第一节
20岁的右撇子的女人被认为在神经病学临床评价进步的不稳定。首页她10岁时开始出现症状,笨拙和频繁的瀑布。她的脚趾渐渐抓,要求两国cavovarus足矫形手术。她说没有感觉或视觉症状或括约肌障碍。
病人的哥哥出现了类似的症状,和她的孪生姐妹,12岁时。没有类似的历史在她父母的家庭。她的父母和她母亲的父母是近亲(图1)。
在检查,病人有一个全方位的眼球运动,但追求运动打破了。眼跳眼球运动正常,没有明显眼球震颤。眼底镜检查是正常的。她的演讲是不起眼的。语气、运动机能和上肢的感官检查都是正常的。上肢的肌肉牵张反射在场与强化。
Finger-nose测试显示两国过去的指向和意向震颤。考试的腿显示导致槌状趾脚手术留下的疤痕。语气是正常的。髋关节屈曲的病人双边弱点(医学研究理事会4/5),臀部扩展(4 + / 5),脚反演(4 + / 5),翻转(4 + / 5)和拇趾长伸肌(4/5)。与钢筋膝盖混蛋在场,但脚踝混蛋缺席。足底是上行。
振动觉被减少到脚踝。关节位置感是正常的。针刺的感觉改变了病人的脚虽然轻触的感觉是正常的。她稍微广泛的步态但是没有援助可以走动。伯格测试是负面的。
第二节
小脑性共济失调的临床征象主要是。当调查共济失调,4点密切相关:发病年龄,进展的速度,家族史,医学背景。临床医生应该寻找迹象表明extracerebellar系统参与,进一步缩小鉴别诊断(例如,自主故障和多系统萎缩震颤麻痹或线粒体紊乱的眼肌麻痹)。在这种情况下,腿软弱,没有脚踝混蛋,远侧地感觉,改变和上行足底是相关的。
共济失调的原因可以分为遗传和获得的形式。多年来慢慢进步的共济失调和阳性家族史和3姐妹指向遗传造成的影响。缺乏明确的垂直传播从一代到另一个在这个家庭是继承的情况居多。这个家庭的血缘关系观察有利于隐性遗传。1
不像我们的例子中,获得共济失调的原因更可能有亚急性或急性发作(如小脑中风或多种小脑综合症),可能伴随着使向侧面的迹象。2
除了共济失调,缺席脚踝混蛋,受损的振动觉、远端弱点指向周围神经病变。神经病变的存在,假设一个统一的原因,进一步缩小差距。
小脑性共济失调与周围神经病变可以表现的几个条件,包括收购等原因引起的慢性酒精中毒,乳糜泻,维生素B12和维生素E缺乏症,多种症状。遗传因素可以进一步subclassified基于相关的神经病变的主要模式。
因此神经生理研究可能有助于进一步subcategorizing共济失调症状。主要轴突神经病变可能伴随遗传性共济失调综合征包括Friedreich共济失调、共济失调毛细血管扩张,共济失调与动眼神经的失用症,脆性X震颤共济失调综合征,无β脂蛋白血症脑白质病与脑干和脊髓的参与和乳酸高程,线粒体疾病(例如,感觉混乱的神经病变,构音障碍,ophthalmoparesis)、小脑性共济失调神经病变,和双边前庭反射消失综合症和脊髓小脑的共济失调(SCA)类型1、2、3、7、10、12、21、23岁,27岁,和36。3
相反,一个非常有限的遗传性共济失调状况(常染色体隐性痉挛性共济失调Charlevoix-Saguenay [ARSACS]), cerebrotendinous黄瘤病,和Refsum疾病)可能显化与小脑性共济失调相关的神经传导速度缓慢,建议以脱髓鞘神经病变为主。3
第三节
最初的血液测试是正常的,包括全血计数、尿素和电解质,骨骼轮廓,肝功能,血管紧张素转换酶,α-fetoprotein,植烷酸、铜、锌、维生素A和E, antitissue转谷氨酰胺酶和白色细胞溶酶体的酶。综合自身免疫抗核抗体筛查阴性,antineutrophil胞质抗体,类风湿因子,antiphospholipid抗体,冷球蛋白。血清学的检测梅毒、乙肝和丙肝,艾滋病毒是负的。
神经生理研究符合主要脱髓鞘感觉运动神经病变。病人的病情继续恶化很慢,和她转变为持续护理成人神经学服务。首页
第四节
病人基因测试Friedreich共济失调和最常见的重复扩张(sca 1、2、3、6、7,和17),这是消极的。因为大脑成像和磁共振成像评估共济失调患者至关重要,我们的病人接受了核磁共振的大脑,显示优越的蠕虫的萎缩,变薄的胼胝体,T2 hyperintense迹象花托,笨重的脑桥、线性T2脑桥的hypointense异常(图2)。
(一)轴向T2序列显示双边桥的线性hypointense病变(箭头所指)。(B)矢状T1序列显示了胼胝体的变薄(黄色箭头),优越的蠕虫的萎缩(蓝色箭头)和笨重的脑桥(打断箭头)。(C)轴向T2显示T2 hyperintensities在闺房(箭头)。(D)从病人的姐姐的左眼眼底照片显示视网膜神经纤维层增厚。(E)病人的眼底照片的妹妹与网格叠加显示的左眼视网膜在微米的厚度。粉红色区域说明视网膜明显增厚。(F)的光学相干断层扫描图像相同的左眼显示正常视网膜中央凹坑(图片中心)和视网膜增厚的中心,粉红色区域对应上面的眼底照片。
的血亲,小脑性共济失调的临床表型与一个关联的脱髓鞘病变和锥体的迹象,和MRI特点发现两国T2 hypointense桥的线性异常,ARSACS的临床诊断。在一个孩子表现出纯合突变基因检测c。407 _409 del CTC sacsin基因(囊)导致谷氨酰胺和苏氨酸残基的删除和插入的赖氨酸。
讨论
上的桥的线性hypointensities MRI ARSACS似乎是一个敏感的标记。4视网膜神经纤维层增厚是一个有用的诊断临床线索ARSACS,当发现。5这可能是出现在眼底检查可和光学相干断层扫描可以用来进一步描述(图2)。
MRI显示重要的诊断线索在共济失调的情况下(例如,十字面包多系统萎缩患者,中间小脑脚在脆弱的X-associated震颤、共济失调综合征,患者基底神经节hyperintensity皮层扩散限制的朊病毒疾病,小脑和脑干的边缘hypointensity表面铁尘肺)。6
在遗传性共济失调,遗传模式的识别可能指导基因检测。共济失调的基因原因也应该被认为是在明显的散发病例可能出现由于新创突变,可变外显率的突变,或错误的亲子鉴定。简而言之,遗传性共济失调表现在20岁之前是更常见的隐性和那些年龄在25岁以上的,占主导地位。x连锁形式是极其罕见的。7
如前所述,准确的表型出现共济失调是至关重要的任何情况下,尽管它的年龄,哈丁提出的方法8在1984年仍然是有效的。例如,相对“纯”小脑性共济失调的SCA6与SCA7越复杂,除了共济失调的神经体征可能见过,由于黄斑营养不良等进步的视力丧失。
考虑到相当大的共济失调的临床基因重叠原因,基于仪表盘的基因检测方法通常是首选。然而,更有针对性的测试(即。,for a single gene) can be considered if a patient originates from a place where a specific type of ataxia is prevalent (e.g., SCA2 in Cuba). The presence of a key clinical feature (such as visual loss due to retinal degeneration in SCA7) may also justify testing for a single gene rather than a panel.9
在游遗传性共济失调的情况下,我们通常使用一个基于仪表盘的方法。我们最初的面板测试包括三联体重复扩张(SCA1、2、3、6、7,和17)鉴于其高患病率,与考虑下一代测序(上天)如果这些都是负面的。然而,重要的是要意识到当前门店技术可能不检测翻译重复。
隐性遗传疾病,我们努力识别实验室生物标记(例如,低维生素E与孤立的维生素E缺乏症共济失调),或一个签名临床/放射特性(例如,肌腱黄色瘤在cerebrotendinous黄瘤病,毛细管扩张毛细血管,共济失调,或T2 hypointense桥的线性ARSACS异常)。这些特性可以帮助缩小鉴别诊断。
隐性遗传性共济失调的最常见的原因在我们的病人人口Friedreich共济失调。此外,三重扩张复制因子C亚基1 (RFC1)基因最近被发现在大约22%的患者明显的零星的晚发性共济失调。10一些基因通常与其他条件(如SPG7,传统上与遗传性痉挛性截瘫)也被证明与共济失调明显突变。然而,当测试Friedreich共济失调是负的,而最初的检查确定没有其他实验室/放射标记,上天可能能够提供有用的信息。
在更复杂的运动失调,应该考虑的临床特征是关键;如在Marinesco-Sjogren综合症,搜索的基因导致过早白内障可能更快的路线找到的突变SIL1寻找基因共济失调的原因。理解基因检测的技术上的限制是必要的。适当的联络与临床遗传学家,在我们的经验中,大大增加了这一过程。推荐专家诊所可能对病人的价值还没有确定一个初始屏幕的某个原因。
研究资金
没有资金寻求或获得了这项研究。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
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