人无法提供同意。OXVASC是我们当地的研究伦理委员会批准。
标准定义被用于TIA和中风,已被报道。24,25所有病例调查根据当前的指导方针和看过的高级神经学家中风专家(P.M.R.),以确保一致性。区分TIA和中风是基于24小时症状持续时间(即截止。,events were classified as TIA even if diffusion-weighted imaging [DWI] was positive if symptoms resolved within 24 hours) and we have kept the same definition over time. TIA/stroke etiology was categorized by P.M.R. according to the modified Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) criteria (table e-1,doi.org/10.5061/dryad.t4r1n64)。27规定标准的患者二级预防药物根据当代指南,包括抗血小板或抗凝治疗,适当的降血压药物,他汀类药物治疗达到的目标血压< 140/90毫米汞柱和低密度脂蛋白< 2.6更易/ L,在基线时,研究后续访问。这是我们的政策在共存的心血管疾病患者抗血小板治疗TIA /中风前继续双重治疗如果已经双(例如,在最近的支架)只要此前表示,增加氯吡格雷1月只有事先在单一疗法,但单一治疗1月后恢复。抗凝也持续或始于临床显示,但没有使用优先共存的患者的心血管疾病。
人口数据,动脉粥样硬化危险因素(高血压、糖尿病的男性性、历史、高胆固醇血症、吸烟(即。,ex or current smoker], family history of premature MI [defined as MI occurring in a first-degree relative, siblings, or parents, aged ≤55 years if male or aged ≤65 years if female]), previous atrial fibrillation, prior coronary artery disease, prior peripheral artery disease, and medication were collected from face-to-face interviews and cross-referenced with primary care records. Renal insufficiency was defined as glomerular filtration rate <30 mL/min, calculated by the MDRD equation,28使用肌酐水平接近的日期TIA /中风。患者分为前有冠状动脉疾病如果他们至少有下列之一:以前的小姐,不稳定心绞痛,心绞痛,先前的经皮冠状动脉介入,或冠状动脉搭桥手术。外周动脉疾病之前被定义为至少有下列之一:之前的急性肢体缺血,严重的肢体缺血,间歇性跛行,之前的血管成形术或支架,外周动脉旁路移植或截肢。间歇性跛行,诊断是基于研究临床医师的判断基于之前的医疗记录和症状。
所有患者随访面对面,6日,12日,60岁,120个月研究护士或医生和后续的血管事件识别和风险因素控制在必要时修改后的评估和治疗。由于患者移出研究区,痴呆患者电话随访完成,通过一个护理员或随访评估在养老院。所有复发事件提交给就医也会被持续的日常情况下确定研究人群的急性血管事件。所有研究患者也通知英国国家统计局等所有死亡报告研究的原因。死亡也被定期审查的初级护理记录和定期接触验尸官办公室确定心脏死亡。如果非致死性心血管事件被怀疑复发,病人重新研究医生面对面。
MI定义使用标准的标准。29日心脏性猝死定义在流行病学和临床研究和使用建议需要一个明确的历史前的症状与急性冠脉缺血一致,或后期大量的冠状动脉粥样硬化或急性血栓形成的证据,或记录MI在过去28天。30.致命的MI定义为任何记录MI的30天内死亡。心肌梗死和心脏性猝死的定义保持不变。我们收集信息MI亚型(st段抬高(STEMI)和non-ST-elevation MI [N-STEMI])。复发性缺血性中风被定义为新的神经赤字拟合的定义发生缺血性中风后神经系统稳定或改善。主要出血定义根据氯吡格雷在不稳定性心绞痛,防止复发事件(治愈)标准和出血是致命的或明显与持久的后遗症致残,症状性颅内,眼内出血导致显著的失明,或出血需要输血≥2单位,使用静脉收缩能代理,或需要手术治疗(附录e 1,doi.org/10.5061/dryad.t4r1n64)。31日
统计分析
我们确定后续冠状动脉事件的10年期风险(定义为心肌梗死或心脏猝死),复发性缺血性中风,重大缺血性血管事件(定义为冠状动脉事件或复发性缺血性中风,无论发生第一次),和主要出血(颅外和脑出血)从kaplan meier分析、分层历史共存的心血管疾病,和评估任何与生存率较差。我们使用类似中风亚型分析10年期风险分层。相比我们还后续事件的风险和患者之间没有心血管疾病共存使用逻辑回归分析调整年龄和性别。3.1.3所有分析都使用R版本。
数据可用性
要求匿名数据将被相应的作者。
结果
2555名患者(949 TIA和1606缺血性中风;平均年龄74年;21%,年龄≥85岁)443(17.3%)有一个以前的TIA或中风前指数历史事件和640年(25.0%)共存的稳定的心血管疾病(449只冠状动脉疾病;103只外周动脉疾病;88年(表1和[2])。在基线,意思是总胆固醇水平是5.05(±1.27)更易与L,从4.86(±1.30)更易/ L对他汀类药物治疗的患者TIA /中风前5.12(±1.25)在那些没有服用他汀类药物更易/ L (p< 0.001)。
共存的心血管疾病患者年龄(平均年龄78和73年,p< 0.001),有更多的动脉粥样硬化的危险因素,而更有可能是抗血栓形成的,降压药,他汀类药物在TIA /中风比那些没有(表1和表飞行,doi.org/10.5061/dryad.t4r1n64)。利率使用二级预防治疗的高1年随访中,有类似的患者使用抗血栓形成的和他汀类药物没有心血管疾病共存,但降压药的使用速度仍高于那些共存心血管疾病(表1和表飞行,doi.org/10.5061/dryad.t4r1n64)。TIA /中风患者由于大型动脉疾病(吐司分类)和cardioembolism共存的心血管疾病患病率最高(p< 0.001,表2)。
在9148年的随访中,白细胞数量有158个冠状动脉事件(29 STEMI;89 N-STEMI;40),突发心脏病死亡,413复发性缺血性中风,1118人死亡。共存的心血管疾病患者占所有患者的25%,但占冠状动脉事件的51%和28%的复发性缺血性中风在随访中。noncardioembolic TIA患者/缺血性中风和排斥后的抗凝血剂,82发生颅内出血和颅内出血20。
冠状动脉的10年期风险事件(10.6%,95%置信区间8.8 - -12.4)共存的心血管疾病患者高于那些没有(22.8%,17.4 - -27.9;vs 7.1%, 5.3 - -8.8;p< 0.001;年龄和sex-adjusted风险比[HR] 3.07, 2.24 - -4.21,表3,图1图e 1和飞行,doi.org/10.5061/dryad.t4r1n64< 75岁),尤其是在病人(16.69%,9.65 - -23.19;vs 3.78%, 2.09 - -5.44;p< 0.001;年龄sex-adjusted人力资源4.33,2.42 - -7.73,表3)。
(一)冠状动脉事件。(B)复发性缺血性中风。(C)主要缺血性血管事件。(D)主要出血。主要缺血性血管事件是冠状动脉事件或复发性缺血性中风的一个组成部分。主要出血的风险计算noncardioembolic TIA或缺血性中风患者,排除后抗凝血剂。
10年期复发性缺血性中风的风险(整体25.3%,22.6 - -27.8)也更高共存的患者比那些没有心血管疾病(31.5%,25.1 - -37.4;vs 23.4%, 20.5 - -26.3;p= 0.0049;年龄和sex-adjusted人力资源1.23,0.99 - -1.53,表3,图1图e - 3,doi.org/10.5061/dryad.t4r1n64< 75岁),尤其是在病人(30.3%,21.4 - -38.3;vs 17.6%, 14.3 - -20.7;p< 0.001;调整人力资源1.74,1.23 - -2.46,表3)。共存的患者心血管疾病也有较高的10年期的风险比那些没有所有主要缺血性血管事件(45.1%,38.4 - -51.1;vs 28.7%, 25.3 - -31.9;p< 0.001;年龄和sex-adjusted人力资源1.56,1.30 - -1.88,表3,图1)。
noncardioembolic TIA患者/中风和排斥后的抗凝血剂,10年期的颅内出血的风险在那些有更高的心血管疾病共存(表3< 75岁),尤其是在病人(8.1%,2.8 - -13.0;vs 3.5%, 1.6 - -5.3;p= 0.0050;年龄,sex-adjusted人力资源2.71,1.16 - -6.30)。多余的颅内出血的风险在那些有心血管疾病共存不仅限于在早期随访期间(图1)。相比之下,共存的心血管疾病患者不是在颅内出血的风险增加(1.5%,0 - 4.3;vs 2.5%, 1.0 - -4.0;p= 0.09;年龄和sex-adjusted人力资源0.17,0.02 - -1.26,表3)。
患者的子群(吐司)大型动脉疾病最高10年冠状动脉事件的风险比其他中风亚型(16.1%,10.3 - -21.6,p< 0.001)和最高的10年期复发性缺血性中风的风险(26.3%,18.9 - -33.1,p< 0.001,表4,图2)。然而,在(吐司)大型动脉疾病,患者冠状动脉事件的风险增加那些同时患有心血管疾病相比,那些没有(10年期风险33.5%,15.9 - -47.4;vs 9.5%, 4.2 - -14.6;p< 0.001;年龄,sex-adjusted人力资源3.39,1.65 - -6.96),复发性缺血性中风的风险高无论存在共存的心血管疾病(10年期风险26.4%,12.6 - -38.1;vs 26.3%, 17.3 - -34.4;p= 0.79;年龄和sex-adjusted人力资源1.02,0.57 - -1.83,图3e - 3和表,doi.org/10.5061/dryad.t4r1n64)。(面包)大型动脉疾病患者也有高10年期的颅内出血的风险(11.1%,1.8 - -19.5,p= 0.85),但颅内出血的风险相对较低(0.4%,0.0 - -1.1,p= 0.26,表4e - 3和表,doi.org/10.5061/dryad.t4r1n64)。相比之下,子群不明原因引起的中风患者的10年复发性缺血性中风的风险最低(19.5%,15.6 - -23.3,p< 0.001)和冠状动脉事件相比其他中风亚型(8.3%,5.4 - -11.1,表4,图2),但颅内出血的风险相对较高的10年期(2.5%,0.76 - -4.2,p= 0.26,表4)。
(一)冠状动脉事件。(B)复发性缺血性中风。
讨论
在这个连续的人口基数的TIA /中风患者对当前标准管理,那些共存心血管疾病的患者明显高于10年期冠状动脉事件和复发性缺血性中风的风险比那些没有,尤其是在< 75岁(分别为16.7%和17.6% vs 3.8%和30.3%)。然而,在年轻患者noncardioembolic TIA /中风(即。,on antiplatelet therapy for secondary prevention), 10-year risk of major extracranial bleeds was also higher in those with coexisting cardiovascular disease (8.1% vs 3.5%), although there was no increased risk of intracerebral hemorrhage. More intensive lipid-lowering therefore might be justified in patients with coexisting cardiovascular disease, although economic evaluation of PCSK9 inhibitors in addition to statin therapy in similar patient populations suggests that treatment might still exceed the generally accepted cost-effectiveness threshold,32还有可能仍可能与他汀类药物强化治疗和其他降脂药物。受益于抗血栓形成的治疗可能会抵消增加颅内出血的风险越高,特别是在老年患者,出血更有可能致残或死亡。33
我们发现患者的子群大型动脉疾病高危(吐司分类)缺血性事件,与先前的研究一致。34,35然而,目前的绝对风险缺血性事件(10年期的冠状动脉事件的风险16.1%和10年期26.3%)复发性缺血性中风的风险低于之前报道(分别为10年期风险> 20%和> 30%)。34,35我们还发现,分层存在共存的心血管疾病确定个人在冠状动脉事件的风险更高,与10年期风险从9.5%的病人在那些没有心血管疾病共存的33.5%。颈动脉狭窄的建议应该考虑为冠心病(定义为10年期风险≥20%36)37执行的动脉内膜切除术是主要基于试验数据在1980年代和1990年代早期,该报道的冠状动脉事件的风险在未来10年超过20%。34,35TIA /中风后MI的风险下降随着时间的推移,2但只有一个最近的研究报告/ TIA患者中风的风险由于大型动脉疾病,每年0.8%的风险,38虽然冠状动脉疾病患病率(11%)低于在我们组(30%)和平均随访只有2.1年。我们发现大多数冠状动脉事件发生在大型动脉疾病患者的子集之前共存的心血管疾病。
我们还发现不明原因引起的TIA患者/中风,在他共存心血管疾病的患病率相对较低,最低冠状动脉事件或复发性缺血性中风的风险,但颅内出血的风险相对较高的比其他noncardioembolic亚型。不明原因引起的TIA /中风患者比那些与其他亚型和年轻有高血压和糖尿病,这是已知的颅内出血的危险因素,21,39和他们的脑内出血仍然难以解释的风险更高。尽管正在进行的试验的结果的抗凝和抗血小板治疗不明原因引起的中风患者,40未来试验更密集的抗血栓形成的管理可能会专注于TIA患者的子组/中风高风险的复发性缺血性事件和出血的风险较低。
高血压脑出血的重要因素21和TIA患者的血压管理/中风显著减少脑出血的风险,收益增加。41高血压的患病率的历史是共存的心血管疾病患者高于那些没有使用降压药的利率在基线和1年也更高,这可能至少部分解释了相对低风险的患者脑出血共存的心血管疾病。
尽管我们认为我们的研究结果是有效的,我们的研究有一定的局限性。首先,我们的人口主要由一个英国白人人口,这将限制普遍性。第二,使用二级预防药物的利率高,但并不是100%。然而,我们的人口基数包括许多虚弱和老年病人,经常与痴呆、消化道出血之前,或绝症,有些患者因其他原因拒绝药物治疗。然而,药物的使用在1个月和1年高于大多数其他相似的人群,42,- - - - - -,45密切,可以看作是基于当前的二级预防指南。第三,尽管所有住院综述了胸部疼痛,细节只有收集心肌梗死和心绞痛的信息我们没有报告。的确,心绞痛被认为是不可靠的数据比MI因为诊断心绞痛估计常见并不是所有患者心绞痛症状就医。46最后,心肌梗死的诊断已经发展在过去的2年29日,47因此我们的研究结果可能不完全适用于未来的临床实践。同样,那些使用中心DWI-based TIA的定义与缺血性中风可能获得更高的中风复发风险的估计。
TIA /缺血性中风患者同时患有心血管疾病的风险高复发性缺血性事件对当前标准管理。更密集的降脂因此可能是合理的,但受益于抗血栓形成的治疗可能会抵消增加颅内出血的风险越高,特别是老年患者。
研究资金
OXVASC是由国家卫生研究所(NIHR),牛津大学生物医学研究中心,威康信托基金会沃尔夫森基金会和英国心脏基金会。罗斯韦尔教授是在收到一个NIHR高级研究员奖。宝兰格博士是由SFNV-France AVC,法国法国Neurologie-JNLF Planiol倒向我du Cerveau,基金会和l 'Institut Servier。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢员工一般实践合作OXVASC:阿宾顿手术;麦芽制造厂手术,阿宾顿;Marcham路家庭健康中心,阿宾顿;健康中心,Berinsfield;关键的医疗实践,Kidlington牛津;东牛津健康中心;和教堂街实践,缺少数量。作者承认使用设施的急性血管成像中心,英国牛津大学。
附录1的作者
附录2 Coinvestigators OXVASC的研究
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由威康信托基金会资助。
OXVASC研究coinvestigators中列出附录2在本文的最后。
- 收到了2018年10月4日。
- 接受的最终形式2019年3月21日。
- 版权©2019年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
这是一个开放的分布式根据文章知识共享归属许可4.0 (CC),它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。
