分享

2020年6月2日 ;94 (22) 特殊的编辑

在COVID-19大流行期间治疗多发性硬化症和视神经脊髓炎谱系障碍

华莱士Brownlee，丹尼斯Bourdette，西蒙Broadley，•Killestein，奥尔加Ciccarelli
第一次出版2020年4月2日， DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009507
完整的PDF
引用
权限

做出评论

看到评论

下载
9354

分享

新型冠状病毒2019 (COVID-19)的出现1以及随后的大流行对神经科医生管理多发性硬化症(MS)和相关神经炎性疾病(如神经脊髓炎谱系障碍(NMOSD))患者提出了独特的挑战。

国家专业机构(如意大利神经病学学会和英国神经学家协会)和患者组织(如国家多发性硬化症协会、多发性硬化症国际联合首页会、英国多发性硬化症协会和澳大利亚多发性硬化症协会)迅速作出反应，发布了针对COVID-19大流行的指南，主要侧重于多发性硬化症疾病改善疗法(dmt)。在这篇评论中，我们强调了COVID-19对MS和相关疾病患者的影响，包括呼吸道感染的风险、一般健康建议以及在COVID-19大流行期间关于免疫治疗、复发管理和服务提供的建议(基于共识的指南)。

呼吸道感染的风险

目前尚不清楚多发性硬化症和NMOSD患者感染COVID-19的风险是否增加，还是更严重感染的风险更高。没有数据表明MS患者中不需要就医的轻度自限性呼吸道感染的发生率是否增加。然而，与一般人群相比，MS患者在所有年龄组中与感染相关的医疗保健使用率都有所增加。2这些感染包括肺炎2，3.(特别是那些因严重四肢麻痹而导致球无力、误吸和肺功能受损的人)和流感，3.但不是上呼吸道感染。2老年、男性、较严重的身体残疾和较低的社会经济地位与多发性硬化症住院率增加有关。3.与一般人群相比，多发性硬化症患者因感染而进入重症监护病房的风险更高，入院后1年的死亡率也更高。4除了感染相关医疗保健利用的背景风险较高外，接受第二代dmt治疗的MS患者感染风险进一步增加。5在就COVID-19感染风险向个人提供咨询时，应考虑这些因素。

一般健康建议

患有多发性硬化症和相关疾病的人应遵循世界卫生组织(WHO)和国家或地方卫生当局关于预防措施的指导，以减少COVID-19在一般人群中的传播。这些措施包括保持社交距离，经常用肥皂和水或含酒精的洗手液洗手，以及呼吸卫生。世卫组织的建议会定期更新(. int /紧急事件/疾病/小说-冠状病毒- 2019)。患者应了解COVID-19感染的症状，包括发烧、咳嗽和呼吸短促。患有多发性硬化症和相关疾病的人应该被建议在没有与他们的神经科医生讨论之前不要改变他们的多发性硬化症治疗。

管理COVID-19感染患者

在接受免疫治疗的多发性硬化症和相关疾病患者中，治疗通常在轻度病毒感染期间继续进行。在有COVID-19轻度感染记录的患者中，继续治疗可能是合理的。对于正在接受免疫抑制效果更强的疗法的患者，以及那些有更严重疾病风险因素(年龄较大和合并症)的患者，神经科医生应该降低停止治疗的门槛6)或COVID-19症状正在恶化。

对于因严重或并发症感染COVID-19而住院的患者，应考虑停止治疗。治疗可在4周后或症状完全消退时重新开始，记住使用S1P调节剂和natalizumab时MS活性反弹的风险。神经科医生应提醒重症监护医师注意发热管理对多发性硬化症患者的重要性。

管理未感染COVID-19的MS患者

急性复发

多发性硬化症复发通常用短疗程的大剂量静脉注射甲基强的松龙治疗。长期使用皮质类固醇与感染风险增加有关，短期使用大剂量皮质类固醇可能增加疱疹病毒再激活的风险。7大剂量类固醇加速MS复发的恢复，但不影响最终的恢复程度。8神经科医生应考虑在COVID-19大流行期间提供更高的类固醇治疗阈值。

急性感染有时会导致多发性硬化症和其他疾病的症状短暂恶化(假性复发)。9在接受皮质类固醇治疗前，应仔细筛查患者是否有活动性COVID-19感染症状。

疾病修饰治疗

一些MS疗法(干扰素-β和醋酸格拉替默)发挥免疫调节作用，但不会增加全身感染的风险。当代MS实践中使用的其他治疗方法确实具有免疫抑制作用，通过改变淋巴细胞数量、运输、增殖和功能，9感染的风险增加，包括病毒感染和呼吸道感染。7，9我们有理由假设，这些疗法可能会增加感染COVID-19的风险，并可能导致更严重的感染。然而，目前还没有证据支持这一观点。例如，在阿仑单抗治疗后淋巴细胞严重减少的多发性硬化症患者，或在克拉德里滨、芬戈莫德或富马酸二甲酯治疗期间较不常见的多发性硬化症患者，可能有更高的风险。

对于大多数多发性硬化症患者，继续治疗的益处将超过因担心COVID-19而停止治疗的风险。表格)。阿仑单抗和克拉德里滨在较小程度上导致每个疗程后短暂和可变的淋巴细胞减少期。我们建议因接受第二疗程或后续疗程的患者延迟使用这些疗法(表格)。抗cd20治疗，包括ocrelizumab和rituximab，通常每6个月定期给药。B细胞耗损经常比计划给药间隔持续的时间长得多，应考虑延长间隔给药，特别是在下一次计划给药时B细胞耗损(通过CD19/CD20淋巴细胞计数测量)或免疫球蛋白g水平低的患者。延长间隔给药已经广泛用于接受natalizumab治疗的患者，因为观察数据显示进行性多灶性白质脑病的风险降低。10这种方法是否能降低其他感染的风险尚不清楚，但在2019冠状病毒病大流行期间应考虑减少医院就诊。

查看该表:
表格

在COVID-19大流行期间使用多发性硬化疾病改善疗法的建议

想要讨论延迟甚至停止MS治疗的MS患者的咨询将受到(1)患者因素的影响，例如年龄和增加严重covd -19感染风险的合并症6;(2)疾病因素，包括开始治疗前和过去12个月内的疾病活动情况、病程和残疾情况;(3)药物因素，包括停止治疗后疾病活动反弹的可能性(例如，S1P调节剂和natalizumab)。

在COVID-19大流行期间，关于启动或切换dmt的决定应考虑上述相同的患者、疾病和药物因素。干扰素-β和醋酸格拉替雷默是安全的，在儿童和其他健康的年轻人中开始使用特立氟米特和富马酸二甲酯是安全的(表格)。在开始新的MS治疗时应考虑到治疗监测的负担，例如，在COVID-19大流行期间，对开始使用teri氟米特的患者进行每月(或在欧洲每两周)肝功能检查可能不切实际。如果严重或突破性疾病的患者需要高效治疗，开始或切换到natalizumab比阿仑单抗、克拉德宾或奥克雷单抗更可取，因为全身性免疫抑制的风险更低，并且不会发生长时间的淋巴细胞耗损。纳塔利珠单抗治疗12-18个月与进展性多灶性白质脑病的低风险相关(包括JC病毒抗体阳性的患者)，可以考虑作为桥接治疗。有一个普遍的共识反对自体造血干细胞移植，因为它代表了患者感染的最高风险。

无COVID-19感染的视谱神经脊髓炎患者的管理

NMOSD患者的复发可能是毁灭性的，应鼓励患者继续治疗预防发作，包括皮质类固醇、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、利妥昔单抗、托珠单抗和eculizumab。如果临床需要停止或延迟NMOSD患者的治疗，可以使用中等剂量的皮质类固醇(例如，强的松龙20mg)来防止中短期复发。

管理特殊病人群体

儿童感染COVID-19的风险似乎较低，感染似乎较轻。对于患有多发性硬化症和相关疾病的儿童没有特别的考虑。11严重的COVID-19感染在老年人(50 - 60岁)中更为常见，病死率更高。6该年龄组的治疗决定应个体化，考虑到其他增加死亡风险的合并症(心肺疾病和糖尿病)。6而老年患者的疾病改善治疗效果则更为温和12在2019冠状病毒病大流行期间，孕妇应遵循一般健康建议，无需特别考虑。

对提供服务的影响

许多MS中心正在使用远程医疗，以避免在COVID-19大流行期间不必要的医院就诊。远程医疗先前已被证实是一种评估多发性硬化症残疾的工具，具有很高的患者接受度。13还应考虑减少医院就诊的其他措施，如上门送药、推迟病情稳定的患者的后续MRI扫描、减少常规实验室监测的频率。至少在多发性硬化症患者中，口服皮质类固醇与静脉注射皮质类固醇的疗效相当，可能更适合治疗急性复发。14输液治疗(例如，natalizumab和ocrelizumab)的剂量减少也可以缓解输液中心因重新部署或疾病而可能出现人员不足的压力。核磁共振成像和输液中心已采取额外措施，以降低在这些环境中传播COVID-19的风险。

结论

对于一般人群来说，大多数MS患者预计只会出现轻微的COVID-19感染症状。一些免疫疗法可能会增加更严重感染的风险，需要进行个体化风险评估，同时考虑到治疗的免疫抑制效果和其他患者因素(如年龄、身体残疾和合并症)以及卫生保健环境。收集COVID-19对多发性硬化症和相关疾病患者影响的数据，特别是新病原体在接受免疫抑制治疗的患者中的风险，是国家和国际登记处的一项重点工作。我们建议所有发现多发性硬化症患者被确诊为COVID-19阳性的神经科医生通知当地登记处。

研究资金

没有报告有针对性的资金。

信息披露

W. Brownlee曾接受Biogen, Merck, Mylan, Novartis, Roche和Sanofi Genzyme的演讲荣誉和/或参与顾问委员会。布尔黛特博士获得了麦哲伦健康中心的咨询费，并获得了美国多发性硬化症协会的研究资助。S. Broadley接受拜耳先灵、Biogen Idec、默克、诺华和赛诺菲健赞的演讲和/或顾问委员会荣誉和旅行赞助;曾在Biogen Idec、Novartis和Genzyme赞助的临床试验中担任研究员;并获得了百健艾迪公司的一笔无约束研究经费。J. Killestein接受了默克、百健、梯瓦、赛诺菲、健赞、罗氏和诺华的演讲和顾问费。O. Ciccarelli在过去的12个月中担任罗氏、诺华和默克的顾问。她得到了英国伦敦国立卫生研究院(NIHR)伦敦大学学院医院(UCLH)生物医学研究中心(BRC)的支持。她是……的副主编首页．去首页Neurology.org/N完整的信息披露。

脚注

参考文献

  1. 1.↵
    1. 朱N，
    2. 张D，
    3. 王W，等
    ．2019年中国肺炎患者的新型冠状病毒．[英]医学2020;382：727- - - - - -733．
    OpenUrl CrossRef PubMed
  2. 2.↵
    1. WijnandsJM，
    2. KingwellE，
    3. 朱F，等
    ．多发性硬化症患者和非多发性硬化症患者的感染相关卫生保健利用．乘sci2017;23：1506- - - - - -1516．
    OpenUrl
  3. 3.↵
    1. 上类风湿性关节炎，
    2. 艾略特l，
    3. 万豪酒店J，等
    ．多发性硬化症住院率和住院原因的显著变化．首页2014;83：929- - - - - -937．
    OpenUrl 摘要/免费的全文
  4. 4.↵
    1. 上类风湿性关节炎，
    2. 伯恩斯坦CN，
    3. PeschkenCA，等
    ．多发性硬化症重症监护病房入院:发病率和死亡率增加．首页2014;82：2112- - - - - -2119．
    OpenUrl 摘要/免费的全文
  5. 5.↵
    1. Wijnands日本气象厅，
    2. 朱F，
    3. KingwellE，等
    ．多发性硬化症和感染风险的疾病改善药物:一项队列研究．[J]神经外科2018;89：1050- - - - - -1056．
    OpenUrl 摘要/免费的全文
  6. 6.↵
    新型冠状病毒肺炎应急反应流行病学小组．生命监测:2019年新型冠状病毒病(COVID-19)暴发的流行病学特征-中国，2020。中国疾控周刊．可以在:weekly.chinacdc.cn/en/．于2020年3月26日发布。
  7. 7.↵
    1. 温克尔曼一个，
    2. Loebermann米，
    3. 雷电子商务，
    4. 哈惠普，
    5. Zettl英国
    ．多发性硬化症的疾病改善疗法和感染风险．Nat Rev Neurol2016;12：217- - - - - -233．
    OpenUrl CrossRef PubMed
  8. 8.↵
    1. 贝克RW，
    2. 佳利律师事务所巴勒斯坦权力机构，
    3. 安德森毫米，等
    ．皮质类固醇治疗急性视神经炎的随机对照试验．[英]医学1992;326：581- - - - - -588．
    OpenUrl CrossRef PubMed
  9. 9.↵
    1. De旧金山F，
    2. 约翰NA，
    3. BrownleeWJ
    ．多发性硬化症的疾病改善疗法．BMJ2018;363：k4674．
    OpenUrl 免费的全文
  10. 10.↵
    1. 瑞尔森楼主的，
    2. 福利J，
    3. 常我，等
    ．延长给药间隔可降低MS患者发生那他单抗相关PML的风险．首页2019;93：e1452- - - - - -e1462．
    OpenUrl 摘要/免费的全文
  11. 11.↵
    多发性硬化症国际联合会．针对多发性硬化症患者的全球COVID-19建议．可以在:msif.org/．于2020年3月26日发布。
  12. 12.↵
    1. Weideman我，
    2. Tapia-Maltos妈，
    3. 约翰逊K，
    4. 格林伍德米，
    5. BielekovaB
    ．年龄依赖性多发性硬化症治疗疗效的meta分析．前神经2017;8：577．
    OpenUrl
  13. 13.↵
    1. BoveR，
    2. 贝文C，
    3. 瑰柏翠E，等
    ．迈向低成本、在家、远程医疗的多发性硬化症残疾评估．乘sci2019;25：1526- - - - - -1534．
    OpenUrl
  14. 14.↵
    1. Le页面E，
    2. VeillardD，
    3. Laplaud达，等
    ．口服与静脉注射大剂量甲基强的松龙治疗多发性硬化症复发(COPOUSEP):一项随机、对照、双盲、非劣效性试验．柳叶刀神经2015;386：974- - - - - -981．
    OpenUrl

信件:快速在线通信

本文没有发表评论。
评论

需求

如果你上传的是与文章有关的信件:
您必须在六个月内更新您的信息披露:http://submit.首页neurology.org

您的共同作者必须发送一份完整的出版协议表格来首页在您上传您的评论之前，员工(不需要主要/通讯作者，因为下面的表格就足够了)。

如果你是在回复一篇关于你原创文章的评论:
您(和共同作者)不需要填写表格或检查披露信息，因为作者表格仍然有效
并适用于信件。

提交规格:

  • 投稿必须少于200字，参考文献少于5篇。参考文献1必须是你正在评论的文章。
  • 投稿者不得超过5人。(例外:原作者回复可以包括文章的所有原作者)
  • 只可提交6个月内发表的文章。
  • 不要多余。在提交之前，阅读任何已经张贴在文章上的评论。
  • 提交的评论在发布之前要经过编辑和编辑的审查。

更多关于争议和辩论的指导方针和信息

写评论

有关文本格式的更多信息

纯文本

  • 不允许使用HTML标签。
  • 网页地址和电子邮件地址自动转换为链接。
  • 行和段落会自动断行。
作者信息
注意:第一作者也必须是评论的通讯作者。
名或名。“彼得”。
你的姓或姓。“MacMoody”。
您的电子邮件地址，例如higgs-boson@gmail.com
你的角色和/或职业，例如:“整形外科医生”。
你的组织或机构(如适用)，例如:"皇家自由医院"
出版协议
注意:除第一作者/通讯作者外，所有作者都必须单独填写一份出版协议表格并在发表评论之前通过电子邮件发送给编辑部。
验证码
这个问题是为了测试你是否是一个人类访问者，并防止自动垃圾邮件提交。

垂直制表符

你可能也会感兴趣

回到顶部
广告

免疫球蛋白在重症肌无力中保留皮质激素作用的随机双盲安慰剂对照试验

吉尔·沃尔夫博士和尼古拉斯·西尔维斯特里博士

►看

相关文章

  • 未找到相关文章。

提醒我

推荐的文章