第一节
47岁的史的人孤立,严重的复发性episcleritis的左眼,adalimumab和甲氨蝶呤在过去的2年,出现急性眩晕。两天后,除了持续的眩晕,他开发了一种轻微的头痛在他的右眼,这加剧了超过5天,恶化并发操作和躺着的时候。他否认恶心、呕吐、光或声音敏感性,或头痛的历史。第五天的症状,他发达复视,坚持不管头痛的严重程度,更糟的是当向右看。考试,生命体征正常,没有发烧的迹象。眼外运动,值得注意的是,温和限制凝视时右眼看向右边。学生是被动的,用检眼镜检查的检查没有显示视神经乳头水肿,和手指鼻子测试是正常的。精神状态、强度、感觉和反应都是正常的。
第二节
为了区分主要和次要头痛,SNNOOP10助记符是有益的:系统性症状,肿瘤历史,神经系统症状,发病突然,老年人(> 65岁),模式改变,位置质量,沉淀在医学,视神经乳头水肿,逐步非典型症状,怀孕,痛苦的眼睛,创伤后,中枢神经系统病理,止痛药过度使用是继发性头痛的红旗。1这个病人突然发病,沉淀在医学,和相关的神经症状表明头痛的一个次要原因。右侧凝视麻痹显示颅神经的参与,它可以在任何地方本地化沿着外展神经,包括脑干,蛛网膜下腔,海绵窦或眶上裂。广义微分为这些次要原因包括血管事件,如中风、感染过程如脑膜炎、炎症过程如神经或血管炎,外伤、肿瘤引起,如脑瘤或leptomeningeal蔓延。历史是负面的凝血障碍,创伤,癌症,或自身免疫状况。
MRI显示硬脑膜增厚的区域右小脑幕和桥脑小脑角脑膜的增强图)。没有实质参与和血管成像是正常的。病人接受了腰椎穿刺正常开启压力,显示3有核细胞(淋巴细胞主要),1红细胞,蛋白80 mg / dL,葡萄糖88 mg / dL。一周后他最初的症状,他开发了一种对外围面部神经麻痹。他还评估的耳朵,鼻子,喉咙医生和决心右侧感音神经性听力损失。
(一)轴向和(B)冠状的gadolinium-enhanced大脑的核磁共振显示硬脑膜的增厚和增强对小脑幕和小脑桥脑角。(C)病理部分演示一个小血管的腔,由星号如上所述。注意浸润血管壁的慢性炎症细胞。箭头指示的焦点与嗜碱性的坏死碎片(比例尺= 100μm)。(D)的金宝搏188手机app血管外的上皮细胞和多核周围存在(长箭头),以及中性粒细胞的浸润(短箭头),肉芽肿病的特征与polyangiitis(比例尺= 50μm)。
第三节
有许多在多发性颅神经麻痹患者诊断的可能性和硬脑膜增厚和增强。尽管没有CSF脑脊液细胞增多,免疫抑制患者可能无法挂载潜在感染的免疫反应,从而感染过程如neurotuberculosis,莱姆病,应考虑真菌感染。每周重复腰椎穿刺出现症状后证明6有核细胞淋巴细胞(78%),16个红细胞,蛋白114 mg / dL,葡萄糖91 mg / dL。测试特定的病毒、真菌和细菌感染的CSF返回负数。
癌症占30%的病例出现多发性颅神经病变。2尽管没有压缩肿瘤,leptomeningeal传播也是一个可能性。淋巴瘤是一个重要的考虑,特别是在免疫功能低下的患者。然而,CSF细胞学阴性恶性细胞,包括淋巴瘤,这是不太可能的诊断。
两个最常见的炎症条件导致多发性颅神经病变和硬脑膜增厚包括神经和血管炎。血清血管紧张素转换酶(ACE)、CSF ACE和CSF白介素2受体抗体是阴性,没有门的腺病,神经不太可能。血清实验室研究对于包括类风湿因子阴性的血管炎,乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、免疫球蛋白G4, anti-Smith抗体,anti-Ro抗体,anti-La抗体,anti-double链DNA抗体。CSF多种面板是负面的。血清perinuclear-staining antineutrophil细胞质抗体(p-ANCA)和髓过氧化物酶(MPO)抗体呈阴性。血清cytoplasmic-ANCA (c-ANCA)和蛋白酶3 (PR3)抗体阳性,支持PR3-associated血管炎的诊断。
Adalimumab和甲氨蝶呤治疗episcleritis标准。复发性episcleritis需要进一步调查的系统性原因。回想起来,病人很可能开始这免疫抑制疗法由于怀疑他的反复episcleritis自身免疫状态的一部分,这是PR3-associated血管炎,还没有发展到涉及其他器官系统。鉴于上述测试的结果,病人开始甲基强的松龙和他的决议他的眩晕和头痛和改善面部神经麻痹。
第四节
影响组织的活检确诊。活检的硬脑膜覆盖右小脑幕显示颅顶的硬脑膜与混合炎症。有慢性炎症细胞浸润血管壁的,分散的地理坏死灶含有嗜碱性的碎片,中性粒细胞炎症病灶,血管外的类上皮和多核组织细胞(图)。基于历史,检查,血清标记,和组织病理学,病人被正式诊断为肥厚性硬脑膜炎(HP)与肉芽肿病与polyangiitis (GPA)。
病人开始感应的利妥昔单抗375毫克/米2每周超过4周。几个月后,有最小的临床改善和影像学证据恶化的硬脑膜增厚和增强。环磷酰胺联合强的松是标准治疗的患者发展恶化pachymeningeal增厚和耐火材料的临床症状。3因此,病人开始一个感应的环磷酰胺500毫克/米2每月的6个月结合60毫克每日强的松。这个方案开始以来他的症状有显著提高。一旦实现疾病缓解,病人将转向用药维持治疗。
讨论
GPA,以前被称为韦格纳肉芽肿病,是一种自身免疫性血管炎,影响中小型船只,包括上呼吸道、下呼吸道、肾脏。4分类标准草案GPA包括以下特点,每个加权数:血腥鼻涕(+ 3),软骨参与(+ 2)、导电或感音神经性听力损失(+ 1),pauci-immune肾小球肾炎(+ 1),c-ANCA或PR3抗体(+ 5)p-ANCA或MPO抗体(−1),嗜酸性粒细胞数≥1×109/ L(−4),肉芽肿或巨细胞活检(+ 2)、结节在胸部成像(+ 2),和副鼻窦炎症(+ 1)。5≥5分进行诊断的敏感性93%,特异性94%的GPA。5
GPA的神经系统并发症发生在22% - -54%的情况下,4和不同的病理模式的结果,包括大脑小血管的血管炎或肉芽肿从颅外的网站入侵。6从历史上看,周围神经病变是最常见的神经系统并发症,中枢神经系统参与报道只有8%的情况下。7随着现代成像技术的出现,然而,它变得更容易检测中枢神经系统参与的GPA。
惠普的一个条件慢性纤维性硬脑膜的炎症,主要是特发性,但可能是免疫介导的。4惠普占33%的GPA的神经系统并发症,可能是一个功能在多达60%的情况下。6最常见的临床特征惠普头痛(73%的病例),其次是颅神经病变(50%的病例),与颅神经二世,V, VI,和七最常见的颅神经的影响。6,7癫痫发作、共济失调和脑病可能也是GPA-related惠普的并发症。7,8然而,GPA-related惠普是一个具有挑战性的诊断,因为患者全身表现较少,因此血管炎通常不是最初考虑。此外,临床表现与其他疾病,包括神经、自发颅内低血压,感染性脑膜炎,Erdheim-Chester疾病,免疫球蛋白G4-related病、特发性硬脑膜炎。
GPA c-ANCA / PR3是非常具体的,尽管它可以在其他vasculitides积极。9除了它的使用作为诊断工具,滴度PR3-ANCA与疾病的活动,与PR3的上升表明复发。9MPO-ANCA不是特定GPA,但多达20%的患者GPA-related惠普MPO是积极的。4这些病人可能会有明显的临床实体称为CNS-limited GPA,病变局限于硬脑膜和上呼吸道。4而这些血清标记帮助支持诊断的GPA,影响组织的活检往往是需要确认诊断。
早期治疗与环磷酰胺或利妥昔单抗结合糖皮质激素导致改善临床结果和降低复发率。4,6硬脑膜炎患者更耐火利妥昔单抗和PR3抗体阳性患者有较高的复发率。6在我们的病人,这两个特性,早期诊断和治疗开始优化他的临床结果至关重要。本例中突出的几个方面的神经功能GPA-related惠普,包括惠普的表现症状,诊断考虑包括c-ANCA / PR3抗体和活组织检查,早期识别和治疗的重要性和免疫调节治疗。
研究资金
作者报告没有针对性的资金。
信息披露
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附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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