文摘
免疫活性的47岁的男子看到一个5个月的历史进步的下肢无力、背痛、括约肌功能障碍,和间歇热,建议在慢性脊髓病恶化。综合分析组成的血液测试,神经影像学,CSF分析分子分析和组织病理学。值得注意的是,增强脊髓MRI显示纵向广泛intradural-extramedullary病变包括颈、胸、腰骶脊髓,均匀增强和脊髓压缩。血清梅毒pallidumhemagglutination (TPHA)和快速血浆反应素试验(RPR)是积极的。CSF分析显示脑脊液细胞增多,重要的蛋白质海拔,hypoglycorrhachia,积极TPHA检测。18 f-fdg-pet / CT显示略有增加脊柱内的氟脱氧葡萄糖(FDG)吸收。脊髓切片进一步显示蓝色小圆细胞分化不良组织。免疫染色呈阳性NKX2.2、CD56、CD99 Synaptophysin, Ki67 (50%)。分子分析发现小说MALAT-CYSLTR1融合蛋白和变体包括致癌基因叔,PTCH1 CREBBP,口头的,和STK11。诊断脊柱内的extraosseous尤因肉瘤(ES)确认。简单地说,我们的案例细节intradural-extramedullary ES患者的诊断和突出了脊髓活检的价值不明原因的进步脊髓病。
第一节
免疫活性的47岁的男子看到一个5个月的历史恶化下肢无力。最初,他注意到麻木和弱点在左腿轻微步态困难。在接下来的5个月,症状发展到右腿,无法行走。两周前,他还开发了颈部疼痛,尿潴留,便秘。疼痛严重和持久,辐射到肩膀和腰骶的地区。一个星期之前,他经历了间歇热。体检,他警觉和导向,温度为38.2°C和颈背的刚度。颅神经完好无损。上肢的力量和语气是正常的。下肢力量被评为0/5双边,降低肌肉张力。 Deep tendon reflexes of the upper limbs were rated 2+. Lower limbs were areflexic. Abdominal reflexes were bilaterally absent. Babinski sign was present bilaterally. There was no ankle clonus. Sensation to pinprick and vibration were diminished below the sternal angle, suggesting a T2 sensory level.
第二节
进步的下肢无力、括约肌功能障碍和T2感官水平脊髓病的典型特征。纵向,颈部疼痛,T2感官层面,缺乏腹部反射,和弛缓性麻痹下肢建议参与颈,胸,腰骶段。横向、结构受损可能包括前角(areflexic下肢),后细绳(减少振动的感觉),皮质脊髓束(巴宾斯基的标志),后角,spinothalamic大片(减少针刺的感觉)。暂时,因为这个病人有长期恶化,疾病恶化迅速如脊髓梗死或椎间盘突出的可能性较小。综上所述,纵向广泛的横向与慢性脊髓病恶化过程应考虑在这个阶段。鉴别诊断包括感染、肿瘤、结节病、脊髓动静脉瘘,髓鞘脱失,代谢紊乱。初步调查方法应包括常规筛查对这些病因,CSF分析以及增强脑脊髓磁共振成像。
血液测试,值得注意的是,增加炎症标记物和梅毒抗体阳性(eTable 1,links.lww.com/WNL/B734)。肺CT和心电图稀松平常的。增强大脑和脊髓MRI显示纵向广泛病变包括颈、胸、腰骶脊髓。脊髓被压缩,略hypointense t1影像,和hyperintense t2加权图像。损伤后脊髓,感光度hyperintense t1影像和hypointense t2加权图像,用明确的边界和均匀增强(图1)。在腰椎穿刺脑脊液压力是390嗯2o .小于2毫升的黄色的CSF收集,因为血凝过快。CSF分析显示脑脊液细胞增多(细胞总数120 * 10 ^ 6 / L,白细胞计数12 * 10 ^ 6 / L,多核细胞60%),重要的蛋白质海拔(5.56 g / L),降低血糖水平(1.6更易/ L),积极TPHA测试和一个负的快速血浆反应素试验。血液、尿液和粪便文化没有发现细菌或真菌,也没有CSF下一代测序的结果。
(a - c)颈T1WI、T2WI和增强脊髓磁共振成像。(D-F)胸T1WI、T2WI和增强脊髓磁共振成像。(胃肠道)腰骶的T1WI、T2WI和增强脊髓磁共振成像。
第三节
提升感觉障碍、迟发性的括约肌障碍明显脑脊液蛋白水平升高,和独特的脊柱MRI发现建议intradural-extramedullary损伤扩展通过多个段。此外,CSF hyperproteinosis、黄变症和高凝结状态表示念综合症,连同CSF脑脊液细胞增多和hypoglycorrhachia感染或肿瘤疾病的暗示。
感染能够形成长节段性脓肿或肉芽肿硬膜下腔需要考虑。肺结核、真菌和布鲁氏菌被排除在外接触史,和相关病原体测试呈阴性。病人TPHA阳性血清和CSF,表明神经梅毒。Antisyphilitic青霉素是治疗。然而,脊柱MRI发现我们神经梅毒病人是非常少见的。病态,intradural-extramedullary梅毒的脊髓病很可能引起梅毒的树胶肿。1核磁共振成像发现通常呈现为短暂的阶段,T2 hyperintensities,结节状或环状增强。2,- - - - - -,6“触发器”符号,一个增强病变显示为hypointense信号在t2加权像上,“烛光忽明忽暗”标志,脊髓实质的火焰般的增强软脑膜下,被认为是特点。4,5我们的病人的MRI缺乏最上面的特征。
狂热的对比度增强MRI和CSF改变提示intradural-extramedullary肿瘤的考虑。纤维神经瘤,淋巴瘤,myxopapillary室管膜瘤、脊髓转移不是很可能的是,尽管他们可以导致长节段病变的着边清晰和增强。他们的损伤通常hypointense t1影像和hyperintense t2加权图像。7,8其他肿瘤,如黑变病的神经鞘瘤和extraosseous尤因肉瘤,不能排除,因为他们可以看起来hyperintense t1影像和hypointense t2加权图像。7,9确认需要活检诊断。
其他诊断的可能性较小。结节病可以导致我们的病人脑脊液变化类似。不过,结节病通常表现为纵向广泛的横向脊髓炎背单纯的提高。10Intradural-extramedullary结节病很少见,很少仅仅表现为脊髓病。我们的病人缺乏肝肿大等多系统症状和肺门淋巴结病。血管紧张素转换酶水平和肺CT也寻常。
脊髓动静脉瘘(sAVF)可以发生在intradural-extramedullary空间,跨越多个连续的片段。然而,CSF血糖水平通常在sAVF正常。脊髓水肿和曲折的船只通常似乎弥漫hyperintensities perimedullary流动孔隙在t2加权像上,与线性的、异构的、或弥漫性斑片状增强。11CSF分析并没有在我们的病人反对sAVF流空信号。
幸免视神经,正常的大脑核磁共振和消极的抗体排除原发性进行性多发性硬化和视neuromyelitis谱系障碍。正常的维生素B12和铜水平排除亚急性联合变性和铜缺乏症。
第四节
为了进一步区分感染和肿瘤,全身PET / CT和脊髓切片表示。18 f-fdg-pet / CT显示轻微的氟- 18 -去氧葡萄糖摄取增加脊柱内的(SUVmax = 8.6) (图1 d)。他接受手术切除椎板切除术和脊髓质量在C6-T1级别。肿瘤大小46 * 14 * 8毫米,投射在了背侧脊髓蛛网膜下腔和破坏。组织病理学显示蓝色小圆细胞显微镜下。免疫染色呈阳性NKX2.2、CD56、CD99 synaptophysin, Ki67 (50%) (图2)。分子分析发现MALAT-CYSLTR1融合蛋白和变体包括致癌基因叔,PTCH1 CREBBP,口头的,和STK11。extraosseous尤因肉瘤的诊断(ES)确认。
讨论
ES是一个激进的骨与软组织肿瘤,儿童比成人更频繁地发生在。肿瘤最常出现的长骨头的四肢和骨盆,导致非特异性症状,如局部疼痛、肿胀,和减肥。异乎寻常地,ES可以发生在extraosseous网站,如肝脏、肾脏、子宫、轨道,骨髓,肾上腺,和大脑,症状取决于肿瘤的大小和位置。病理特点发现小圆蓝低分化细胞组织,这与其他恶性肿瘤包括nonbone淋巴瘤和转移肿瘤。因此,ES的诊断需要综合分析的病理学、免疫化学和遗传学。
结构完整,突出膜表达CD99以及频繁的表达NKX2.2, CD56, synaptophysin,支持诊断。缺乏CD99基本上消除了ES的诊断。基因,在西文之间最常见的染色体易位EWSR和外语教学。其他融合蛋白也报道,暗示ES的异质性在某种程度上是由基因签名。12多模式治疗包括手术、化疗或放疗仍是主要的选择。预后通常是可怜的。年龄较大、转移和高乳酸脱氢酶水平是不利因素。多学科治疗有利于改善长期生存。
成人intradural-extramedullary ES是极其罕见的。据我们所知,这是迄今为止最长的原发性脊柱内的ES损伤报告。extraosseous ES之间的共存和神经梅毒也首次报道。梅毒被报道与各种癌症的风险增加。然而,它们之间是否有因果关系仍未确定。13
由于低容量的脑脊液样本,CSF细胞学不执行。脑膜尤因肉瘤可以产生可识别的非典型细胞参与脑脊液。非典型细胞高核胞质比例,核不规则轮廓和多个核仁。14脑脊液细胞学不应省略时,脑脊液样本体积是足够的。
值得注意的是,MALAT1-CYSLTR1融合蛋白是一个值得关注的发现。MALAT1长非编码RNA,主要功能是细胞循环。MALAT1的超表达是与转移和穷人生存在各种癌症。在胚胎干细胞,MALAT1通过麦克米兰/转录激活原癌基因通路。强劲的沉默MALAT1诱导细胞凋亡和G1细胞循环逮捕,暗示一个致癌MALAT1在ES发病机制中的作用。15需要更多的功能性研究ES解剖MALAT1-CYSLTR1的角色。
这个病人接受化疗使用长春新碱、环磷酰胺和表柔比星参与。他的背部疼痛有所缓解。然而,括约肌功能障碍和截瘫并没有改善。总之,本例中详细的诊断患者intradural-extramedullary ES和突出显示脊髓活检的价值不明原因的进步脊髓病。
数据可用性
匿名数据没有公布在本研究将被要求提供任何合格的调查员。
研究资金
作者报告没有针对性的资金。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
我们感谢病人和他的家人批准发布此信息。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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