摘要
我们描述了一名48岁乳腺癌妇女的急性前庭综合征，她最终被发现患有抗ma2相关脑炎。虽然最初诊断为其他部位的前庭神经炎，但症状的进展以及双侧上睑下垂和角膜缘周围注射、垂直眼跳速度减慢和收敛功能受损等额外表现，导致怀疑为吻侧中脑病变并最终诊断。在静脉注射甲泼尼龙和口服他克莫司后，患者症状和眼部运动体征明显改善。我们的患者再次强调了仔细的眼运动评估对于发现中心病变的重要性，即使是在具有单侧周围性前庭病临床特征的患者中。
第一节
48岁女性，以自发性眩晕、恶心2周为主诉。患者在其他地方被诊断为前庭神经炎，但尽管接受了治疗，她的头晕和失衡加剧。她报告说，无论体位如何变化，她的身体都有持续的旋转感。患者在就诊前1周出现眼痛红肿。两年前，她被诊断为右乳腺浸润性小叶癌，并接受了改良根治性乳腺切除术，随后辅以化疗和他莫西芬。此后，患者未接受任何免疫抑制治疗。患者无头痛、耳鸣、耳胀或听力丧失。
检查显示眼缘周围注射及双眼上睑下垂(图1)以及自发的眼球震颤向右跳动。俯仰和俯仰都是满的，但垂直方向的扫视似乎很慢。收敛性也受到了损害。床头头脉冲试验(HITs)为阳性的左水平管(HC)。患者无支撑站立时立即跌倒，但仍能自行坐立(椎体共济失调3级)。裂隙灯检查显示右眼葡萄膜炎及前房细胞。神经系统检查正常。
第二节
前庭神经炎的特点是急性自发性眩晕、恶心/呕吐和由于单侧前庭神经传入不全引起的不稳定。1患者表现为自发的水平扭转性眼震，远离病变一侧，HITs阳性，同侧管麻痹，并倾向于向病变一侧下降。对侧自发性眼球震颤和HITs阳性最初似乎支持对前庭神经炎的诊断。然而，严重的躯干共济失调和超过2周的症状恶化是前庭神经炎的不典型症状。此外，上睑下垂、垂直眼跳减慢和疼痛的红眼引起怀疑是中脑病变，与全身炎症有关。
基于这些原因，进行了彻底的前庭神经评估(表格)。视像x光检查显示自发性眼球震颤向右和顺时针方向跳动，没有视觉注视(图2一个)。水平扫视速度较慢，垂直扫视速度较慢(图2 b，视频1)。视频HITs显示前庭-眼反射(VOR)增益减少两侧前管和后管以及左HC (图2 c)。双热热试验显示左耳耳道麻痹率为76%(峰值慢相速度之和= 17
/ s)。在头部向两侧倾斜和视动力学刺激时，扭转快速相位被取消(视频2)。纯音测听正常。
(A)视频视觉造影(SLVNG, SLMED，首尔，韩国)显示无视觉注视的右击性自发性眼球震颤。由于严重的噪声，扭转痕迹被消除。(B)在垂直方向上扫视很慢。(C)视频头脉冲测试显示，两侧前管(ACs，正常增益= 0.75-1.29)和后管(PCs，正常增益= 0.77-1.13)以及左水平管(HC，正常增益= 0.88-1.27)的前庭-眼反射(VOR)增益降低。注意尽管垂直半规管VOR增益减少，但没有矫正眼跳。H =左眼水平位置，INC = Cajal间质核，riMLF =内侧纵束口侧间质核，V =左眼垂直位置。
视频1
视觉成像显示垂直方向上明显的眼跳速度减慢。为了进行比较，还展示了健康受试者的垂直扫视。本例患者水平扫视较低，但扫视速度基本正常。请注意由于右眼前葡萄膜炎引起的后粘连引起的不规则瞳孔下缘。下载补充视频1通过http://dx.doi.org/10.1212/200141_Video_1
视频2
在头向任何一侧倾斜和扭转视动刺激时，扭转VOR随扭转快相的减少而受损。下载补充视频2通过http://dx.doi.org/10.1212/200141_Video_2
第三节
双侧垂直管的异常HITs使前庭神经炎的诊断可能性最小。相反，扭转VOR受损、扭转快相减少、垂直跳视减慢和收敛受损的组合提示了一种口侧中脑损伤，主要累及内侧纵向束的口侧间质核(riMLF)和Cajal间质核(INC)。双侧眼睑下垂，但无凝视性麻痹，提示动眼神经核或核内病变不完全。对侧自发性眼震和阳性HITs表明从初级前庭传入神经到眼运动核的直接VOR回路不对称。
产生垂直和扭转扫视的兴奋性爆发神经元位于边缘，它双侧投射到提升肌的眼运动神经元，但同侧投射到降压肌的眼运动神经元。1边缘位于红核吻侧极的背内侧，导水管周围灰质的外侧，INC的吻侧(图1)。links.lww.com/WNL/B838)。1在扭转VOR或视动刺激时，双侧边缘的实验性分离导致垂直跳视减慢并消除扭转快相。INC位于边缘下方，在保持偏心垂直凝视以及垂直和扭转VOR中起着关键作用。2它通过后连合向同侧投射到眼运动神经元。双侧INC失活导致垂直和扭转VOR增益减少，以及垂直凝视诱发或向上眼震。1，-，3.考虑到垂直和扭转性跳视的主要损害，以及垂直和扭转性VOR的损害，该患者的边缘肌和INC可能已受损。双侧下垂也表明尾中央核部分受累。
一些涉及中脑吻侧的疾病表现为垂直核上眼动异常。4在我们的患者中观察到亚急性起病引起了涉及到口侧中脑的炎症、感染性或脱髓鞘疾病的怀疑，如抗ma2相关脑炎、病毒性菱形脑炎、克雅氏病或惠普尔病。它也可能是由神经退行性疾病引起的，如进行性核上性眼肌麻痹、尼曼-皮克C型、中脑梗死，甚至是压迫中脑顶板口侧的松果体肿瘤。
以上信息需要进行脑MRI和脑脊液分析。脑部核磁共振和钆增强血管造影正常，眼眶脂肪抑制图像无明显发现。脑脊液分析显示白细胞增多114/mm3.(75%淋巴细胞)和蛋白质69 mg/dL。脑脊液细胞学和性病研究实验室检测均为阴性。血清抗ma2抗体阳性，其他副肿瘤抗体阴性。血清自身免疫和病毒标志物也呈阴性。乳房超声检查、乳房x光检查、胸部、腹部和骨盆对比CT检查结果均正常。18f -氟脱氧葡萄糖PET (FDG-PET)未发现任何转移或肿瘤复发的证据。患者静脉注射甲泼尼龙1 g / d，连续5天，随后他克莫司1 g / d，连续1个月。患者报告头晕有所改善，并且能够在没有支撑的情况下行走。右击性眼球震颤、HITs异常明显改善，1个月后睑下垂、葡萄膜炎消失。
思考问题:
诊断和预后如何?
讨论
我们的抗ma2相关脑炎患者在前葡萄膜炎时表现为垂直跳视减慢，垂直半管管HITs异常，扭转VOR受损，扭转快速相消失。
Ma1和Ma2是睾丸和大脑中表达的细胞内蛋白，特别是在边缘和脑干区域。5因此，抗ma2相关脑炎患者可表现为记忆障碍、嗜睡和眼运动异常。6这些症状大多与睾丸肿瘤有关，但有时也与肺癌、乳腺癌或卵巢癌有关。与其他副肿瘤综合征在6-8周内迅速进展不同，抗ma2相关脑炎进展缓慢，从而使诊断复杂化。6，7虽然考虑到患者的经济状况，我们选择了他克莫司进行治疗，但利妥昔单抗、霉酚酸酯和环磷酰胺更广泛地用于副肿瘤综合征的免疫调节。总的来说，抗ma2相关副肿瘤综合征的治疗具有挑战性，因为在近一半的患者中可以观察到神经功能恶化。6然而，对于年龄小于45岁的患者，边缘、脑干和小脑神经系统受影响有限的患者，或对治疗有良好肿瘤反应的患者，可预期有良好的结果。6此外，由于抗ma2相关脑炎常伴有眼运动异常，4，6分析眼运动功能有助于早期发现，导致良好的结果。同样，在我们的患者中，在抗ma2相关脑炎中，垂直注视麻痹是最突出的眼运动表现，同时出现的还有其他眼运动异常，如下垂、垂直眼肌麻痹、对位阵挛、向下或向上的眼震以及斜偏。6，-，8
急性单侧周围前庭病最初可能是基于水平眼震和异常HITs。然而，红眼可能是炎症的警报，不局限于前庭传入在我们的病人。虽然患者表现为单侧周围性前庭病的神经体征，但应充分寻找其他眼球运动表现，特别是那些表现不典型的患者。
眼部炎症和前庭病合并也可能引起科根综合征的怀疑;角膜和内耳自身抗体引起的炎症性疾病。然而，在科根综合征中，红眼归因于非梅毒性间质性角膜炎。此外，我们的患者没有听力损失，这是科根综合征的特征。9且不说来自中脑功能障碍的中枢眼运动体征，我们的患者暗示，在急性/亚急性前庭综合征患者中，检测全身炎症的微妙体征很重要。9，10
我们的病人没有乳腺癌复发的迹象。的确，副肿瘤综合征可导致肿瘤复发。11这可能是由于传统筛查试验的诊断率有限。因为乳房x光检查能检测到的最小的乳房肿瘤为2.1毫米，12FDG-PET检测2厘米以下乳腺肿瘤的灵敏度小于50%，13复发可能已被遗漏。考虑到乳腺癌肿瘤体积翻倍的平均时间为280天，14建议我们的患者每6个月进行一次乳房MRI和乳房x光检查，至少持续4年。15
研究资金
本研究由保健福利部(HI14C3477)资助的韩国健康产业发展研究院(KHIDI)的韩国健康技术研发项目(HI14C3477)和韩国教育科学技术部(NRF)资助的韩国国家研究基金会(NRF)的基础科学研究计划(no。nrf - 2016 r1d1a1b04935568)。
信息披露
K.T. Kim, Baek, Lee和J.B. Kim没有披露任何信息。J.S. Kim担任神经学前沿还有《纽约时报》的编辑委员会临床神经病学杂志首页，神经眼科学前沿，神经眼科杂志，前庭研究杂志，神经病学，医学杂志首页，而且临床和转化神经科学．去首页Neurology.org/N全面披露。
鸣谢
作者感谢Sung-Jin Jo的插图。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则，并根据高丽大学安岩医院(2021AN0346)机构审查委员会的指导方针进行。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
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