第一节
47岁的男子,白癜风的病史,提交给北京协和医学院医院评价进步步态不稳的10个月。他最初注意到与酒后走路步态和执行期间准确的运动目标导向任务有困难。病人也抱怨困难在演讲和报道,来回移动的对象似乎他的视野。症状恶化,他不能走在最近的2个月没有帮助。没有前已知感染或共济失调的家族病史。病人否认酗酒。
一般临床检查显示广泛的白癜风(图,一个)。神经系统检查,精神状态是正常的。病人缓慢,含糊不清,不规则的演讲。
颅神经检查是重要的破碎的光滑追求快速旋转眼球震颤和左组件。与屈肌力量和腱反射正常,足底的反应。协调运动的检查显示双边测距不准finger-to-nose和heel-to-shin测试,意向震颤,dysdiadochokinesia快速交替运动。感觉考试是正常的。步态不平衡突出,病人往往落在一起站着,他的脚是否他的眼睛被打开或关闭。
第二节
根据临床表现和身体躯干和四肢共济失调的迹象,伴随着gaze-evoked眼球震颤,和构音障碍由于口腔运动共济失调、小脑半球和中线小脑结构。
当接近小脑性共济失调患者,临床决策树中的第一个大点的开始和持续时间的症状。尽管没有正式定义存在,亚急性小脑性共济失调通常定义为共济失调,发生在几天,几周,与发展发生几周几个月,而不是几年,而慢性共济失调通常在几个月到几年的发展。亚急性共济失调的病因包括(1)非典型感染,包括渐进多焦点的脑白质病;(2)代谢因素,包括全身性代谢紊乱,慢性暴露于毒素或药物,酗酒,和维生素缺乏;(3)自身免疫性病因,包括中枢神经系统脱髓鞘疾病,系统性免疫疾病,自身抗体介导的共济失调,和多种的小脑变性;(4)肿瘤,包括涉及小脑的原发性或转移性肿瘤。最初的检查通常包括基本的实验室数据和广泛的实验室检测识别感染和炎症病因。恶性肿瘤患者的筛查是必要的亚急性发展结合减肥和恶病质。脑MRI评估建议占位性和脱髓鞘病变。
在这种情况下,血常规检查包括完整的血细胞计数、红细胞沉降率、空腹血糖,肝功能,肾功能,艾滋病,梅毒血清学稀松平常的。常见的代谢共济失调的原因被排除了维生素B的水平12、叶酸、维生素E、铜和促甲状腺激素是正常的。缺乏抗核抗体和antineutrophil胞质抗体降低系统性自身免疫性疾病的可能性。中枢神经系统脱髓鞘疾病和肿瘤被排除在外的脑部MRI显示轻度小脑萎缩,没有其他异常(图中,B和C)。传染性病因的CSF分析发现没有证据表明,与正常白细胞计数和蛋白质和葡萄糖水平和消极的文化。由于迅速进步,自身免疫性共济失调是高度怀疑。血清和脑脊液样本检测自身抗体包括anti-glutamate脱羧酶65 (GAD65)抗体,anti-Yo(浦肯野细胞抗体1)抗体,和发射机阻塞(δ/ notch-like表皮生长factor-related受体(dn))抗体通过使用商业细胞分析(FA 112 d - 1003 - 1;德国吕贝克EUROIMMUN AG)。发射机阻塞抗体阳性血清和CSF,和他们的浓度都是1:32。一个广泛的检查为恶性肿瘤是负数,包括胸、腹部和盆腔CT对比和全身PET CT扫描。
第三节
基于病人的历史进步的小脑性共济失调和积极的发射机阻塞抗体状态,自身免疫性小脑性共济失调(ACA)被诊断。病人开始静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)2 g / kg分歧5天随后口服强的松(60毫克/天)。最初的治疗后,病人的步态不稳和测距不准被改善。他开始霉酚酸酯750毫克每天两次和强的松逐渐锥形。在3个月随访,他可以慢慢走,如果没有援助,在改良Rankin下降1点量表评分(从4到3)。他继续有轻微的步态共济失调。癌症筛查的重复推荐患者6个月后最初的评估。临床和放射的长期结果将密切跟进。
第四节
白癜风的病史和体征指出这个病人。白癜风被认为是一个目标黑色素细胞的获得瀑特异性自身免疫性疾病,表现为进行性皮肤脱色,缺乏黑色素细胞的显微镜下。大多数证据支持免疫介导性黑素细胞损伤发病机制为主要病因学的途径。白癜风可以与其他自身免疫性疾病共存,这反映了一个系统性的过程,皮肤以外的有重要意义。1
一个创新的概念基于功能性神经和免疫系统之间的交叉耦合在白癜风的发病机制正在形成。白癜风患者据报道在神经免疫疾病,涉及中枢神经系统和周围神经系统。1098名白癜风患者的横断面研究报道几个并发自身免疫性神经疾病,包括3格林-巴利综合征(0.2%)、2重症肌无力(0.2%)、多发性硬化症和2 (0.2%)。1梅奥诊所的队列研究表明,在一系列的62例GAD65抗体阳性ACA, 10例(16%)有白癜风。2关3报道3例自身免疫性脑炎伴随着白癜风。其中,2有anti-leucine-rich glioma-inactivated脑炎和1 anti-IgLON5脑病;抗原都是等离子体膜蛋白(多媒体播放器)。
虽然神经免疫疾病之间的联系的性质和白癜风并不完全理解,潜在机制。皮肤和神经系统都是来源于外胚层,提供理论依据的假设接触抗原的自身抗体诱导引发白癜风更容易攻击模拟细胞外神经细胞表面的抗原表位。发射机阻塞ACA和白癜风之间的联系还没有被报道。我们的情况下扩展自身免疫性的光谱白癜风和神经免疫疾病之间的联系。共存的白癜风可能诊断线索自体免疫性小脑性共济失调的原因。应该进一步证明这一假设调查暴露抗原表达的黑色素细胞和神经细胞。
讨论
ACA是一个重要的鉴别诊断与快速发展的小脑疾病患者。4留住更频繁地承认是由于自身抗体检测的进步。在1976年第一次描述了发射机阻塞抗体Trotter et al。5在一个女性患者亚急性多种小脑变性和霍奇金病。dn,发射机阻塞的目标抗原,是单程的类型我在浦肯野细胞跨膜蛋白高表达的身体和树突,以及各种类型的中枢神经系统神经元。6ACA与发射机阻塞抗体是罕见的和相关的神经系统症状包括亚急性和严重的小脑性共济失调、脑病、感觉神经病变。有一大群人在梅奥诊所进行的研究表明,118年只有1的发射机阻塞抗体检测神经元autoantibody-seropositive共济失调患者。4发射机阻塞/ dn患者的抗体被发现时几乎完全霍奇金病。只有少数病人在他们没有霍奇金病已报告(或任何其他肿瘤)当时已知的测试。7我们提出一个病人tumor-negative进步小脑性共济失调,这是一种罕见的疾病在发射机阻塞抗体阳性ACA。我们推测,白癜风可能是一种自身免疫性病因诊断线索对于这种情况。
尽管自身免疫性共济失调通常是严重,响应性免疫疗法可以满足,尤其是在nonparaneoplastic障碍患者和那些自身抗体针对神经多媒体播放器。在118例ACA的梅奥诊所系列,近一半与免疫治疗神经功能改善,强劲的18.6%。4自身免疫性病因的临床识别和及时的免疫治疗是有利的关键功能的结果。对于这些患者,开始大剂量糖皮质激素或丙种球蛋白(或连续)表示,和维护免疫抑制治疗需要持续的反应。虽然治疗的持续时间是不确定的,一般建议是可用的。8任何潜在的评估和治疗癌症患者的另一个组件是一个多种原因。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
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附录的作者
脚注
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