第一节
一个59岁的人面对慢慢进步的弱点。在童年时,他很难爬楼梯。岁的30年里,他指出困难走出一把椅子或不使用双臂从地上站起来。在48岁,他开始每年3 - 4瀑布。他否认端坐呼吸和呼吸困难。他控制甲状腺功能减退和高脂血症。药物包括左旋甲状腺素和烟酸,他拒绝使用他汀类药物,一类,类固醇,和酒精的摄入量。他的父母(无关),妹妹,两个儿子(16和18岁)没有弱点。他的外祖父腿软弱与困难爬楼梯30岁左右,由60岁使用轮椅。
检查发现两国股四头肌萎缩。语气很正常,没有出现在休息或束状肌肉收缩。颅神经完好无损没有面部的弱点。他温和的双边肱二头肌无力(医学研究委员会(MRC) 4级)和温和的对称端下肢无力(MRC 3 - 4年级)髂腰肌、股四头肌。冈下,三角肌、肱三头肌和远端肌肉正常的力量。临床肌强直并没有观察到。腱反射降低。他无法从一个坐着的位置不使用他的怀里。他的步伐是缓慢减少步幅和狭窄的基础。感官检查是正常的。
第二节
由于缺乏感官参与,可能的本地化包括前角细胞,运动神经根神经肌肉接点和肌肉。演讲的对称的二头肌和下肢近端弱点是最符合肌病。神经肌肉接点条件如重症肌无力或先天性肌无力综合征,次数少,前角细胞3和4型脊肌萎缩症等疾病,也可以以这种方式。没有束状或突出的萎缩使前角细胞条件较少,而缺乏易疲劳性反对一种神经肌肉接点的疾病。童年开始,随着慢慢进步的症状,使一种遗传性肌病最可能。病人的外公也受到影响,和他的父母,妹妹和儿子幸免,增加x连锁隐性遗传的可能性。在x连锁隐性障碍,男司机传输从未存在,和影响个人的女儿是专性载体。
肌酸激酶(CK)的水平可能有助于定位。CK升高水平通常肌肉问题所在,尽管前角细胞疾病还可以显示轻度CK海拔。然而,一个正常的CK水平中可以看到许多遗传性肌肉疾病。电诊法的测试将有助于区分肌病,神经病变,神经肌肉接点障碍。心电图和超声心动图可以评估心脏介入。他的血清CK轻度升高(281 - 554 IU / L;正常< 240 IU / L)。肌电图显示异常自发的活动,分散肌强直的排放,和广泛的肌病运动单位。神经传导研究都是正常的。心电图显示一级AV块,超声心动图是正常的。
第三节
临床历史,CK升高,肌痛功能EMG符合一种遗传性肌肉疾病。与进步的肢带肌疾病鉴别诊断软弱和扩散肌强直的排放包括肌强直性营养不良2型(DM2)和空泡的肌肉疾病,尤其是筛疾病和x连锁肌病过度自噬(XMEA) (表)。1,- - - - - -,3肌纤维肌肉疾病也可以表现出空泡的变化和临床出现在类似的方式。4很少,肢带肌萎缩症(LGMD) 2 (calpainopathy) LGMD 2 b (dysferlinopathy)和LGMD 2 l (anoctamin)可以表现为电肌强直。1
弥散性肌强直的存在应该促使我们考虑nondystrophic肌强直,如肌强直congenita, paramyotonia congenita,和hyperkalemic周期性麻痹。然而,这些患者通常呈现情景性症状和临床肌强直,这不同于这里。
考虑到可能的x连锁遗传模式和近端无力,贝克尔应考虑肌肉萎缩症。然而,这些患者通常表现为突出的心肌病,没有电肌强直。1
在这一点上,测试酸alpha-glucosidase(棉酚)活动和CCTG重复扩张ZNF9基因将有助于诊断疾病和DM2筛,分别。如果这些测试并不确凿,肌肉活检可能导致诊断线索。
棉酚对DM2活动和基因检测是正常的。肌肉活检对股外侧肌所示图。纤维肌痛的特性(圆形,分散纤维,和内化核)和著名的脂肪浸润表明慢性肌肉条件(营养不良)。电子显微镜显示大量的不定地大小自噬空泡。没有积累的糖原在周期性acid-Schiff。描述的功能组合代表一种慢性肌病与过度自噬。
(一)苏木精和伊红染色显示总量严重萎缩(箭头所指),圆形纤维和相邻肥厚性纤维(#),纤维(*)和脂肪浸润分割成神经束。(B)酸性磷酸酶酶组织化学显示弥漫性红色点状的液泡内的纤维,这是溶酶体酶反应。(C)电子显微镜显示自噬小体肿大与累积myelinoid(箭头所指),multilamellar,空泡的、粒状和密集的材料,和完整的寿命的装置。
第四节
因此3自噬空泡的肌肉疾病筛疾病,Danon疾病,XMEA。
晚发性疾病筛不太可能,因为没有多余糖原不是或电子显微镜和棉酚活动是正常的。Danon疾病是一种x连锁显性疾病二级LAMP-2突变,典型表现为轻微的进步近端无力、肥厚性心肌病,认知障碍,和频繁,色素性视网膜病变。5缺乏心、眼、和认知参与让这变的不太可能。
XMEA x染色体隐性障碍,通常在生命的前2年了。进展非常缓慢,五十岁后,许多患者仍回廊。没有心脏或认知的参与,这有助于区分从Danon疾病,通常和肌电图显示弥漫性肌强直,尽管缺乏临床肌强直。3基于临床表型、遗传模式,肌电图发现,和组织学特性,XMEA被怀疑。这种情况还没有确定的基因诊断的时候,但后来知道。VMA21测序揭示出致病性半合组成的单核苷酸突变替换(外显子3 c。* 6 > G)。这变种已经观察到在不同的家庭影响与XMEA证实了诊断。6
讨论
这种情况下强调整合临床表型的重要性,电诊法的发现,和组织学特征确定病因的时候,一种遗传性肌病。扩散电肌强直的存在表明兴奋过度的肌肉膜和肌质结构变化可能反映了。除了肌强直性营养不良,空泡的肌肉疾病患者也应被视为进步的软弱和电气肌强直,特别是如果没有证据的临床肌强直。
神经肌肉疾病基因检测选项最近显著增长。实现phenotypic-specific基因的面板,如肌肉萎缩症面板,包括LGMD XMEA,增加了遗传性肌病患者疾病的诊断产量。7然而,结果可能是不确定的,变异(VUS开头)经常确定不确定的意义。执行时的vu是公认的,重要的是要确定相关的临床和病理结果与基因突变并确定执行的频率的vu在基因组数据库中。如果病人临床特色提出了类似的执行与特定基因和突变的vu不存在人口数据库(或频率低于0.01%),8VUS开头是最有可能的致病;否则,VUS开头可能是一个偶然的发现。遗传咨询提供的基因健康保健专业人员应该考虑订购基因检测时,尤其是当发现VUS开头。9在案件中,基因测试不提供一个答案,一个精确的表型特征的病人可能导致诊断一旦发现致病基因。在我们的例子中,我们确定患者的表型符合一种遗传x连锁前空泡的肌病VMA21基因与疾病。这帮助目标的特定突变基因被发现。
我们的病人被诊断出患有XMEA由于VMA21突变。VMA21的主要功能是调节组装的空泡的atp酶(V-ATPase),维护溶酶体酸性。因此,VMA21突变导致溶酶体的pH值上升,改变了自噬过程,有效地诱导自噬。这导致autophagolysosomes的积累与半消化状态的内容。6组织学特点是大量的自噬空泡的存在与累积sarcolemmal C5b-9补充蛋白质和沉积。10
经典XMEA影响肢带肌,主要集中在下肢,并提出在儿童时期,但新生儿和迟发性的情况下也被报道。11,12进展非常缓慢,extramuscular器官不是临床影响,和CK通常范围从400 U / L大于4000 U / L。我们的病人证明了最小的诊断这种疾病在未来8年之后,他仍然是完全独立的。早期诊断的准确诊断允许XMEA二级表兄。这强调遗传咨询的重要性在x染色体疾病,特别是育龄女性家庭成员可能无症状携带者。
没有特定的治疗方法可供XMEA。管理是症状包括最大化流动性和减少关节挛缩。3
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
l . Davalos j . Janecek y Fudym, p . McKeever报告没有披露相关的手稿;公元前卡拉汉对力学咨询,执行医疗法律咨询包括疫苗伤害赔偿项目磋商,并接收从美国神经病学学会的研究支持。首页去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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