第一节
一个16岁的男孩被我们部门主要是由于快速进行性认知功能减退和步态障碍为1个月。因为他的视力丧失,步态障碍,模糊的演讲,窒息,听力损失,全球放缓的反应,和幼稚的表现,逐渐出现的先后和发达,他成了无法继续日常活动前1个月。
在过去,病人有反复皮疹在新生儿期开始,发展到包括他的头皮,四肢和躯干(图,一个)。他在任期,但看到一个身材矮小,贫穷的体重增加4年前,而他的日常活动是无限的。
(一)复发性皮疹。大脑核磁共振检测多病灶的影响白质病变,特别是揭示低信号在t1加权成像(B)和高信号,t2加权成像(C)和t2加权fluid-attenuated反转恢复序列(D),但没有增强(E)。病人(F)纯合突变DOCK8(c。3152delG and c.5175G>C). Both his mother (G) and father (H) showed heterozygous mutations inDOCK8(c。3152delG and c.5175G>C).
物理检查发现身高130厘米,体重28公斤,永久性牙齿脱落,很少和干燥的头发,皮疹在身体的部分,脓流沿着外耳道,肺部湿罗音。在神经系统检查,病人有构音障碍和智力衰退,产生的细微精神状态检查分数1/30。颅神经检查发现视觉和听觉受损,水平眼球震颤,右面部中部和舌头麻痹和可怜的双边咽反射。病人表现出4/5的肌肉力量,提高语调,深部腱反射4 +的四肢,和积极的双边巴宾斯基的迹象。他动摇时打开和关闭他的眼睛在伯格测试,无法走直线,展出wide-based步态。
第二节
观察到的知识下降暗示大脑皮层或半球的参与。视觉和听觉通路,皮质延髓的大片,双边锥体束以上宫颈扩张的水平,和小脑也参与,考虑到患者的颅神经,电动机系统,协调性能。病人的演讲也暗示多焦点的过程特别广泛的脑皮质或皮质下区域本地化,小脑和脑干。
考虑病人的主诉,出现在过去的1个月,我们接近这种情况下作为一个获得疾病。基于认知能力下降,他的情况很可能与病毒性脑炎(如单纯疱疹病毒脑炎、亚急性硬化性全脑炎,渐进多焦点的脑白质病,或巨细胞病毒(CMV)脑炎)、脑寄生虫感染(如囊虫病、血吸虫病、肺吸虫病、或疟疾),脱髓鞘或炎性疾病(如neuromyelitis视谱疾病或多发性硬化),代谢疾病(如电解质失衡),或肿胀的过程(如生殖细胞瘤)。此外,他很少的特征和干燥的头发,复发性皮疹,并逮捕了发展指出一种遗传疾病的可能性,如苯丙酮尿或biotinidase缺乏症。上述病因探索的检查主要包括神经成像研究涉及颅和脊髓T1, T2, diffusion-weighted,和增强磁共振成像;CSF测试涉及压力、常规检测和生物化学指标;脱髓鞘面板包括化验血清和脑脊液髓少突细胞糖蛋白,髓磷脂碱性蛋白,flotillin-1和2,和aquaporin-4免疫球蛋白G抗体(免疫球蛋白),寡克隆乐队,和免疫球蛋白G指数;血清和尿液质谱分析;和代谢措施的维生素B12、叶酸、乳酸、血浆铜蓝蛋白、氨、同型半胱氨酸,甲状腺功能和biotinidase。
最初的标准显示,嗜酸性粒细胞升高水平考试(24.2%)和正常的电解质,肾脏,肝脏和肌酸激酶水平。肿瘤筛查建议小幅升高,癌胚抗原和碳水化合物抗原199。核磁共振扫描(图中,中)显示多个双边大脑半球病变局部,小脑,脑干和脊髓,似乎主要是渗透性的白质。腰椎穿刺脑脊液压力显示85毫米的H2啊,75白细胞,淋巴细胞比例的75%,葡萄糖水平的2.09更易/ L,氯水平的122更易/ L,蛋白质含量为0.99 g / L。分析代谢措施表示只有同型半胱氨酸水平升高;脱髓鞘面板和质谱结果均为阴性。同时,眼和耳科学的测试显示黄斑萎缩,巩膜炎,玻璃体混浊,慢性中耳炎。
第三节
CSF和MRI发现脑炎的暗示。因此,我们朝着探索患者的致病特点。嗜酸性粒细胞升高血清的组合表明寄生虫感染的可能性,但血清和CSF寄生虫免疫球蛋白抗体,包括棘球蚴、摘要cantonensis、囊尾幼虫、囊虫病、肺吸虫病、sparganum日本血吸虫弓形虫,肝吸虫,都没有。此外,CSF巴尔病毒和JC病毒DNA,血清艾滋病和梅毒抗体,t细胞试验结核分枝杆菌和乳胶凝集试验隐球菌荚膜抗原呈阴性。
同时,FilmArray脑膜炎或脑炎面板是负13病原体和正从CSF巨细胞病毒。整合后病人的临床表现,荧光定量PCR阵列应用于检测巨细胞病毒DNA的脑脊液样本,血清、尿液和外耳道分泌物,和所有这些测试结果呈阳性,脑脊液概要显示10000张。巨细胞病毒免疫球蛋白M (IgM)和免疫球蛋白抗体从脑脊液也积极。
第四节
基于CSF巨细胞病毒DNA拷贝数的增加,血清、尿液和外耳道分泌物,感染巨细胞病毒可能导致病人的上个月下降了。巨细胞病毒是最常见的先天性感染病毒的起源,影响个人的多数无症状。巨细胞病毒感染可以出现在很多不同的方面,1尤其是在免疫功能低下的患者。
与其他测试,同时病人血清嗜酸性粒细胞水平极高,一个病因被认为反映过敏疾病,寄生虫感染,血液肿瘤疾病,或一种免疫疾病。进行骨髓穿刺,但没有透露任何异常血液表现,和白细胞融合基因分型,immunophenotyping骨髓,脑脊液免疫印迹都是正常的。皮肤活检显示慢性皮炎。鉴于上述情况调查和考虑巨细胞病毒感染时,血清嗜酸性粒细胞水平较高的起源中观察到这个病人可能反映了一种免疫缺陷疾病。
下一个问题是是否免疫缺陷障碍或主要收购。对于前者,没有长期类固醇或免疫抑制剂,post-transplantation或血清HIV抗体展出。因此病人的诊断更有可能归因于后者,可以分为9表型。2在这方面,血清措施建议增加免疫球蛋白E (IgE)水平的3698国际单位/毫升,稍微降低IgM水平,正常的免疫球蛋白和免疫球蛋白水平,稍微降低CD3 + T细胞水平,稍微增加CD19 + B细胞水平,正常的自然杀伤细胞的水平,和一个正常的抗核抗体概要文件。当病人的临床表现结合癌胚抗原水平和碳水化合物抗原199年,嗜酸性粒细胞,IgE,诊断为hyperimmunoglobulin E综合症(麻疹)被怀疑。基因分析证实纯合突变奉献者的胞质分裂8 (DOCK8(c)基因。3152delG and c.5175G>C). Gene validation further identified heterozygous mutations of the 2 loci in his father and mother (图中,F-H)。最终,确诊麻疹是因为DOCK8突变。尽管积极的抗病毒治疗,病人死于感染后2个月。
讨论
麻疹是一种罕见的原发性免疫缺陷疾病,其特征是湿疹,反复感染,和非常高的血清IgE水平。各种遗传病因的条件下具有不同的临床特征。3DOCK8基因突变,这已经被证明与常染色体隐性遗传方式,导致敏感性严重皮肤病毒感染,过敏性病症,和恶性肿瘤的易感性。4
因此,颅内病毒感染的免疫功能不全的患者可能出现单个或多个病原体的亚急性发病,与巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒通常被牵连,并可能诱发脑膜炎、脑炎、脊髓炎与巨细胞病毒,麻疹患者巴尔病毒等原因DOCK8突变。5,- - - - - -,7与麻疹相关的大脑异常尚未完善,虽然进行了一些相关研究,主要涉及感染的病人。8其他研究也表明,焦hyperintensities希阿里1畸形,腔隙性梗死,并发症和感染可以发生在患有麻疹。9从疾病过程的角度来看,多种病变MRI更有可能探测到与巨细胞病毒感染和麻疹本身,作为支持的信号改变模式识别。
明确与造血干细胞移植治疗推荐管理导致麻疹DOCK8突变10;然而,这种疗法并不适用于这个病人,因为他的诊断延迟和严重感染并发症。从这种情况下一些教训,包括麻疹的早期诊断可以促进有效治疗和改善预后除了预防后续感染风险。另外,复发性皮疹,高水平的嗜酸性粒细胞和IgE,免疫缺陷的麻疹的诊断指标至关重要。
研究资金
这项研究是由中国国家自然科学基金(81801056)和浙江省自然科学基金(LQ19H090006)。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
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