术语表
- AANI＝
- 美国神经学学会首页；
- ADLs＝
- 日常生活活动；
- AMA＝
- 美国医学协会；
- 美国心理学协会＝
- 美国精神病学协会；
- BPSD＝
- 痴呆的行为和精神症状；
- CMS＝
- 医疗保险和医疗补助服务中心；
- IADLs＝
- 日常生活中的工具性活动；
- ICD＝
- 《国际疾病分类》；
- MACRA＝
- 医疗保险获取和芯片再授权法案；
- MCI＝
- 轻度认知障碍；
- MIPS＝
- 以成绩为本的奖励制度；
- PCPI＝
- 医师绩效改善协会；
- PD＝
- 帕金森病；
- PQRS矩形＝
- 医师素质报告制度；
- QPP＝
- 优质付款计划；
- TEP＝
- 技术专家小组
老年痴呆症管理质量测量集最初由PCPI基金会于2013年开发并发布1(前身为美国医学协会(AMA)召集的医师绩效改进联盟(PCPI))。由指定的多利益相关者技术专家小组(TEP)开发的2013年测量集得到了来自AMA、美国神经病学学会(AANI)、美国精神病学协会(APA)、美国医学主任协会和美国老年医学会的工作人员的支持。首页在通过联邦规则制定程序后，一些原始措施被纳入医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)医生质量报告系统(表1)．
PCPI现在是独立于AMA的独立会员基金会，继续优先考虑测量科学、质量改进项目和临床数据注册，同时每年收取会员费。在新的业务模式下，PCPI更新并开发了新的质量指标。由于这种转变，PCPI将其最初开发的度量转换为适合主题的组织，这些组织的专业知识可以成功地支持度量的管理和维护需求。因此，AANI和APA同意共同管理和维护痴呆症管理测量集。第一次计划中的维护更新始于2015年初。2，3.值得注意的是，pcp继续维持痴呆症认知评估，这是痴呆症管理测量集中包含的原始质量测量之一(表2)．
当测量集的2015年维护正在进行时，国会通过了2015年的医疗保险访问和CHIP再授权法案(MACRA)。在众多条款中，MACRA更新了医生支付规则(如按服务收费)，并规定医生支付必须反映高质量和高效护理带来的积极健康结果。这为基于价值的支付模式铺平了道路，比如CMS质量支付计划(QPP)。QPP的两个部分包括高级替代支付模型，其中实践承担了与护理结果和成本效率相关的一定比例的风险，以及基于绩效的激励支付系统(MIPS)，它在单一质量支付系统下瓦解了几个现有cms管理的项目。例如，在2017年，CMS MIPS的首个年份，质量绩效类别包括一些原始的AMA/ pcpi开发的痴呆症质量措施，而在最近的计划年份，包括2019年，CMS采用了AANI/APA 2015年更新的痴呆症措施。4
自2013年测量集发布以来，卫生保健取得了若干进展。这些进步包括优先考虑具有成本效益的有意义的结果措施、新型护理交付模式(例如，综合护理)和新的数据管理方法(例如，临床数据登记、认证电子健康技术、互操作性的改进)。这些进步共同为为痴呆症患者提供高质量的护理和质量测量的操作化提供了新的视角。因此，仍有许多机会改进高质量痴呆症管理的提供，包括质量测量。
本报告描述了AANI/ apa领导的2018年三年期测量集更新系统评审的结果。这一迭代过程表明AANI和APA致力于确保测量集最佳地反映痴呆症临床实践的持续进展。
在本次更新中，AANI/APA TEP由具有痴呆症管理或质量测量实施专业知识的精神病学家和神经学家组成。小组成员研究了2015年至2018年发布的证据，包括当前的临床实践指南、系统性文献综述、2018年CMS基准质量测量绩效数据、实施经验和其他相关证据。与负责2015年更新的TEP一样，2018年的小组成员将痴呆症定义为一种综合征，而不是一种疾病。因此，在整个测量集中，痴呆症一词描述了导致构成该综合征的认知和功能下降症状的许多疾病和障碍。此更新特别适用于经过严格评估和诊断的痴呆及其潜在痴呆障碍的个人。虽然痴呆症或轻度认知障碍(MCI)诊断的质量测量很重要，但它们不在本测量集的范围之内。根据证据审查，2018年TEP最终建议向两个组织的监督小组重申测量集。重申包括实施技术更新，以确保在临床接触中实现测量集的意图。更新还讨论了获取临床数据注册所要求的特定数据元素的可行性，如AANI的Axon注册和APA的PsychPRO。
改进的机会
AANI和APA专家指出，在已发表的文献中可获得的新证据，包括临床实践指南、系统文献综述或荟萃分析，继续支持2015年痴呆症管理质量测量集的意图。与以往关于痴呆症质量数据集的报告一样，应该指出的是，没有任何单一的测量集能够捕捉为痴呆症患者及其护理人员提供护理的所有方面。与2015年更新一样，2018年测量集更新侧重于护理痴呆症患者的关键主题要素，而不考虑潜在的痴呆疾病。如前所述，与痴呆症诊断评估和认知评估相关的质量措施不在本次更新的范围内，因为pcp保留了痴呆症认知评估措施的管理，这些措施包括在原始的pcp测量集中。然而，认知评估是高质量痴呆症护理的关键组成部分。
Axon注册，在方法中有更详细的描述，旨在让临床提供者有机会通过检查来自他们自己的临床文件的数据来最大限度地提高他们的护理质量，以量化他们的患者群体的质量指标满足的频率。数据收集和评估的首要目标是确定不同病情或患者类型之间的基准绩效和趋势，这可能会提醒临床医生某些措施可能需要改进。例如，在一个特定的实践中，可能有一些患有某些疾病的患者子集，他们对充分记录高级护理计划存在障碍。确定这些可能在临床提供者之间有所不同的因素，提供了一个将资源投入到位的机会，可以加强质量指标的成功实施。
方法
2018年夏天，AANI和APA召集了一个专家小组，审查自2015年测量集更新以来发布的证据。完整的测量开发过程的详细信息可以在网上找到。2自2015年痴呆管理测量集出版以来，医学图书馆员从2015年测量集之后发表的同行评审出版物中确定了4428篇摘要进行审查。使用以下关键词/搜索词搜索PubMed/国家医学图书馆、PubMed、MEDLINE、EMBASE和Cochrane图书馆数据库，包括所有引用2015年痴呆症更新测量出版物的文章。
护理中的治疗差距/未能评估/实践差距
痴呆
患者护理偏好痴呆
指导方针/质量措施/绩效措施/质量指标
文献检索策略寻求涉及该领域痴呆症管理质量措施的实施和利用的出版物。除了这些出版物外，还从CMS和Axon Registry的用户那里获得了关于措施性能的反馈。Axon Registry是一个质量改进注册表，为美国神经病学学会成员提供各种实践和患者的真实数据。首页Axon Registry的工作原理是直接从参与的临床提供者的电子健康记录中提取信息。这些信息直接传输到注册中心，并以安全的方式使用，以允许提供者跟踪其自身在满足质量指标方面的表现。Axon Registry分析的措施包括一些指标，这些指标已被证明与肌萎缩性侧索硬化症、儿童神经学、痴呆、远端对称多发性神经病、癫痫、特发性震颤、头痛、多发性硬化症和帕金森病(PD)等疾病的更好结果相关。首页还有一些跨领域的措施可以改善抑郁症、跌倒和睡眠障碍患者的护理。从仪表板门户，参与的临床医生和管理员可以访问数据，对自己的患者群体进行查询，对实践表现进行基准测试，并发现质量改进的潜在领域。Axon注册表旨在最小限度地影响实践和医生的工作流程。Axon Registry通过收集各种实践设置、患者和演示文稿的数据来提高质量。 Data from published research articles, CMS, and the Axon Registry were aggregated and reviewed by the expert panel to determine necessary 2018 Measurement Set updates.
结果
TEP选择了63篇通常被认为支持2015年测量集内容的文章进行审查。大多数文章没有直接测试测量性能，而是提供了来自广泛的痴呆症研究的结果/数据，这些研究涉及临床护理的结果。因此，有必要参照测量集对文献结果进行外推。TEP确定分母(即适合使用质量测量的患者总数，由痴呆症相关的ICD代码确定)不受新数据的影响。有两个例外。TEP注意到，2015年测量集更新的合格人群中包括了帕金森病(ICD-9 332.0和ICD-10 G20)和艾滋病毒疾病(ICD-9 042和ICD-10 B20)的ICD代码，以捕获在测量指标范围内同时患有痴呆症的这些疾病的患者。然而，他们无意中纳入了患有这些疾病但没有痴呆症的患者。因此，2018年的测量集进行了更新，以便测量的分母准确包括描述同时患有痴呆症的PD或HIV患者的代码。将仅包括HIV或PD患者(即无痴呆)的代码从分母中删除。这次更新提高了质量测量的精度。
同样，新的数据支持，目前的措施适当地识别给定的分子。但是，进行了一些技术更新以提高测量的特异性。分子反映了满足测量集中提出的质量指标的患者数量，这允许计算总体(分母)或具有痴呆症ICD代码的临床设置中的患者中满足质量指标的比例。TEP建议将更大的特异性添加到5个测量分子(表2并可在aan.com)，以便在电子病历或合资格临床资料登记册内收集资料。TEP审查了在Axon Registry中收集的当前数据，并对现有列表进行了细化和扩展，以包括在实践中可能用于满足单个度量分子的其他关键短语。该信息已被纳入测量集的2018年技术更新，如下所述。附录e-1 (links.lww.com/WNL/B17)包含有关每个度量规范的技术更新的详细信息，例如度量的分子、分母、例外和时间框架。最后，根据目前的文献，专家组决定，照顾者的定义应该扩大。照顾者一词现在指的是任何亲戚、伴侣、朋友、邻居或其他与老年人或患有慢性疾病或残疾的成年人有重要关系并为他们提供广泛帮助的人。
讨论
以下描述的痴呆症管理质量测量集包括2015年更新的9个临床领域或护理过程，以及2018年TEP审查的其他意见。测量集中的大部分质量测量适用于前12个月内提供的护理。然而，12个月的标准有3个例外。它们包括:(1)披露痴呆症的诊断，(2)纳入不在12个月内的高级指示(因为这两种行为都应在诊断后的头2年内记录下来)，以及(3)评估疼痛的质量测量应在每次遭遇时进行。
诊断披露
2018年TEP将痴呆综合征及其基础疾病诊断的披露确定为继续纳入测量集的适当质量测量。披露与教育和照顾者支持密切相关，提供了一个宝贵的机会，为病人-照顾者二元组合提供必要的信息、资源和情感支持。分子规范，病人和病人/照顾者二元组合，是值得注意的，认识到有证据表明，医生可能更有可能只与照顾者讨论诊断，而不是同时与病人和照顾者讨论诊断。5这种语言旨在优化对患者的披露，并将患者纳入患者/护理者二元组合，以尽可能减少将患者排除在临床决策过程之外。
教育和支持照顾者
这一质量测量评估了护理人员是否接受了痴呆症疾病管理和健康行为改变方面的教育，以及是否获得了额外的资源。这一质量指标与2015年相比没有变化。最近的证据表明，护理人员支持可能极大地有助于减轻护理负担和痛苦，这些负担和痛苦使护理人员面临不良健康结果的风险，并损害他们提供最佳护理的能力。6卫生保健提供者有能力向护理人员提供有关痴呆症的教育和有关资源的信息。这一措施的存在是为了使护理人员能够实施从教育和信息中获得的知识，从而减轻护理人员的负担。
功能评估
最近的文献强调了评估日常生活活动(ADLs)和工具性ADLs (IADLs)的重要性。据报道，测量复杂的iadl有助于在痴呆症开始阶段早期发现缺陷，此时认知干预可能更有效。7IADL变化的纵向记录也增加了估计疾病进展的准确性。8目前的质量测量需要有效的工具或直接评估adl和iadl特定领域的证据。Lawton IADL、Barthel ADL指数、Katz IADL指数和功能活动问卷仍然是最常用的调查工具。虽然功能评估通常在遇到时被主观地记录下来，但随着时间的推移，使用经过验证的工具可能会增加客观性、准确性和趋势。此外，在临床数据注册表中识别关键词将限制主观记录，并促进这些数据元素的标准化(例如，对梳洗的评估可以是“可以独自洗澡”或“不需要帮助洗澡”)。
痴呆行为和精神症状的筛查
BPSD症状在2015年更新的测量集中统一为单一质量测量。这一变化将之前的抑郁症独立筛查纳入整体BPSD质量测量。2018年的文献综述重申了这一更新，因为最近的研究通常利用全面的行为症状评估。根据多学科专家小组提出的建议，针对痴呆症患者的攻击性、躁动、抑郁、焦虑、妄想、幻觉、冷漠和去抑制的护理，9以及TEP检查的其他证据，目前的发现并没有提供足够的支持来修改当前关于特定行为管理实践的质量测量。最近的一些研究检验了药理学和非药理学方法，以及抗精神病药物停用的影响，但没有足够的发现来增加关于BPSD的新的质量指标。10，11
检查安全问题
该措施规定安全筛查应在2个风险领域进行:(1)对自身或他人的危险;(2)环境风险;此外，该措施还要求有证据表明，当筛查结果为阳性时，已提供了降低风险的资源。尽管该措施得到了重申，但专家小组认为，在痴呆症护理中，安全风险筛查是一个已确定的差距，这可能归因于痴呆症背景下的许多安全问题来源。12这种方法的独特之处在于，危险筛查检查了可归因于患者和环境的风险水平。也就是说，风险可能与患者因素(例如，认知能力丧失、步态不稳定和冲动)以及环境因素(例如，获得武器和机械和器具管理不善)有关。该质量测量还需要提供安全增强资源的证据，例如促进家庭安全的社区和在线资源。13常规安全问题筛查可以记录持续的个人担忧，这可能有助于早期发现特定痴呆症患者的风险增加，从而提供高质量的护理。
驾驶筛查及随访
该措施规定了对驾驶风险的记录筛查，以及对确定有风险的患者讨论驾驶替代方案的记录。尽管TEP承认，由于对独立性、生活质量和人际关系的负面影响，提供者在讨论停止驾驶的话题时可能会报告不适，但数据支持了重申这一措施的决定。14影响受损驾驶风险的因素有多种;因此，综合评估可能特别有用。这样的衡量方法可能包括临床痴呆评定量表(转化为轻度痴呆)的综合得分为1.0;评估还可能包括看护者报告的不安全或边际驾驶能力，或事故史等。筛查可能导致讨论驾驶安全，寻找替代交通方式，或推荐额外的模拟器或道路测试。理想情况下，讨论应包括关于痴呆症患者驾驶事故风险较高的教育和停止驾驶的计划，强调预防伤害的共同目标。
提前护理计划
预先护理计划和姑息治疗咨询措施有两个组成部分:(1)记录预先护理计划或替代决策者;(2)就姑息治疗、症状管理和临终决策向患者和护理人员提供咨询。当前数据重申了2015年测量集中起草的质量测量。最近的研究在定义痴呆症的最佳姑息治疗的范围和定义方面取得了相当大的进展。15此外，在为喂养和吞咽问题等具体情况制定指南方面也取得了进展。16这些重要的研究促进了实施当前措施的进展，并支持其持续的效用。
结论
质量测量是帮助从业者改善对神经退行性疾病患者的护理的一个工具。痴呆症管理质量测量集已经建立和完善，以帮助促进从业人员对当前文献支持的质量度量的认识。该测量集还为从业人员提供了计算其所管理的护理符合质量测量所处理的9个领域指南建议的比例的方法。如前所述，测量集不涉及MCI患者的诊断或治疗。AANI在2019年9月发布了一项单独的MCI测量方法。22
AANI和APA已经对痴呆症管理测量集进行了审查，并提供了技术更新，目的是提供更可行、更少负担的质量测量。它们将一起继续根据需要修订这些措施，以反映该领域的发展。本报告总结了技术编辑，包括提供更广泛的护理人员定义，删除PD和HIV疾病患者的ICD-10代码，并提高说明的特异性，以满足5项措施的分子要求(表2并可在aan.com)．虽然这一努力仅限于更新当前的措施，但人们认识到，随着时间的推移，将会出现新的发现，这些发现可能支持对护理质量产生有意义影响的新指标。例如，新药开发或药理学实践的进一步研究可以确定可能对老年患者有益或避免伤害的特定处方方法，可以作为新措施添加。这些当前的技术更新将提高实际收集的可行性，而不会增加修改当前文件的额外负担。
作者的贡献
Schultz博士对数据的获取、分析和/或数据解释、起草/修改手稿、重要知识内容的手稿关键修订以及监督(包括负责最终批准)做出了贡献。Llorente博士为获取数据和起草/修改手稿做出了贡献。桑德斯博士为获取数据和起草/修改手稿做出了贡献。Tai博士对数据的获取和手稿的起草/修改做出了贡献。A. Bennett对数据的获取、分析和/或数据的解释、起草/修改手稿、对重要知识内容的手稿的关键修订以及监督(包括最终批准的责任)做出了贡献。S. Shugarman对数据的获取，分析和/或数据的解释，起草/修改手稿，重要知识内容的手稿的关键修订，以及监督包括最终批准的责任做出了贡献。Roca博士为获取数据和起草/修改手稿做出了贡献。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
S. Schultz是NCCIH疼痛护理质量研究的顾问:改善患有慢性疼痛、阿尔茨海默病和急性护理机构收治的相关痴呆的退伍军人的护理(NIH R01AT008448-05S1)。M.略伦特报告说，没有披露与手稿有关的信息。桑德斯此前是纽约州立大学北部医科大学阿尔茨海默病临床试验的PI，由Neurim制药公司和Paraxel国际公司赞助。她曾获得AAN实践委员会和质量与安全小组委员会的差旅资助。W. Tai是艾伯维公司Upadicitanib临床试验的终点审查员。A. Bennett, S. Shugarman和R. Roca报告没有披露与手稿相关的信息。去首页Neurology.org/N全面披露。
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
美国神经病学学会研究所和美国精神病学协会共同管理首页痴呆症管理测量集，并共同对所有更新进行审查。为同时在各组织的旗舰刊物(首页而且美国精神病学杂志，分别由首页．
2018年10月15日由美国神经病学学会质量与安全小组委员会重申，2018年首页10月29日由实践委员会重申。2018年10月19日由美国精神病学协会质量与绩效评估委员会批准，2018年11月8日由质量护理委员会批准。
补充数据:NPub.org/wmpd94
188bet官网app网址播客:NPub.org/em1ngg
- 收到了2019年6月11日。
- 最终接受2019年10月4日。
- ©2020美国神经病学学会首页
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