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2020年4月21日 ;94 (16) 居民和其他部分

珍珠和Oy-sters:孤立的动眼神经麻痹由于垂体卒中错过了CT扫描

新浪Marzoughi,Aravind Ganesh,银行Qaddoura,Pouya Motazedian,Simerpreet s落下帷幕
第一次出版2020年3月27日, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009298
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珍珠

  • 垂体卒中是一个重要的鉴别诊断为急性头痛,尤其是伴有颅神经麻痹

  • 中风应该被包括在急性发作时,临床医生的微分第三神经麻痹的更常见的病因除了压缩动脉瘤性麻痹和缺血性微血管性麻痹

  • 蝶鞍的MRI与专用视图检测温和的垂体病变是很重要的

Oy-sters

  • 有限的演讲垂体卒中可能只涉及单一的脑神经

  • 最大强度的新头痛患者在发病应该承认广泛和高度怀疑的心理指标评价严重颅内病变

  • 从继发性头痛可能消退的时候病人就医

  • 中线病变如垂体卒中可能很容易错过标准急诊神经影像,特别是如果发现早期或轻度

  • 检查图像本身可以帮助临床医生确保不会错过重要的次要原因

70岁的左撇子的人向他的家庭医生的办公室与一个新的10/10醒来后强度头痛和规定的对乙酰氨基酚和头孢氨苄的左脚踝蜂窝织炎。在接下来的三天,他的头痛已经提高到1/10,但然后他开发了一个新的水平双眼复视和右侧上睑下垂并发轻度bifrontal头痛,他提出了急诊室。他有病史的II型糖尿病,高血压,四期慢性肾病,肾移植免疫球蛋白肾病和免疫抑制,左上肢深静脉血栓形成,右侧腮腺质量,反复但当地有限的鳞状细胞癌(SCC)和血脂异常。他的药物包括氨氯地平、比索洛尔、加巴喷丁、强的松、他克莫司和华法林。他有一个不起眼的心血管、呼吸和腹部体格检查。神经系统检查,他有一个轻微的瞳孔大小不等(正确的学生:3毫米,离开学生:2毫米,更糟糕的是在昏暗的灯光明亮的光线vs)但学生快速反应和住宿。他的视力20/20双边和他在床边检查完整的视觉领域,不起眼的眼底镜检查。除了正确的上睑下垂(边际下眼睑边缘反射3毫米的距离),他受损的右眼内收,海拔和抑郁(图1)。没有其他赤字被确定。

图1
图1 体格检查发现右动眼神经麻痹的一个70岁的人

对动眼神经麻痹展现在检查标记上睑下垂有正常绑架在正确的目光(A),受损的内收左凝视(B),以及有限的高度(C)和抑郁(D)。在图像罪犯,病人的眼皮被考官了。

我们本地化的这些发现动眼神经的权利。鉴别诊断考虑这些结果包括沟通后动脉动脉瘤导致压第三神经麻痹了最初的严重性质的病人的头痛(10/10)、微血管第三神经麻痹了他的血管危险因素,垂体卒中(PA)的组合严重头痛和第三个神经麻痹,感染或转移给SCC和免疫抑制的历史,以及其他海绵窦病态像海绵窦血栓形成和Tolosa-Hunt综合症。实验室调查稀松平常的。病人的国际标准化比率是治疗。CT扫描的头部血管造影术(执行图2中,A和B)。在我们的独立审查的图像,我们怀疑可能错过sellar地区的病变。我们承认病人进行进一步的检查。

图2
图2 垂体卒中macroadenoma在一个70岁的人

(一)冠状和(B)轴向CT显示sellar发现可疑病变。(C)冠状T1加权磁共振成像大脑sellar视图显示外围T1 hyperintensity笨重的脑下垂体,测量前后的1.7厘米由纵1.3厘米,2.1厘米中间外侧的横向延伸到上级的正确的海绵窦和对接上级和右颈内动脉的内侧方面。在日冕t2加权MRI (D)相应的视图。(E)冠状T1和T2 (F)冠状视图sellar内容的四个月随访MRI显示慢性血液制品除了垂体薄壁组织或肿瘤,现在测量1.3×2.0×1.1厘米。

病人接受MRI扫描与专用鞍视图,揭示T1 hyperintense信号涉及脑下垂体的发现符合亚急性出血鞍。这是符合PA腺瘤内(图2中,C和D),横向延伸到上级的正确的海绵窦和对接上级和右颈内动脉的内侧方面。而gadolinium-enhanced t1日冕序列通常是获得在这个环境中,我们的病人不能接受钆由于他严重的肾脏疾病。

神经外科团队商议,认为手术高危病人的并发症和推荐监测的临床进展。他也被称为内分泌学评价的二级垂体机能减退,其中包括血清我皮质醇,促甲状腺激素、免费T4、催乳素、胰岛素样生长因子1,促黄体激素,促卵泡激素,睾酮。没有缺肾上腺皮质,虽然患者已经服用强的松后肾移植。他要求左旋甲状腺素替代。他的复视和第三神经麻痹在2个月内解决。经过4个月的随访MRI显示轻微下降的大小sellar内容(图2中,D和E)。

讨论

爸爸是一种罕见但有可能致命的医疗紧急情况,可以有不同的临床表现。最频繁,表现为严重retro-orbital头痛,并可能伴有视野赤字。1,- - - - - -,3其他常见的演示包括的意识水平的改变,panhypopituitarism,恶心和呕吐,眼肌麻痹。由于重叠的PA和其他条件(包括蛛网膜下腔出血、颈动脉解剖和脑硬脑膜静脉窦血栓形成),爸爸不经常在最初表示怀疑。此外,PA的诊断可能错过它的临床表现可以急性或亚急性症状表现是依赖于出血和水肿的程度扩展。4有许多类型的垂体肿瘤已知与PA,但最常见的类型是chromophobe腺瘤嗜酸性紧随其后腺瘤;大多数肿瘤类型与PA被发现是内分泌系统意义重大。5fda肾上腺皮质缺损是最常见的内分泌赤字PA,其次是促甲状腺和促性腺的缺乏。6

鉴于第三个神经麻痹的表示,重要的是要理解第三神经的解剖和结构密切相关。第三颅神经(动眼神经的CN III)核rostro-caudal的方式扩展中线附近的中脑上丘的水平。3核动眼神经的病变是罕见的但可以用身体的同侧的清单完成第三CN麻痹和侧上睑下垂,上直肌轻度瘫痪。每个第三神经之间的优越的小脑和大脑后动脉的蛛网膜下腔,最终进入海绵窦的侧壁。病变动眼神经的海绵sinus-which可以从压缩结果或渗透相邻sellar抑郁存在完整的CN三世麻痹和可能涉及其他颅神经(IV V1、V2或VI)。7到达眶上裂、动眼神经分裂成一个上级部门提供上直肌和眼睑提肌superioris和下级部门供应内侧伪劣,下斜,括约肌pupillae肌肉和纤毛的肌肉。在眶上裂病变可能表现为CN三世麻痹有或没有额外的CN IV的参与,VI, V1。

海绵窦,压缩损伤通常涉及另眼运动神经和三叉神经眼科分会虽然孤立第三神经麻痹是可能的,在我们的案例中。内侧病变包括颈动脉海绵窦动脉瘤可以选择性地影响眼运动神经和备用横向位于眼科的三叉神经。3相比之下,病变可出现开始横向retroorbital疼痛最初和随后眼肌麻痹。在这种情况下,亚急性出血在鞍扩展到对海绵窦的优越的方面,压缩的第三颅神经在这个位置。急性发作的第三个神经麻痹的爸爸也一直与压缩瓦萨号nervorum起源于颈内动脉,而慢性麻痹与压缩有关petroclinoid段兑interclinoid韧带。7鉴于其海绵窦内的位置,第三颅神经往往更容易受到横向放置垂体膨胀压缩的质量。

在这个报告中,我们提出一个70岁的人开发出了一种对动眼神经麻痹二级在垂体腺瘤卒中,错过了在初始CT,进一步强调CT诊断的局限性sellar病变尤其是PA。核磁共振大脑因此青睐的成像模式为例PA的高度的怀疑。4一个关键的要点是保持高度的怀疑最近诊断为头痛伴有神经系统发现。尽管最初报告为寻常的CT扫描,我们让我们高度怀疑的心理指标详细检查CT图像帮助我们引起诊断。这促进了我们的方法在实现正确的诊断。最后,追求更明确的MRI sellar形象化地区PA的关键在证实我们的怀疑。

研究资金

没有针对性的资金报告。

信息披露

美国Marzoughi报告没有相关的信息披露。答:Ganesh的服务首页®编辑委员会。a . Qaddoura p . Motazedian和S.S. Bal报告没有相关的信息披露。去首页Neurology.org/N为充分披露。

附录的作者

表
表

脚注

  • 去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。

  • ↵*这些作者的贡献同样这项工作。

  • 从临床神经科学(克里的部门,A.G.,年代。年代。B.) and Medicine (A.Q., P.M.), University of Calgary, Alberta, Canada.

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信:快速的网络通信

  • 作者回复:珍珠和Oy-sters:孤立的动眼神经麻痹由于垂体卒中错过了CT扫描
    • 新浪Marzoughi,首页神经病学的居民,英属哥伦比亚大学
    • 阿拉Ganesh,首页神经病学的居民,临床神经科学部门,卡尔加里大学
    • 银行Qaddoura,内科住院医师,卡尔加里大学医学系的Cumming医学院
    • PouyaMotazedian,内科住院医师,卡尔加里大学医学系的Cumming医学院
    • Simerpreet年代。落下帷幕,临床神经病学助理教授首页,临床神经科学部门,卡尔加里大学
    2020年6月22日提交
  • 读者反应:珍珠和Oy-sters:孤立的动眼神经麻痹由于垂体卒中错过了CT扫描
    • 付亮张,医生,中国国家综合中风研究中心、神经病学、吉林大学第一医院首页
    • 姚余,博士生,中国国家综合中风研究中心、神经病学、吉林大学第一医院首页
    • 珍妮郭,首页神经学教授,中国国家综合中风研究中心、神经病学、吉林大学第一医院首页
    • 易杨,首页神经学教授,中国国家综合中风研究中心、神经病学、吉林大学第一医院首页
    2020年6月07,提交
  • 作者回复:珍珠和Oy-sters:孤立的动眼神经麻痹由于垂体卒中错过了CT扫描
    • 阿拉Ganesh,首页神经病学的居民,临床神经科学部门,卡尔加里大学(加拿大卡尔加里)
    • 新浪Marzoughi,首页神经病学的居民,神经学部门,医学系的英属首页哥伦比亚大学(加拿大温哥华)
    • 银行Qaddoura,内科住院医师,卡尔加里大学医学系的Cumming医学院(卡尔加里,加拿大)
    • PouyaMotazedian,内科住院医师,卡尔加里大学医学系的Cumming医学院(卡尔加里,加拿大)
    • Simerpreet年代。落下帷幕,临床神经病学助理教授首页,临床神经科学部门,卡尔加里大学(加拿大卡尔加里)
    2020年5月,08年提交
  • 读者反应:珍珠和Oy-sters:孤立的动眼神经麻痹由于垂体卒中错过了CT扫描
    • LeaPollak教授,神经学家,以色列内盖夫本古里安大学的(别是巴,)
    2020年4月22日提交
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