文摘
进步的核心症状是痉挛性截瘫遗传性痉挛性下肢瘫痪(休克),一群单基因疾病的病理特征退化的皮质脊髓束和脊柱,导致不可逆的神经赤字。然而,收购的原因,如结构、血管、炎症、感染、代谢、毒性、神经退行性,和医源性原因,也会导致获得的痉挛性截瘫。我们描述一个中年男人的情况下呈现进步的痉挛性截瘫结合共济失调和帕金森症。没有检测到HSP基因的突变。一个全面的诊断后,hyperintensities双边基底神经节,中脑、脑桥、小脑和t1影像被发现,这证明hypointensity susceptibility-weighted成像。此外,增加血氨水平和脑电图发现弥漫性慢波活动。高血压的患者有7年历史,酒精性肝硬化,transjugular肝内门体静脉的并联操作的痉挛性截瘫症状出现前2年。当前检查结合病历获得肝脑变性和肝导致诊断脊髓病. .这种情况下提供了一个详细的诊断方法进步痉挛性下肢瘫痪和详尽的鉴别诊断的基底神经节存款。这个案子的关键信息是,收购的原因,尤其是可治愈的原因,应该排除第一个进步的痉挛性截瘫患者在处理。
第一节
一位51岁的中国男子与进步的步态障碍提出了18个月。18个月前,他轻微的痉挛状态和软弱时下肢行走。他的症状逐渐加重,发展不稳定,洗牌步态1年前,伴有四肢的动作迟缓。他偶尔有经验的尿失禁没有肠道症状在过去6个月。他有7年历史的高血压和酒精肝硬化和接受transjugular肝内门体静脉的分流(TIPS) 2年前由于食管静脉曲张出血。他有20年历史的饮酒和吸烟史和毒素暴露。他来自一个nonconsanguineous家庭没有显著的家族史。当地医院最初诊断遗传性痉挛性截瘫(HSP)。随后,他被称为我们的部门。脑磁共振成像(MRI)在当地的医院证明薄胼胝体(太极拳)(图1一个)。神经系统检查发现轻微的构音障碍,水平gaze-evoked眼球震颤,正常肌肉体积和力量,动作迟缓,铅管刚度的左上肢,下肢痉挛状态,扩散反射亢进,踝阵挛,伸肌足底反应受损振动感觉在左下肢,肢体共济失调finger-to-nose和heel-to-shin测试期间,串联行走困难,和痉挛性wide-based,慵懒和步态,但没有地震或姿势不稳定(视频1,http://links.lww.com/WNL/B519)。蒙特利尔认知评估(MoCA)分数是21/30(命名、1;注意,2;抽象,1;语言,1;和延迟回忆,4)。
(一)矢状t2加权MRI结果显示薄胼胝体;(c) t1影像显示hyperintense信号在中脑、脑桥、小脑(红色箭头);(D) t1加权图像显示双边对称hyperintense信号在基底神经节(红色箭头);(E) t2加权图像显示没有异常信号在基底神经节;(F)和瑞士的双边对称hypointense信号显示苍白球(红色箭头)。
视频1
基线:段1显示减少手臂摆动左上肢痉挛,wide-based,洗牌步态。分段2显示病人有困难在楼上和楼下散步。段3显示受损串联散步。段4显示病人的踝阵挛。后续(1年):第五段:病人仍然可以独立行走。第六段:他在楼上和楼下行走更加困难。下载补充视频1通过http://dx.doi.org/10.1212/012756_Video_1
第二节
患者中年spasticity-ataxia-parkinsonism综合症的发病主要与进步的痉挛性截瘫。休克蛋白是一组单基因疾病的病理特征退化的皮质脊髓束和脊柱,临床上通过渐进的痉挛性截瘫伴偶尔受损振动感觉和尿失禁。此外,复杂的HSP可能有其他神经功能如共济失调、构音障碍、神经病变、震颤麻痹综合征。1HSP-TCC,复杂HSP的亚型,展品进步痉挛性下肢轻瘫锥体外系症状,认知障碍,太极拳,类似于我们的病人。SPG11和SPG15是最常见的病因HSP-TCC基因。1
第三节
79 HSP基因已经被鉴定,包括常染色体显性遗传、常染色体隐性,x染色体。因此,一个基因面板HSP被选中。然而,没有发现致病突变。尽管额外基因与HSP仍然需要被识别、消极的家族史,nonconsanguineous父母,发病年龄较晚建议收购的原因,而不是遗传等。1结构、血管炎症、感染、代谢、毒性、神经退行性,和医源性原因都可以导致获得性痉挛性截瘫。因此,进行额外的检查。除了减少白蛋白(31 g / L,正常:40-55 g / L)和增加直接胆红素(10.2μmol / L,正常:0 - 8.0μmol / L),其他参数,包括血清电解质、铁蛋白、叶酸、同型半胱氨酸、维生素B12、维生素E、铜、血浆铜蓝蛋白、肝酶,肾脏功能,和脑脊液正常。艾滋病和梅毒化验结果均为阴性。Kayser-Fleischer(取)环和视网膜变性缺席。肌动电流图发现是正常的。大脑核磁共振进行了复查。除了太极拳,hyperintensities双边基底神经节、中脑、脑桥、小脑t1影像和hypointensity双边苍白球susceptibility-weighted成像(瑞士)与正常T2图像被发现(图1 b-f)。脊髓磁共振成像和脑CT发现是正常的。
第四节
瑞士hypointensity表明顺大脑存款如铜、铁、钙和锰。作为一个可逆疾病,威尔逊疾病(WD)所致ATP7B突变是第一考虑。锥体束外的锥体,精神症状,肝功能异常可能发生在WD T1 hyperintensity和瑞士hypointensity豆状核,这是符合我们的病人。然而,最特色的成像特性WD的赞同hyperintense hypointense信号在t2加权像上,2在我们的病人没有。正常血清血浆铜蓝蛋白和缺乏取环也排除了WD。
铁是另一个顺磁物质容易沉积在大脑中。神经退化与脑铁沉积(年会)是一组基因异质性疾病。3FA2H能导致不同的表型,包括HSP型35、脑白质营养不良,和答案,导致复杂的神经精神症状。FA2H相关神经退化(FAHN)最适合我们的病人的表型。的特征核磁共振发现FAHN缩略词可以概括的“什么”:白质变化,T2 hypointensity在基底神经节,pontocerebellar萎缩和太极拳。4尽管重叠的临床症状,太极拳,和瑞士的特点,独特的T2 hypointensity的铁积累没有在我们的病人。此外,FAHN的发病年龄年轻得多。
基底节钙化可引起神经心理、认知和运动障碍。它可以是主要的杂合突变引起的SLC20A2,PDGFRB,PDGFB,XPR1和纯质性的或复合的杂合突变MYORG和JAM2。5各种条件会导致二次基底节钙化,最常见的甲状旁腺干扰钙/磷的代谢障碍有关。6Hyperintensities在t1和t2加权图像和hypointensities瑞士观察脑钙化。然而,CT扫描上的缺乏hyperdensity排除钙化在我们的病人。
锰沉积在大脑中显示了T1 hyperintensity和瑞士hypointensity主要在苍白球与正常T2图像,整合我们的病人。锰沉积可以被继承,通过包括锰运输车的突变基因SLC30A10和SLC39A14,7从环境获得的或过度暴露于锰和锰在慢性肝病排泄障碍。慢性肝病患者或门体静脉的分流术可能出现神经系统症状,如获得肝脑变性(和)和肝脊髓病(HM),分别以锥体外系症状和痉挛性截瘫。8受损的振动感觉和尿失禁也会发生在一些HM患者。虽然在尸检发现脊髓脱髓鞘,脊髓MRI通常是正常的嗯。神经影像学结果、临床症状和病史酒精性肝硬化和技巧提出了强烈的怀疑和和HM患者。此外,我们发现增加血氨水平(210.8μmol / L,正常:9.0 -30.0μmol / L)和弥漫性慢波活动在脑电图,一致的特点和,嗯。9,10排除潜在的遗传原因,我们执行whole-exome测序,并没有发现突变。病人经历事件的报道技巧后肝性脑病两次。因此,并发和和HM确诊。
第五节
虽然和和HM的发病机制仍不清楚,portacaval分流术或更少通常脾肾分流术可能扮演重要角色即使没有肝脏功能障碍。门体静脉的分流后,有毒的代谢产物,特别是锰和氨,不能删除的肝胆的系统,导致大脑和脊髓的沉积,随后的神经退化。Ammonia-reducing治疗和治疗可能是有益的,嗯。我们的病人状况略有改善ammonia-reducing治疗l鸟氨酸-l天冬氨酸。肢体僵硬强直状态显示,温和的回应pramipexole和巴氯芬。虽然肝移植的效果已被证明在某些情况下,10我们的病人拒绝它。1年随访,尽管略有减少右下肢的肌肉力量,他仍然走的(视频1)。
考虑酗酒历史和太极拳,伴随Marchiafava-Bignami疾病(MBD)被认为是病人。MBD是酗酒的复杂病理特征和脱髓鞘和胼胝体萎缩的临床癫痫,认知能力下降,受损的走路,构音障碍,锥体的迹象。1127.9%的先前的研究发现胼胝体病变患者MBD,消失在随访期间,只有20.9% MBD经验的癫痫患者。11因此,太极拳在我们的病人也可能归因于相伴MBD的可能性,无论缺乏在MRI和脑电图异常信号。
讨论
和和HM肝硬化肝脏疾病是罕见的并发症,9,10和他们的组合之前已经报道过了。12大多都有不良预后与不可逆神经赤字。16日之前的研究和或HM患者发现12患者死亡在等待肝移植期间平均29个月的随访。10早期肝移植是唯一有效的治疗逆转神经功能缺损,提高生存。因此,早期识别和或嗯是至关重要的。如图所示,锥体外系症状的存在或进步的痉挛性截瘫,门体静脉的分流前提与神经影像学特点相结合的照片异常信号主要在苍白球,即T1 hyperintensity和瑞士hypointensity和或HM的强大的指标。
另一个重要takehome教训是,认知偏见会影响临床医生对鉴别诊断的判断。在这个病人,最初的怀疑复杂HSP引导的复杂的症状和移行细胞癌;因此,我们关注这个而非肝硬化的少“令人兴奋”的解释。因此,在临床实践理性和逻辑是非常重要的。例如,进步的痉挛性截瘫患者,获得的原因,尤其是可治愈的原因,应该首先被排除在外。在缺乏致病HSP突变痉挛性截瘫患者,一个新的基因突变后只能假定一个全面的检查排除收购的原因。
研究资金
1.3.5项目学科卓越,四川大学华西医院(批准号ZYJC18038)。
信息披露
J林,Y侯,H商报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢病人参与这项研究。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
- ©2021美国神经病学学会的首页
