摘要
一名72岁女性，表现为快速进行性听力丧失和神经精神症状，无其他局灶性神经症状。进行性顺序感音神经性听力损失(SNHL)在连续听力学上被证实。本文综述了SNHL的诊断方法。腰椎穿刺显示蛋白升高，低糖，多细胞增生伴低分化细胞，并讨论鉴别诊断。脑部MRI显示双侧内耳道及左耳蜗内钆增强。血清和脑脊液中均有Zic4抗体。恶性肿瘤检查显示右腋窝淋巴结病变。活检显示低分化乳腺腺癌，与脑脊液中相同的细胞。患者接受鞘内甲氨蝶呤治疗，对患者的听力没有影响。在本例中，迅速进展的SNHL是广泛转移性乳腺腺癌合并轻脑膜癌病的表现特征，强调需要寻找这种表现的中心原因。
第一节
一名72岁妇女因5个月的快速进行性听力丧失、精神错乱和日益加重的焦虑而入院。从海外旅行回来后，左耳开始出现急性听力损失，并在一个月内发展到右耳，但没有耳鸣或眩晕。该患者由耳鼻喉科医生确诊为感音神经性听力损失(SNHL)，她接受了一个疗程的口服类固醇治疗，但没有效果。她有高血压和非典型左乳腺小叶增生(无发育不良)病史，12年前切除，边缘清晰。
经检查，生命体征正常。她在修改后的蒙特利尔认知评估(重度听力损失)中得分为20/25，主要障碍是回忆延迟。她还被认为是焦虑和坚持不懈的。
连续听音图显示进行性SNHL最终导致左耳深度缺损和右耳中度至重度缺损。眼外运动正常，无眼球震颤，步态宽基，无躯干或阑尾共济失调。
身体检查的其余部分没有贡献。
第二节
SNHL发生于耳蜗卵形窗近端病变。定位包括耳蜗、耳蜗神经、脑桥小脑角或脑干听核。近端，上升的听觉纤维广泛地交叉，导致生物表征。因此，除了一些例外，脑干或皮质病变很少出现SNHL。由于中脑内听觉通路紧密，双侧耳聋可出现下丘或中脑损伤。1图1为SNHL的鉴别诊断提供了一种方法。
在她目前的表现前四个月，患者出现了一段时间的情境焦虑，随后是短暂的无反应和短暂的意识混乱。当时的脑电图显示左额叶多尖和尖峰放电在左额叶区域，她开始使用左乙拉西坦，然后交叉锥形拉莫三嗪加重焦虑。
第三节
考虑到患者的亚急性双侧SNHL，脑电图显示短暂无反应性伴癫痫样放电，以及神经精神表现，主要考虑包括感染性、毒性/代谢性、免疫介导性、肿瘤或副肿瘤病因。感染的可能性较小，无发热、头痛或脑膜炎，亚急性病程。患者没有已知的潜在耳毒性物质暴露，也没有硫胺素缺乏症的危险因素，后者可能表现为脑病、宽基步态和听力丧失。听力损失本身可能进一步加剧任何脑病状态。免疫介导的原因，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、白塞病和结节病，可表现为听力丧失、神经精神表现或癫痫发作。对于SNHL, Susac综合征是一个重要的考虑因素，然而，脑病在她的年龄组中并不典型。双侧脑桥小脑角肿瘤可表现为SNHL，但通常伴有前庭症状和其他颅神经(VII, V, VI)受累。轻脑膜癌也可表现为变异性脑神经功能障碍和脑病。副肿瘤性耳蜗前厅病变是伴有或不伴有脑脊髓炎的快速进展性SNHL的罕见病因。2，3.
病人被送进医院进行快速检查。血液检查包括全血细胞计数、肾功能和肝功能检查以及风湿病检查均无显著差异(表1;links.lww.com/WNL/B821)。重复脑电图未发现进一步的癫痫样放电。钆脑MRI未见异常易感伪影或脑实质或脑轻脑膜增强。复查MRI，双侧内耳道增强及左侧耳蜗增强(图2)。腰椎穿刺示血糖37.8 mg/dL，血清血糖正常，白细胞计数28 × 106/L, 83%的细胞在血液学检查中无法识别。蛋白升高至92 g/dL, IgG指数升高。
磁共振成像，T1增强后轴位(A)、矢状位(B)和冠状位(C)显示双侧内耳道内面神经和前庭耳蜗神经异常增强(A:小箭头)，耳蜗神经显示整个左耳蜗异常增强(B和C:大箭头)。
第四节
低糖血症可由感染性和非感染性原因引起。在一组87例脑脊液葡萄糖<40 mg/dL的患者中，最常见的原因是细菌性(包括结核性)、真菌性，以及不太常见的病毒性脑膜炎、神经梅毒、中风和恶性肿瘤。4IgG指数升高是鞘内免疫球蛋白合成的非特异性标志物，通常见于多发性硬化症或结节病等炎症性疾病，但也可能出现在中枢神经系统感染和脑膜轻脑膜癌中。
此时最可能的诊断被认为是肿瘤浸润或副肿瘤SNHL。患者经验性治疗5天IVIG疗程无改善。副肿瘤抗体组血清和脑脊液抗zic4抗体均呈阳性。细胞学进一步证实异常细胞为未分化癌。流式细胞术显示淋巴瘤阴性。脊柱MRI未见脑膜薄沉积或增强。胸部、腹部和骨盆CT显示右侧腋窝淋巴结病变，最初报告与近期接种COVID-19疫苗有关。患者接受了淋巴结活检，最终为转移性三阴性乳腺腺癌阳性。乳房x光检查显示左乳房有高度可疑病变(BI-RADS 5)。癌症确诊后，她开始使用鞘内甲氨蝶呤治疗，焦虑得到中度改善，但对听力损失没有影响。
讨论
快速进行性听力损失是SNHL的进展比突发性耳聋慢，但比老年性耳聋快，通常需要几天到几个月的时间。在回顾性研究中，12例患者中有6例因颅内病变或全身性血管炎而出现快速进行性听力损失。5报道的病因包括病毒性或真菌性脑膜炎、浅表性铁沉着、内听转移、脑膜轻脑膜转移或副肿瘤性耳蜗前庭病。2，5，-，7因此，医生必须彻底认识和调查这一症状。
轻脑膜癌(LC)是实体器官和血液系统恶性肿瘤越来越常见的并发症，部分原因是患者生存时间较长。癌细胞进入蛛网膜下腔的机制有多种，包括血行性扩散、实质病变的直接扩散、邻近骨转移的静脉扩散或神经周围扩散。6它常见于肺癌或乳腺癌6但在其他实体瘤中，8，9黑色素瘤和不太常见的血液恶性肿瘤。10
诊断是具有挑战性的，因为临床表现是高度可变继发于整个神经轴的肿瘤细胞沉积。超过50%的LC患者有颅神经症状和体征，10有一篇文章报道听力损失是大约4%的患者的主要症状。11新发精神疾病在LC中很少被描述。12LC应用于多灶性、进行性或顺序性神经功能缺损患者的鉴别诊断。金标准仍然是检测脑脊液中的恶性细胞，这是高度特异性的，但灵敏度约为60%。重复CSF取样可将灵敏度提高到约90%。12其他特征包括开口压力和蛋白质升高。大约30%的患者有低糖喉。6在细胞学阴性的病例中，MRI造影剂是选择的成像方式，但在没有大块疾病的情况下，假阴性率高达30%。6即使临床上没有明显的颅神经受累，也必须对整个神经轴进行成像，以识别异常的脑膜或颅神经增强，如本病例所示，显示面神经增强，但没有临床证据表明面部无力，可能是由于肿瘤细胞微沉积破坏了血脑屏障。此外，结节性强化可出现，通常在马尾、基底池、小脑叶和脑沟。
轻脑膜转移反映预后不良，中位生存期为4周到4个月。12治疗包括鞘内和全身化疗。典型的药物有甲氨蝶呤、阿糖胞苷和硫替帕。BRAF抑制剂如贝伐单抗也用于乳腺癌和LC黑色素瘤。12免疫检查点抑制剂和鞘内肿瘤浸润淋巴细胞治疗的新治疗方案正在研究中，作为LC的潜在治疗靶点。13放射治疗通常用于缓解局灶性或结节性症状性病变。
副肿瘤性耳蜗前庭病变是一种罕见的近期表现，表现为伴有或不伴有前庭功能障碍的快速进行性听力丧失，对大剂量口服或鼓室内类固醇难以耐受。3.在Hammami等人最近的一篇综述中，2SNHL是26例患者中15例的初始表现特征，在癌症诊断之前的中位时间为5个月。SNHL是双侧、不对称进行性的，伴有或不伴有耳鸣、前庭或小脑症状。2它与针对KLHL11(+/−共存的LUZP4)、ANNA1和amphiphysin的抗体相关。在我们的患者中，检测到Zic4抗体。ZIC家族基因参与小脑和动物模型内耳发育。14，15脑脊液中Zic4抗体的存在可能代表了对肿瘤细胞沉积的免疫反应的副现象。15IVIG、皮质类固醇和免疫抑制的不同组合已被使用，但没有一种对副肿瘤耳蜗前庭病有效。治疗潜在的恶性肿瘤仍然是最重要的。
在本例中，迅速进展的SNHL是广泛转移性乳腺腺癌合并轻脑膜癌病的表现特征，强调需要寻找这种表现的中心原因。
研究资金
作者报告说，没有针对性的资助。
信息披露
A. Alsalem报告没有披露;S. Marzoughi报告没有披露;陈冠希没有披露任何信息。去首页Neurology.org/N完整的信息披露。
附录的作者
脚注
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