文摘
一个31岁的健康的白人有经验的无痛顺序视力丧失。脑成像和实验室调查感染、炎症和营养条件,除了目标基因检测Leber世袭视神经病变(LHON),都是正常的还是消极的。尽管系统性皮质类固醇治疗和血浆置换、视觉继续恶化。最终,线粒体全基因组测序了,这证明了的突变13513 g >位置确认LHON的诊断。三个主要的突变(11778 g >,14484 t > C,3460 g > A)占LHON病例的90%;因此,重要的是要考虑线粒体全基因组测序的情况下具有高指数的临床怀疑和负主要突变筛选测试。
第一节
一个31岁的健康的白人男子被称为无痛部门多云的愿景的左眼在几天后经历类似的事件发生前4个月在正确的眼睛。他最初提交给当地眼科医生一个月后右眼视力丧失。那时,他注意到右眼的视力20/40和20/20在左眼右相对瞳孔传入障碍(RAPD)和能够识别只有1/13石原pseudoisochromatic右眼色板在左眼(13/13)。报道他的视神经盘和视网膜的出现在两只眼睛是正常的。自动视野(AVF)测试显示出优越的场缺陷在左眼右眼和正常的结果。没有家族史的原因不明的视力丧失,他否认休闲吸毒但支持每天摄入两杯酒,每天1包烟的。他吃健康的多种多样的饮食。
第二节
一个RAPD,通过执行摆动手电筒的测试检测出来,通常是指示性视神经病变。1色觉障碍或色觉缺陷可以是先天性或获得。的石原pseudoisochromatic颜色板通常临床筛选用于收购了色觉障碍,但最初的测试的目的是确定先天性红绿色盲。2单方面的视力丧失,色觉障碍和RAPD是强烈提示视神经病变。视神经病变的鉴别诊断是广泛的,可以认为是有毒的大类下,新陈代谢,营养,缺血性中风,感染,炎症,抗压/肿瘤、外伤、遗传条件(eTable 1)。3因为他是健康的,没有服用任何药物,和没有最近的历史创伤,他不太可能有毒性,代谢、营养或外伤性视神经病变。缺血性视神经病变也不太可能给他年轻的年龄和缺乏风险因素如糖尿病、高血压、高脂血症,或阻塞性睡眠呼吸暂停。如果这是缺血性视神经病变,它必须后部缺血性视神经病变由于缺乏视神经盘水肿,这是罕见的(即外手术。卧姿脊柱手术),严重失血,或者vasculitic的过程。没有痛苦与眼球运动减少视神经炎的可能性。神经影像需要排除内在视神经或颅内压缩损伤。
核磁共振成像的大脑和轨道与对比是不起眼的,没有视神经增强或室周的白质病变。广泛的实验室调查炎症,感染、自身免疫状况,和营养不良都是正常或负面:红细胞沉降率4毫米/小时,C反应蛋白< 5.0米/分升(0.0 - -10.0米/ dL),血管紧张素转换酶18 U / L (9 - 67 U / L), C3补充123 mg / dL (88 - 165 mg / dL), C4补充27.7毫克/分升(14.0 - -44.0 mg / dL),维生素B12 861 pg / mL (239 - 931 pg / mL),叶酸15.9 ng / mL (> 2.8 ng / mL),聚合酶链反应对严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2,人类免疫缺陷病毒,单纯疱疹病毒类型1和2,JC病毒血清学甲型肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎病毒,西尼罗河病毒,梅毒螺旋体,包柔氏螺旋体burgdorferi,Tropheryma whipplei类风湿因子,抗核抗原,anticyclic citrullinated肽,双链DNA, anti-Smith, proteinase-3,髓过氧物酶和anticardiolipin。未发现单克隆蛋白血清蛋白电泳。他得到了非典型的推定诊断眼球后的视神经炎当地眼科医生和治疗连续3天(每天1克)的四甲基强的松龙2周口服强的松锥度紧随其后。
四个月后,右眼视力下降到20/60和20/40的左眼。在每只眼睛颜色视觉是1/13。有轻微的颞视神经盘苍白的右眼和微妙的左视神经盘的充血。重复的MRI大脑和轨道与对比是负数是颈椎MRI。
第三节
由于病因的视觉损失的不确定性、自身免疫和遗传原因被认为是。水通道蛋白4和髓少突细胞糖蛋白抗体呈阴性。腰椎穿刺显示开启压力17厘米的H2O,白细胞2 /μL红细胞0葡萄糖95 mg / dL,蛋白质73 mg / dL,缺乏寡克隆条带。基因检测的3个主要线粒体DNA (mtDNA)突变(11778 g >,14484 t > C,3460 g > A)伯世袭视神经病变(LHON)是负的。他再次连续3天的静脉注射甲基强的松龙治疗除了伴随血浆置换为假定非典型视神经炎7天没有改善视力。
约5个月后,在双眼视觉是20/80。没有RAPD。色板在每只眼睛1/13。眼底检查证明温和双边颞视神经盘苍白(图1)。动测试显示双边中心暗点(eFigure 1,links.lww.com/WNL/B664)。光学相干断层扫描(OCT)表明颞伪劣视神经盘旁视网膜神经纤维(pRNFL)稀释右眼,左眼颞pRNFL变薄(图2),双边神经节细胞layer-inner网状层(GCIPL)变薄(eFigure 2,links.lww.com/WNL/B664)。
第四节
10月调查结果符合双边视神经疾病但不具体确定潜在的病因。然而,颞pRNFL变薄的模式和GCLIPL papillomacular纤维稀疏表示优惠损失,小口径无髓鞘的轴突与高浓度的线粒体,携带积累的中央视力的视网膜神经节细胞信号。4,5顺序无痛性视力丧失,由于视神经功能障碍与视神经的外表,年轻男性AVF发现,10月模式是最兼容LHON尽管负面靶向线粒体测试。线粒体全基因组测序的mtDNA突变13513 g >heteroplasmy 7%的水平位置,确认LHON。心电图没有发现心律失常。6
讨论
LHON母体遗传来的,线粒体疾病,通常会影响男性有80% - -90%的优势,和发病通常发生在15 - 35岁之间。63主mtDNA突变(11778 g >,14484 t > C,3460 g > A)约占90% LHON病例。6剩下的10%的病例是点突变的结果在其他mtDNA位置和核内DNA。7
的经典演讲LHON急性亚急性,无痛,中心视力丧失进步超过数周甚至数月。在50%的情况下,视觉丧失双边和同步,另外一半,它与第二眼参与顺序通常是在3个月。6大多数病人开发密集的中央或cecocentral盲点与视力的20/200或更糟。6根据参与的对称性,病人可能有一个RAPD。眼底检查可,视神经盘可能证明视神经盘旁毛细管扩张和海拔的pRNFL代表pseudo-optic盘水肿。然而,在一些患者中,视神经盘将会出现在急性期正常。在慢性阶段(> 3 - 6个月),视神经盘苍白将开发,偶尔伴有视神经盘拔火罐等。10月可能证明增加pRNFL厚度超过前3 - 6个月,后来变得越来越薄,尤其是颞象限,因为优惠的参与papillomacular包如上所述。4
在大多数情况下,失明是永久性的,但少数病人可能经历一定程度的视觉恢复视力中部或发展视野内的开口缺陷视力丧失的发病后6 - 12个月。视觉改进包括积极的预后因素14484 t > C突变和年龄在20岁以前发病。环境因素,特别是酒精和吸烟,LHON一直与外显率增加有关;因此,大多数病人建议消除酒精和烟草消费。6
的13513 g >变异是最经常报道ND5基因的突变。突变通常是与利综合征或线粒体脑脊髓病、乳酸酸中毒,类似中风发作与LHON(看见),但很少。8,- - - - - -,10负载(即基因突变。,heteroplasmy) is an important factor in the risk of vision loss in LHON related to a phenotypic expression threshold, but not necessarily to illness severity or multiorgan involvement.11ND5蛋白质疏水多肽,是45单元(38的核DNA编码和编码7 mtDNA)复杂的电子传递链中的我。ND5基因是最大的mtDNA-encoded复杂我的基因。12ND5病原反应一步合成复杂的活动,因此氧化磷酸化,这也解释了为什么即使低突变载荷可能导致临床表现。12明显的线粒体缺陷导致增加活性氧的形成和三磷酸腺苷生产最终减少细胞凋亡。11这个案例说明了线粒体全基因组测序的重要性当初始筛选3常见的mtDNA致病性变异是负的。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
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附录的作者
脚注
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