摘要
本立场声明简要回顾了知情同意原则、决策能力要素以及急性中风如何影响这一能力。它进一步回顾了代理决策的作用，包括预先指示、近亲、维持生命治疗的医嘱和监护。在某些急性中风病例中，患者缺乏决策能力，没有预先指示或代理人，可以推定患者同意治疗。该文件描述了该位置的基本原理以及其在静脉溶栓、神经血管内介入、减压颅骨切除术和儿童中风中的应用。该文件还审查了急性卒中研究中的同意问题。
术语表
- EFIC＝
- 知情同意的例外;
- 食品及药物管理局＝
- 食品和药物管理局;
- 夫人＝
- 修正兰金量表;
- POLST＝
- 维持生命治疗的医嘱
介绍
尽管最近在治疗和预防方面取得了进展，但中风仍然是全世界第二大死亡原因，在美国是第五大死亡原因，每年发生近80万次中风。有一种快速发展的治疗方案，在中风后保持神经功能方面非常有效，但只有在患者往往缺乏决策能力和替代决策者可能不可用的时候，才能迅速给予治疗。尽管中风预防和治疗的许多方面都存在伦理问题，1这一立场声明取代了美国神经病学学会1999年的立场文件首页2以及2011年的政策声明，特别关注急性缺血性卒中治疗中出现的知情同意问题。
知情同意和决策能力
知情同意的要素
知情同意的要素包括披露相关信息、建议一项计划以及患者在没有强迫的情况下同意(或拒绝)所建议的行动方案。3.这个框架的前提是病人有理解和决定的能力;这种决策能力通常分为四个部分:4
理解——对一个决定的基本事实的把握，包括情况的性质、建议的干预措施、替代方案、风险和收益;可以通过要求患者用自己的话重新表述所提供的信息来评估理解能力。
鉴赏——认识到所提供的信息如何适用于自己的情况;这可以通过要求患者给出一个合理的解释来评估，为什么建议的行动方案会或不会对他们有利。
推理——这包括比较选项和持续推断选择结果的能力;可以通过询问患者每个可用的选择将如何影响他们的日常生活来评估。
选择——表达一个决定，这个决定在没有新信息的情况下应该是相当稳定的。
同意过程中与中风相关的挑战
在急性卒中中获得知情同意可能会受到突发的、意外的、无法满足其中一个或多个因素的影响，再加上需要迅速做出溶栓、取栓和其他高风险干预措施的决定。例如，韦尼克失语症患者对所呈现信息的理解常常受损;病感失认症和半忽视患者可能没有意识到自己有神经功能受损;推理能力，特别是关于数量和概率风险的推理能力，会因前额叶或顶叶损伤而减弱;而布洛卡失语症患者或因脑干缺血而意识下降的患者可能无法始终如一地表达选择。
代理决策
预先指令
当患者丧失决策能力时，如果能够按照患者事先在预先医疗指示中表达的偏好来指导护理，则可以保留一定程度的自主权。有两种类型的预先指示，尽管许多患者的指示包括这两种元素。第一种类型的预先指示(通常称为“生前遗嘱”或“指示指示”)规定了患者预期他们会接受或拒绝的特定干预措施。这些文件中的说明通常要么过于具体，要么过于模糊，这使得在急性中风的情况下很难使用它们来做出治疗决定。例如，许多生前遗嘱涉及生命终结的场景——通常被称为“终末期疾病”——但这些文件可能不能充分反映患者对衰弱(但通常是非致命的)疾病(如急性中风)的偏好。8
第二种类型的预先指示(“医疗保健的持久授权书”或“代理指示”)指定代理决策者(在不同的州被称为医疗保健代理、代理人、代表或医疗决策者)代表患者做出医学指示的决定。这些文件允许更大的灵活性，并根据患者的实际临床情况作出决定，但许多代理人对代表患者意愿的角色准备不足。9由于这些原因，神经科医生和其他临床医生经常被置于指导患者代孕母亲完成决策过程的位置:
直系亲属
如果患者没有执行预先指示，或者无法获得预先指示，一些(但不是全部)州颁布了法律，授权其近亲为缺乏决策能力的患者做出替代决定。(家庭成员按等级排列，通常从病人的配偶开始，然后是他们的成年子女、父母、兄弟姐妹等等。)如果没有法定授权的近亲属，一些州法律授权医院伦理委员会指定一个对病人的愿望和价值观足够熟悉的人来作出替代判断，从而避免了寻求司法介入的需要。
维持生命治疗的医嘱
许多州(但不是全部)已经通过法律，承认维持生命治疗医嘱(POLST);各州的缩写和术语各不相同)。13与预先指示不同，POLST是由医生制定的医疗命令，尽管在大多数州，它们也由患者(如果患者有能力)或法律认可的决策者(如果患者缺乏能力)签署。POLST表格的内容因州而异，但它们通常用于延长生命的治疗，如心肺复苏、静脉注射抗生素、人工营养和水合作用。在急性卒中中，再灌注治疗(下文将讨论)的目的是保持功能独立性，而不是延长生命，因此POLST表格中指定的选择并不直接适用于这些干预措施的决定。然而，对于恶性半球中风的半脑切除术的决定(也将在下面讨论)，POLST的“全面治疗”命令(即“试图通过所有医学上有效的手段维持生命”)可以指导行动。
监护
对于没有行为能力且没有事先指示的患者(或其指定的代理决策者不能或不适合代表他们做出决定)，法院可以指定一名监护人(在某些州称为监护人或该人的监护人)。除非由于其他原因监护已经到位，否则进行监护所需的时间通常与急性中风治疗的紧迫性不相容。对于已经处于监护下的病人，神经科医生应该意识到一些州明确限制了监护人拒绝或撤销维持生命治疗的权力。14如上所述，急性再灌注治疗是维持功能而不是维持生命，但半脑切除术可能确实属于这类监护法的范围。
急性中风的紧急治疗
在紧急情况下，当需要对急性中风进行快速治疗时，患者缺乏决策能力，没有确定的预先指示来管理这种情况，并且没有授权的代理人可用时，神经科医生该怎么做?在这些情况下，可以根据道德标准提供干预措施2，3.普通法17同意推定;也就是说，理性的人会同意接受治疗，如果他们被要求的话。尽管在危及生命的紧急情况下，这种同意的假设最容易得到认可，但迫在眉睫的重大残疾风险——不仅仅是死亡——也证明了在这种情况下紧急治疗是合理的。18，19对这一结论的实证支持已在多项研究中得到证实，这些研究表明，患者认为与中风相关的严重残疾与死亡一样不受欢迎，甚至比死亡更糟。20.，21此外，一项普通人群研究发现，急性缺血性卒中溶栓的可取性大致相当于心脏骤停时的心肺复苏，这是一种迫在眉睫的危及生命的情况，在这种情况下，同意的推定被普遍接受。22，23
静脉溶栓
静脉给药阿替普酶(激活酶;以前被称为组织纤溶酶原激活剂)是第一个被证明可以改善患者神经功能的急性中风治疗。它仍然是一线治疗，即使对可能的血管内治疗候选人，在324或4.525从中风开始数小时或病人最后被确认健康的时间。当患者保留决策能力时(或有替代品)，应迅速而明确地告知他们:
脑卒中诊断及溶栓治疗的基本原理
不论治疗与否，患者获得良好功能结果的前景
治疗风险，包括脑出血和血管性水肿
美国食品和药物管理局(FDA)批准在3小时窗口内使用阿替普酶治疗，而科学建议在4.5小时窗口内对选定的患者进行治疗26但仍然是标签外的。在可能的情况下，治疗神经科医生应与患者或代理人讨论这一点。
溶栓治疗有许多禁忌症。有些，如颅内出血，是绝对的。其他的，如“轻微”缺陷，被认为是相对禁忌症，因为它们的定义不确定(哪些神经功能缺陷太小而不值得治疗?)或在特定情况下的风险和收益平衡(例如，在80岁以上患者的4.5小时窗口期治疗)。对各种静脉溶栓禁忌症背后的科学证据的回顾已经发表27并且可以在存在相关禁忌症的情况下为治疗决策提供信息。在认知完整的患者或家庭成员的帮助下，治疗神经科医生可以仔细讨论在这种情况下治疗的个人风险和益处。当这些风险和收益的平衡是不确定的，并且患者缺乏决策能力和替代品，那么神经科医生应该更严格地遵循基于指南的纳入和排除标准。26
治疗医师应取得口头同意(或拒绝)治疗，并将其记录在病历中。一些机构和司法管辖区，比如退伍军人健康管理局，28溶栓需要书面同意;因此，这些设施的急性中风方案应考虑到治疗延误的可能性。
不断开发新方法以改善患者选择和结果;最近报道的创新包括使用替代药物29或者对选定的患者进行扩展时间窗的多模态成像。30.，31随着静脉注射脑卒中治疗的临床证据和实践的不断发展，神经科医生将面临更多必须为缺乏治疗能力的患者做出治疗决策的情况。当一个适当指定的替代决策者在场时，神经科医生应该准备好让他们参与讨论新的干预措施的风险和收益。在没有代孕母亲的情况下，如果患者符合现有的纳入/排除标准，没有禁忌症(特别是绝对禁忌症)，并且风险和收益的总体平衡强烈支持干预，那么在推定患者同意的情况下进行治疗可能是合理的。
Neuroendovascular干预
2015年，几项随机研究证明了机械取栓对前循环大血管闭塞的益处。32最近发表的另外两项研究表明，选定的患者在中风发作后16-24小时内或从患者最后一次得知健康的时间内受益。33，34在考虑血管内治疗的大半球中风病例中，患者更有可能出现认知障碍。此外，当患者在远离当地社区的综合性中风中心接受评估时，他们的家人可能正在路上，或者在需要做出治疗决定时无法得到治疗。因此，许多关于静脉溶栓的伦理问题在血管内治疗中显得更加紧迫。符合既定标准的患者26对于血管内治疗，但缺乏决策能力和替代决策者应在紧急基础上进行治疗。病人或代理人稍后应该被告知做了什么，以及时间敏感的情况如何排除了通常的同意程序。患者的病情越超出公布的标准，在没有患者或代理人同意的情况下进行紧急治疗的理由就越少。
得到颅骨切除术
恶性脑肿胀是大面积缺血性脑卒中的一种可怕且可能致命的并发症。脑水肿可通过肿块效应、疝出、梗阻性脑积水和颅内高压等导致原受累区域以外的复合损伤。减压颅骨切除术通常用于中断这种级联，可以挽救生命。然而，大多数考虑开颅减压术的患者将无法同意该手术，因为在大脑半球梗死和小脑梗死中，脑组织肿胀的最可靠指标是意识水平下降。35大面积的左半球中风也常伴有失语症，大面积的右半球中风常伴有病感失认症，两者都损害决策能力。
当大面积缺血性中风患者入院时，应预测发生恶性水肿的可能性，并告知保留决策能力的患者(如小脑病变患者)或其替代者(如损害决策能力的大面积半球中风患者)。这样的讨论可以促使及早考虑最能促进病人价值观的行动方案。与预先的护理计划一样，这可能有助于避免在患者临床代偿失调的情况下做出草率和情绪化的决定。
与患者或其代理人的讨论应了解潜在干预措施的可能结果。在恶性小脑水肿中，通过枕下颅骨切除术进行减压通常是有益的，通常可以保留患者的生命，并且通常导致修改的Rankin量表(mRS)评分为2或更低。36因此，在咨询患有大面积小脑梗死(或其替代物)的患者时，在没有手术禁忌症或其他功能限制条件的情况下，通常可以推荐枕下颅脑切除术治疗小脑水肿。在患者缺乏替代决策者的情况下，考虑到风险和收益的有利平衡，在推定同意的情况下进行手术治疗通常是合理的。
对于由于大脑中部或颈内动脉区域梗死引起的恶性半球水肿，通过半脑切除术减压可以挽救生命，但也会给患者留下严重的功能限制缺陷。在许多情况下，这有效地避免了死亡，有利于生存的主要依赖。在一项针对60岁及以下患者的3项试验的汇总分析中，假设mRS评分为4分(中度严重残疾，不能在没有帮助的情况下行走，不能在没有帮助的情况下照顾自己的身体需求)是一个有利的结果，则认为半骨切除术是有益的。37在一项针对60岁以上患者的试验中，没有存活的患者mRS评分为2分或更低，只有7%的患者mRS评分为3分。38，39
因此，对于恶性脑半球水肿患者，决策更加困难，因为(特别是老年患者)半脑切除术涉及到死亡率和主要依赖之间的权衡。从长远来看，许多人认为严重残疾与死亡一样不受欢迎，甚至比死亡更糟糕20.，21大多数人认为mRS得分为3分是可接受的最大结果得分。40，-，43然而，回顾性研究显示，包括老年患者在内的长期偏头痛切除术幸存者的生活质量均可接受，并同意接受治疗。44，45这种差异可能反映了“反应转变”，即患者在中风和其他致残事件后重新校准和重新确定他们对健康相关生活质量的评估。46在关于半脑切除术的决定中，是否应该优先考虑前瞻性或回顾性的观点仍然存在争议，因此临床医生应该如何建议代孕或在无法获得代孕时继续进行。这是一个具有挑战性的决定，必须尽可能多地考虑患者自身的健康价值观。患者的发病前功能状态和预期寿命可能提供信息。面对这样的决定，代理人和临床医生可能会感到一些安慰，因为大多数患者回顾起来并不后悔接受了手术，即使这导致了严重的残疾。
儿科中风
急性动脉缺血性中风在儿童中的发生率为1.2 - 8/ 100000人年，每2500 - 4000名新生儿中有1例。47儿童通常比成人晚出现;由于诊断方面的挑战和高模仿率，从症状出现到诊断的中位时间为24小时。48，49中风管理的治疗选择与成人相似，尽管缺乏关于儿童有效性和安全性的数据。这就给家庭咨询潜在治疗的风险和益处带来了挑战。
许多治疗方法，包括阿替普酶和机械取栓，都没有获得fda批准用于儿童，并且在说明书外使用。父母或法定监护人是法律授权的儿童决策者，在为儿童作出医疗决定时应遵循最佳利益标准。获得急性卒中治疗的知情同意的时间限制使得这一过程具有挑战性，特别是考虑到缺乏这些高风险手术的数据。
为了帮助这一过程，机构应该制定急性中风治疗方案，并让适当合格的临床医生，即在治疗中风儿童方面有经验和专业知识的医生参与进来。在缺乏强有力的经验数据的情况下，医生应该依赖这些基于意见的机构标准和已发表的指导文件50为家庭提供咨询和治疗急性中风儿童。在制定针对幼儿和中风严重程度或治疗时间超出既定成人指南的儿童的溶栓或取栓治疗标准之前，需要来自设计良好的试验的额外支持性数据。
急性中风研究中的同意问题
正如中风相关的缺陷会影响病人同意接受治疗的能力一样，同样的缺陷也会使病人无法同意进行临床研究。虽然这带来了伦理挑战，但将决策能力受损的患者纳入研究本身就是一个伦理优先事项。将临床试验限制在能够自行同意的患者中，将排除更严重中风的患者，从而限制了研究的普遍性。51，52这些患者最迫切需要新的治疗方法和改进的中风护理系统。
在丧失行为能力的情况下，很少有患者的预先指示包括他们将事先同意哪种类型的研究的具体说明。就像在纯临床环境下制定预先指示的州法律一样，管理临床研究替代决策的法律因司法管辖区而异。许多州缺乏对替代研究同意的明确规定;2017年修订的共同规则澄清说，在这些州，有权为患者做出临床护理决策的个人也可以作为研究的替代决策者。53尽管如此，指定的替代决策者在从患者已知的愿望和信念推断临床研究决策时可能比推断医疗决策时更困难，从而导致更大的不愿意参加。54一般来说，患者的登记不能纯粹通过呼吁患者的“最佳利益”来证明，因为临床试验通常涉及让参与者接触未经证实的干预措施，以产生可推广的知识。55
对于没有决策能力的患者，在必须做出入组决定时也缺乏可用的代理人，美国法规规定了两种情况，即患者可以在未经患者或代理人同意的情况下入组研究。首先，机构审查委员会可以对具有最小风险的研究放弃知情同意的要求，最小风险通常定义为在大小和概率上与日常生活中遇到的风险相似的风险。56一些系统级干预或护理过程的定性研究可能会达到这一阈值，但针对再灌注或神经保护的生理干预不太可能达到这一阈值。
其次，研究人员可以向美国食品和药物管理局申请知情同意例外(EFIC)，这是1996年引入的，允许涉及需要紧急干预的人类受试者的研究，这些受试者的同意能力因危及生命的疾病而受损。57这些例外涉及额外的保障措施，可能会增加进行临床试验的成本和难度，例如要求公开披露和社区咨询。此外，最近的研究引起了对EFIC试验研究公平负担的关注，因为非裔美国人在EFIC试验中的代表性过高。58
值得注意的是，虽然知情同意的要求被一些人描述为急性中风试验的“限速步骤”，59放弃同意通常与在传统环境中提供临床治疗的对照试验中更快地招募试验人员无关。60然而，这样的豁免可能在实现新颖的试验设计方面具有价值，特别是在解决标准疗法交付速度和效率的系统级研究中。
结论
急性中风的决策往往本身就很复杂，由于患者缺乏决策能力或事先指示提供适用于这种通常意想不到的情况的指导，可能会使决策复杂化。在小儿中风中，患者通常有父母或其他代理人;一个共同的挑战是缺乏临床数据来指导决策。联邦通用规则、州法律和个别试验方案都管辖临床试验的登记。的表格总结了在这些情况下进行道德决策的基本方法;神经科医生还需要熟悉其执业范围内的相关法律。
研究资金
作者报告说没有针对性的资金。
信息披露
作者没有报告与手稿相关的披露。去首页Neurology.org/N全面披露。
鸣谢
作者感谢伦理、法律和人文委员会的成员以及其他通过审查和提供建议为本文做出贡献的专家，包括Gabrielle deVeber，理学硕士，医学博士(代表儿童神经病学学会，多伦多病童医院儿童健康评估科学高级科学家);首页Larry B. Goldstein，医学博士(肯塔基大学神经学教授和主席);首页Lori Jordan，医学博士(范德比尔特大学医学中心儿科中风项目主任，代表儿童神经病学学会);首页医学博士Barney J. Stern(约翰霍普金斯大学神经学教授);首页以及Sarah Bird Nelson, JD(美国神经病学学会助理律师)对该项目的支持以及她对伦理、法律和人文委员会的长期承诺。首页
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
所有作者对这项工作的贡献相同。
本声明于2020年12月2日由美国神经病学学会(AAN)、美国神经病学协会(ANA)和儿童神经病学学会(CNS)的联合委员会伦理、法律和人文委员会批准;首页由AAN于2021年4月22日发布;ANA于2021年5月17日;中央新闻社将于2021年5月18日发布。
- 收到了2021年6月16日。
- 最终接受2021年10月25日。
- ©2022美国神经病学学会首页
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