第一节
一个59岁的女人的历史- itd突变体急性髓系白血病(AML)提出了评价水平复视,进步构音障碍,面部无力,嗜睡。她最初诊断为AML 15个月前到当前演示。完全缓解从AML达到9个月诊断与正定霉素诱导化疗后,阿糖胞苷,midostaurin,巩固化疗与大剂量阿糖胞苷其次是外源的干细胞移植。患者移植后4个月复发,减少免疫抑制和FLT3抑制剂gilteritinib的起始。她皮肤移植物与宿主病,需要维护他克莫司和地塞米松。她在gilteritinib再次达到完全缓解。gilteritinib后5个月开始,她呈现给门诊肿瘤学家评价10天的间歇水平复视左眼疼痛和头痛。在考试,她有了新的左眼内斜视和移动转向左,而剩余的神经检查完好无损。这个时候她用药包括gilteritinib、他克莫司,地塞米松,预防无环鸟苷,功效,氟康唑。
第二节
神经功能缺损的发展在我们的病人疾病进展的担忧,机会性感染和治疗并发症。诊断是追求。腰椎穿刺产生清晰的CSF与脑脊液细胞增多未指明的优势(白细胞24和34细胞管1和4,分别),高蛋白质(52毫克/分升;正常范围:15-45 mg / dL),葡萄糖74 mg / dL(正常范围:40 - 70 mg / dL),负革兰氏染色剂/文化、消极的eb病毒(EBV)和JC病毒PCR,和积极的细胞学符合新中枢神经系统白血病的参与。脑部核磁共振成像显示双边动眼神经增强和扩散T2 fluid-attenuated反转恢复(天赋)参差不齐hyperintensities (图1中,模拟)。鞘内化疗三倍(阿糖胞苷50毫克,氢化可的松50毫克,甲氨蝶呤(MTX) 12毫克)和并发全脑放射治疗(WBRT)(总2400 cGy 12分数)发起是由于对疾病进展的关注。一周后,鞘内化疗剂量和2 WBRT分数,重复腰椎穿刺证实疾病脑脊液间隙通过消极的细胞学。然而,病人拒绝进一步向我们急诊科(ED)进行进一步的评估。持续水平复视现在是伴随着累进性脑病嗜睡,、恶声恶气,迷失方向。她有right-gaze偏好,不对称的学生(右>左),对降低运动神经元面部麻痹,构音障碍,右上肢无力,moderate-amplitude,高频,双边的手震颤。颈背的刚度是缺席。
(模拟)大脑MRI轴fluid-attenuated反转恢复序列(天赋)获得首次表示天门诊所展示非特异性天赋hyperintensities(微妙的发现用蓝色箭头)。(情况)大脑MRI轴天赋序列获得6天后(急诊科时演示/医院第一天)证明非特异性天赋hyperintensities逐渐恶化。没有地区限制扩散指出MRI出院第一天。(I, J)大脑MRI轴diffusion-weighted成像和表观扩散系数序列展示新,多焦点的限制领域扩散(在医院一天获得2)。
第三节
病人的快速下降导致感染的担忧,多病灶的中风可能发生血管炎,治疗相关的并发症,或肿瘤疾病恶化。紧急头部CT和头颈部CT血管造影显示多个hypodensities涉及双边基底神经节和幕上的白色物质,没有任何异常。脑部核磁共振多病灶的显示,支流,结节性深部灰质和白质异常与多病灶的水肿血管周的分布(图1中,情况)。患者的右侧疲软是由于左内囊损伤,右注视偏好左桥的损伤,脑病的扩散参与大脑及脑干。发现clinical-radiographic离解,射线疾病负担超过欣赏临床赤字。腰椎穿刺重演了清楚CSF与2白细胞,轻度升高蛋白(46.8 mg / dL;正常范围:10.0 - -44.0 mg / dL),葡萄糖96 mg / dL(正常范围:40 - 70 mg / dL),负革兰氏染色剂/文化,和消极的细胞学。其他脑脊液和血清感染研究(单纯疱疹病毒1/2,EBV,人类疱疹病毒6,巨细胞病毒,螺旋体抗体)造成负面的。血清他克莫司水平开始。24小时的脑电图显示非特异性放缓。尽管经验脑膜脑炎覆盖率与万古霉素、头孢吡肟、灭滴灵,和阿昔洛韦,病人逐渐恶化,在接下来的24小时。她仍无热的,但高血压,临床上越来越迷失方向,昏昏欲睡,和偶尔的语言输出,但是没有自发的运动。 Repeat brain MRI performed approximately 24 hours from initial ED neuroimaging demonstrated worsened diffuse multifocal areas of T2 FLAIR prolongation supratentorially and infratentorially and new diffusion restriction involving various vascular territories bilaterally (图1中,i j)。核磁共振的颈、胸、腰椎是不起眼的。
第四节
病人的高血压和他克莫司的使用最初的担忧后部可逆性脑病综合征(总统)。总统可能表现为思维混乱,头痛,瞬态赤字,或癫痫发作。1然而,病人的血压下降,尽管足够的控制和清除他克莫司的总统的可能性。环境恶化的速度和影像学结果,特别是扩散限制重复成像领域,导致了投机的治疗相关的神经毒性与血管炎。病人的门诊治疗方案,特别是阿糖胞苷和MTX,构成了有毒的脑白质病的风险。高剂量阿糖胞苷可能导致小脑体征,囊内的阿糖胞苷可能导致脊髓病和囊内的阿糖胞苷并发辐照坏死性脑白质病的风险增加。2,3我们的病人的检查和成像不符合阿糖胞苷的毒性。相比之下,MTX毒性是一个可能的病因,更强烈怀疑,特别是一旦感染病因被排除在外。第四医院第五天,经验甲酰四氢叶酸,叶酸发起了疑似MTX毒性和右额叶皮层的脑活检白质。组织病理学显示弥漫性液泡化,神经胶质过多症,轴突损伤轴突肿胀/建议的球状体,和轻微的慢性炎症反应血管周围淋巴细胞没有证据表明血管炎(图2中,得了)。
病人的脑部切片显示的碎片(一)白质弥漫性液泡化(苏木精和伊红,400×),(B)神经胶质过多症(胶质原纤维酸性蛋白应用,400×),和(C)轴突肿胀(神经丝蛋白应用,箭头,400×)。
第五节
活检结果提供的证据toxin-induced脑白质病,兼容MTX-induced毒性的临床问题。病人收到第四叶酸1毫克一旦随后口服叶酸1毫克每日,第四亚叶酸25毫克每6小时2天,第四和氨茶碱每天2.5毫克/公斤7天。同时,地塞米松是增加到40毫克每6小时。经验脑膜脑炎的报道曾经停止传染性研究产生负面的。后开始治疗MTX毒性,病人的精神状态慢慢改善,尽管间歇性精神错乱。对她放电(医院一天24),她是完全面向和熟悉;然而,右侧的弱点依然存在。类固醇断奶,经过几个月的恢复,她走近pretoxicity基线。
讨论
我们的病人的情况很复杂,由于无数的病态占进步的一个免疫抑制肿瘤病人神经功能下降。一旦感染原因被排除在外,进步的赤字和脑病的发展一个白血病患者,积极接收鞘内化疗和WBRT放置有毒副作用和疾病进展的微分。
AML和中枢神经系统的参与会导致增加颅内压。这可能表现为头痛、意识改变、颅神经麻痹,颅内出血,视觉变化,和脊髓压缩。4然而,我们的病人细胞学- 2日重复腰椎穿刺尽管迅速恶化,从而使疾病进展不太可能病因。MTX,不管政府的路线,预示着一个系统性和神经毒性的风险。有MTX神经毒性的风险增加当管理鞘内或并发辐射,口服或静脉相比政府没有并发辐射。这是推测,叶酸缺乏或直接神经损伤占其合成神经毒性。3,5,6MTX神经毒性的临床表现是可变的,可能包括焦赤字,失语症,脑病,癫痫,或增加颅内压的迹象。5,7,8涉嫌MTX神经毒性权证彻底与神经影像学诊断评估,腰椎穿刺,脑电图,接近临床监测。射线照相模式从脑白质病扩散限制。合成限制扩散可能反射性梗死或细胞毒性水肿。利用核磁共振灌注序列或者只是这些diffusion-restricted病变通过进化后通过间隔时间成像有助于阐明代表过程。在我们的病人的情况下,核磁共振灌注不执行。然而,重复神经影像展示了一种可逆性的区域扩散限制,之前没有任何的缺血。因此,我们得出这样的结论:扩散限制的领域出现在大脑核磁共振在医院2天是可逆MTX-induced细胞毒性的反光。
早期实现MTX神经毒性的治疗建议减少疾病严重程度;然而,这并不是标准。综述文献倡导使用多个扭转的影响MTX叶酸合成通路的各个步骤,除了类固醇治疗。6,9,10在我们的病人的情况下,其他更常见的诊断被认为,除了MTX毒性。这导致了5天流逝在经验治疗MTX毒性。然而,一旦感染病因和疾病进展被排除在外,MTX毒性高度怀疑和经验用甲酰四氢叶酸治疗,叶酸和氨茶碱接种。甲酰四氢叶酸,叶酸是一线管理。9辅助氨茶碱使用支持发现在儿科患者MTX CSF腺苷含量的增加神经毒性6;但是,没有验证临床试验尚未执行。6,8
有可变性在练习关于重新MTX。7成功后重新MTX神经毒性报道;然而,供应商可能会选择把MTX完全从后续方案。在某些情况下的MTX重新,患者接受预防性氨茶碱;预防性管理,甲酰四氢叶酸救援是鞘内MTX 24-36小时内重新。7
这个案例描述了严重神经MTX-induced毒性所带来的后果,强调它的重要性识别和抢救治疗的早期开始。
研究资金
作者报告没有针对性的资金。
信息披露
曼扎诺博士报告没有相关的信息披露。托瑞博士的工资由国家卫生研究院培训支持格兰特在布莱根妇女医院病理学系(T32 HL007627)。这个培训资助不是用来支付任何与这个项目相关的成本。罗斯金博士和Vaitkevicius报告没有相关的信息披露。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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