珍珠
狭窄内颈静脉引流功能障碍被认为是引起咳嗽头痛的原因之一，是颅内压波动和失衡的结果。
血管成形术和支架置入术已被证明是治疗严重静脉狭窄引起的咳嗽头痛的一种新的有效方法。
Oy-sters
通过单一的诊断成像方式来确定咳嗽头痛的病因是不准确的，强调需要使用多模态成像方式。
39岁男性，过去3年反复头痛持续数小时，强度中重度，局限于双侧枕颞区，有时伴有恶心、怕光、怕音，无颅自主神经症状。头痛主要由突然的身体姿势变化引起，休息后有所缓解，在咳嗽、打喷嚏、弯腰时逐渐出现，而不是由持续的体育锻炼引起。神经系统检查无显著性，腰椎开口压力为200mmh2O在休息，但>350毫米H2瓦尔萨尔瓦术(VM)后O。MRI示Chiari型畸形伴小脑扁桃体疝，增强成像正常(数字)．磁共振血管造影和磁共振静脉造影(MRV)未见异常。病人被确诊为咳嗽头痛。
图像来自一名39岁男性，双侧静脉狭窄，Chiari畸形i型。(a)矢状t1加权MRI显示小脑扁桃体突出。(B)血管造影显示双侧静脉下腔静脉严重狭窄，椎静脉丛扩大(箭头)。(C)静脉血管造影显示右静脉严重狭窄(箭头)。(D)左侧静脉狭窄(箭头)和增大的椎静脉丛。(E)术后轻度残留狭窄，支架置入后椎静脉丛消失(箭头)。(F) VasoCT扫描显示支架置入后的形态。
彩色多普勒超声显示正常呼吸时双侧ijv正常，VM处双侧静脉逆行流动(右侧768 ms，左侧312 ms)。脑血管造影发现双侧静脉狭窄。建议患者使用吲哚美辛(75 mg, 2次/ d)缓解疼痛，然后使用达比加群(150 mg, 2次/ d)预防血栓形成，但在4个月的随访中症状没有缓解。根据第三版头痛疾病国际分类(ICHD-3)，根据患者的颅结构异常和临床特征，诊断为继发性咳嗽性头痛，而不是原发性咳嗽性头痛，包括年龄<50岁，主要由突然的身体姿势改变引起，而不是咳嗽，持续数小时，远长于1分钟，对消炎痛无反应。1
对于该患者，由于缺乏适应证，神经外科医生不建议手术治疗I型Chiari畸形。因此，我们针对静脉狭窄相关的咳嗽头痛，采用血管成形术和支架置入作为一种新的治疗方法。
患者术前4天接受双抗血小板治疗(阿司匹林100 mg /日和氯吡格雷75 mg /日)。推荐抗血小板药物的血栓弹性图作图试验，花生四烯酸和二磷酸腺苷抑制率分别高于50%和40%。
血管造影显示双侧静脉窦严重狭窄，双侧横窦流出缓慢(图中,罪犯)．随后，将8F引导导管插入静脉内。通过狭窄段手动插入Renegade微导管。与Renegade微导管连接的压力传感器用于静脉狭窄的功能评估。测量双侧IJVs压力梯度为9 mmhg(左、右IJVs狭窄远端和近端压力分别为14和5 mmhg, 13和4 mmhg)。
在IJV中操作0.014英寸(300厘米)Transend微丝。球囊充气后，在双侧狭窄的静脉内放置2个精密支架。血管造影显示术后双侧静脉狭窄轻度残留，VasoCT扫描显示支架完全扩张(图，E和F)．术后维持氯吡格雷、阿司匹林6个月。在12个月的随访中，头痛在咳嗽、打喷嚏和弯腰时大多缓解，但在低头时可能出现。
讨论
Chiari畸形I型是继发性咳嗽头痛最常见的原因，2显示脑室和腰椎蛛网膜下腔之间的压力差。3.静脉狭窄也是引流功能障碍导致颅内压改变的因素之一，推测为咳嗽性头痛的另一潜在病因。4，5我们的研究报告了一例咳嗽头痛患者，诊断为横跨静脉狭窄的压力梯度。这个病例促使我们调查咳嗽头痛和静脉狭窄之间的关系。我们采用血管成形术和支架置入术作为治疗下腔静脉狭窄引起的咳嗽头痛的新方法，取得了满意的效果。
这项研究揭示了多模态成像诊断咳嗽性头痛的重要性和必要性，特别是对于那些有额外的头痛触发因素，更高的疼痛强度和不同的头痛持续时间(如本病例所观察到的)。3.对于这个病例，我们观察到正常MRV和右颈内静脉回流，而血管造影结果相反。由于颅内和颅外静脉系统复杂，个体间存在差异，且往往不对称，Dolic等。6认为几乎不可能确定单一结构或血流动力学静脉异常的相关性，并强调需要使用多模态成像方式。
咳嗽性头痛的诊断依据为ICHD-3。虽然患者已被诊断为继发性咳嗽头痛，但系统地评估了头痛的其他可能原因，但最终均被排除。7ICHD-3诊断6.6“头痛归因于颅静脉疾病”，因患者未出现脑静脉血栓形成，可排除。此外，该患者由于多种原因不符合ICHD-3诊断标准7.7“头痛归因于Chiari畸形I型”的诊断标准。首先，没有证据表明头痛的发展和Chiari畸形的发展之间有明确的关系，也没有手术治疗的诊断。其次，头痛发作与脑干、小脑、下颅神经或颈脊髓功能障碍的任何症状或临床体征无关，这些不符合ICHD-3的标准。7然而，我们不能排除这种诊断，因为治疗狭窄性静脉后头痛并没有消失。
自Ryu等人以来，血管成形术和支架植入术已被用于治疗狭窄性静脉曲张。81997年首次应用静脉内支架治疗外伤性闭塞。随后，我们使用了几个静脉支架治疗可能引起多发性硬化、耳鸣、视力障碍、头晕、睡眠障碍和颈部不适或疼痛的慢性脑脊静脉功能不全。9近年来，由于不同个体间静脉的复杂变异性，血管成形术和支架置入术很少应用。然而，相对较低的再狭窄率和并发症证明支架手术是安全的。10Donnet等人。11行颅颈MRV检查，5/7咳嗽头痛组患者发现静脉窦或静脉窦狭窄;他们没有对狭窄进行任何手术干预。我们前期的研究证实，支架置入术或脑静脉窦球囊扩张术可降低颅内压，立即改善症状。10我们进一步将治疗范围扩大到静脉内瘘，并探讨血管成形术和支架置入术治疗严重狭窄静脉内瘘伴咳嗽头痛的疗效。
在本研究中，我们在以下条件下首次进行了支架术治疗咳嗽性头痛。首先，连续4个月保守治疗消炎痛和达比加群后，咳嗽头痛症状没有改善。第二，双侧静脉下腔近端和远端狭窄区压差均为>8 mm Hg，处于我们通常选择颅内静脉窦支架治疗的范围内。10第三，椎静脉丛增大(静脉支架置入后消失)。最终的临床结果支持了通过静脉内支架治疗该患者咳嗽头痛的基本原理。尽管本研究对狭窄引起的咳嗽性头痛进行了深入的研究，并报道了新的有效治疗方法，但本研究存在一定的局限性。这是咳嗽头痛与IJVs支架置入术之间的单例相关性，有待后续研究进一步证实。此外，Chiari畸形I型未得到治疗，不能排除其作为咳嗽头痛症状原因的可能性。
研究资金
国家自然科学基金(62074013和81771200)资助了本研究。
信息披露
作者报告没有披露与手稿相关的信息。去首页Neurology.org/N全面披露。
鸣谢
作者感谢患者、患者家属以及参与护理该患者的医生和护士。本研究经中国人民解放军总医院机构伦理委员会(S2019-359-02)批准进行。患者和授权代表被明确告知并签署了血管成形术和支架置入术的书面知情同意书。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
↵＊这些作者对这项工作做出了同样的贡献。
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