摘要
背景及目标尽管有证据表明2019冠状病毒病(COVID-19)大流行期间急性脑血管和心血管护理中断，但其对初级保健的下游影响尚不清楚。我们调查了大流行如何影响全科医生(gp)对脑血管和心血管护理的使用，并确定gp记录的选定脑血管和心血管结果诊断的变化。
方法从荷兰鹿特丹地区166,929名30岁或以上初级保健患者的电子健康记录中，我们提取了与脑血管和心血管护理相关的咨询数量，以及选定的脑血管和心血管危险因素(高血压、糖尿病、血脂紊乱)、病情和事件(心绞痛、心房颤动、TIA、心肌梗死、中风)的首次诊断。通过与2016-2019年同期进行比较，我们量化了第一波COVID-19(2020年3月至5月)和之后(2020年6月至12月)的结果变化。我们还估计了每种结果的潜在漏诊数量。
结果与基于大流行前水平的预期计数相比，第一波期间与脑血管和心血管护理相关的全科医生会诊数量下降了38%(0.62,95%置信区间0.56-0.68)。脑血管事件的新诊断数量显著下降:TIA为37%(0.63,0.41-0.96)，卒中为29%(0.71,0.59-0.84)，而心血管事件(心肌梗死[0.91,0.74-1.14]，心绞痛[0.77,0.48-1.25])未见明显变化。2020年6月后，个人诊断的数量有所恢复，但在整个6月至12月期间，与脑血管和心血管护理相关的全科医生咨询数量仍低于预期(0.93,0.88-0.98)。
讨论虽然在COVID-19大流行期间，急性心血管事件的新诊断保持稳定，但脑血管事件的诊断与大流行前相比大幅下降，这可能是由于患者对风险的错误认识。这些发现强调有必要提高普通公众对脑血管事件的症状识别，并鼓励尽管采取了任何物理距离措施，但仍需紧急就诊。
术语表
- 新型冠状病毒肺炎＝
- 2019冠状病毒病;
- 全科医生＝
- 一般实践;
- 心肌梗死＝
- 心肌梗死;
- SARS-CoV-2＝
- 严重急性呼吸综合征冠状病毒2
2019冠状病毒病(COVID-19)对专门的脑血管和心血管保健的影响引起了相当大的兴趣。全球中风住院人数下降了11.5%12020年3月，英格兰急性冠状动脉综合征的入院人数下降了40%。2除急性护理外，大流行还可能对初级保健产生长期和严重影响。由于卫生保健资源被分配给COVID-19护理，非COVID-19初级保健的使用和提供不可避免地受到影响。此外，人们可能会推迟寻求帮助，要么是担心感染严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)，要么是为了避免给卫生保健提供者造成负担。当潜在疾病的风险因素或警告信号被忽视时，因延误或未能就医而导致严重健康并发症的风险就会增加。3.这与预防性护理尤其相关，或对于由于错误的风险感知而被患者认为不重要的症状，如短暂性脑血管症状似乎尤其如此。4
这项基于人群的研究补充了关于急性护理的现有证据，并研究了COVID-19大流行如何影响全科医生(gp)对脑血管和心血管护理的利用。我们利用初级保健咨询的数据，量化了COVID-19大流行期间脑血管和心血管护理的总体变化，以及各国政府相应采取的保持身体距离措施。我们还确定了由全科医生注册的个体脑血管和心血管危险因素和事件的诊断数量的变化。最后，我们估计了在大流行期间可能被遗漏的社区居民中脑血管和心血管诊断的数量。
方法
数据来源和研究人口
我们使用Rijnmond初级保健数据库进行了一项基于人群的队列研究，Rijnmond初级保健数据库是综合初级保健信息数据库的特定区域衍生品，5由鹿特丹伊拉斯谟mc大学医学中心的全科科室管理。这些数据涵盖了荷兰大鹿特丹地区约18%的人口信息，平均分布在该地区。该数据库包含全科医生常规收集的关于患者和护理事件的信息:诊断、症状、临床结果、测试结果、药物处方和其他相关信息。鹿特丹地区是一个人口密集的城市地区;36%的居民没有荷兰背景，其中70%有非西方背景。6到最近的全科医生诊所的平均距离是0.6公里(0.37英里)。7研究期始于2016年1月1日，结束于2020年12月31日。
我们纳入了所有年龄在30岁及以上的患者。患者的资格期从2016年1月1日开始;由全科医生注册起计1年;满30周岁的日期;或从Rijnmond初级保健数据库中包含全科医生的日期开始(以较晚的日期为准)。资格期在患者死亡、转到其他诊所、诊所数据收集结束或2020年12月31日结束时结束(以先到者为准)。
这项研究是按照RECORD指南进行的。8
结果和程序
我们主要关注2种类型的结果:(1)与脑血管和心血管护理相关的全科医生咨询的总数;(2)特定危险因素(高血压、2型糖尿病和脂质紊乱)和脑血管和心血管事件(心肌梗死[MI]、心绞痛、房颤、中风和TIA)的新诊断。9
全科医生会诊被定义为全科医生和患者之间的任何接触(亲自、通过电话或在线)，在其中讨论症状、投诉、诊断或治疗。第一次诊断被定义为全科医生会诊，全科医生在患者的记录中输入了新的诊断，以前没有记录在患者的历史中。为了也包括在医院或在非工作时间接受初级保健服务期间被诊断的患者，我们还包括了基于全科医生和专科保健提供者之间通信的诊断记录。
所选诊断是根据国际初级保健分类的国别版本在患者记录中确定的。该分类由荷兰全科医师学院管理10并为所有荷兰全科医生所采用(见补充资料，表1，links.lww.com/WNL/B688）.
数据分析
分析分4步进行。首先，我们提取了研究期间每个月与所有脑血管和心血管诊断和症状相关的全科医生咨询的总数，以及每个感兴趣的个体结果的每月新诊断的数量。计算每个月和每个结果的样本量(资格期的开始日期设定在确切开始日期之后的第一个月的第一天;截止日期为资格期结束当月的最后一天)。已被诊断为所选结果之一的患者在诊断日期后被排除在相应的分析之外。在研究开始前有任何相关结局史的患者被排除在该特定结局的样本之外。
其次，我们将负二项回归模型应用于全科医生每月的咨询次数，并单独应用于每个相关结果的首次诊断的每月次数。我们检验了数据中的过度分散，并对未检测到统计学上显著的过度分散的结果使用泊松回归。数据的季节模式用一个分类变量建模，表示每个数据点的日历月;用协变量表示研究开始以来的月数，对结果中可能的长期线性趋势进行建模。
第三，我们进行分段时间序列分析，量化政府实施COVID-19控制措施后的水平变化。我们在模型中纳入了2个限制变量，将数据分为3个部分:covid -19前时期(2016年1月至2020年2月)、荷兰首次封锁时期(2020年3月至5月)和首次封锁后时期(2020年6月至12月)。第一个变量定义了第一次封锁的时间，在研究中，除2020年3月、4月和5月外，所有月份都设置为0。荷兰从3月11日开始实行全国封锁，5月10日结束封锁，这两个月被认为是受新冠肺炎疫情影响不大的过渡期。因此，2020年4月的第一个限制值设置为1,3月和5月的第一个限制值设置为0.7。基于平方根误差，0.7的值与所有结果的数据最吻合。第二个有限制的变量定义了春季封锁后的时间;2020年6月之前的所有月份设置为0，之后的所有月份(2020年6月至12月)设置为1。2个有限制变量的估计系数定义了大流行在整个2020年的影响:第一个有限制系数表示在第一波COVID-19浪潮期间，月计数相对于预期计数的相对下降，第二个有限制系数估计了在第一波COVID-19浪潮之后的一段时间内，月计数的相对下降(小于1表示下降，大于1表示增加)。为考虑误差项的异方差性和自相关性，采用异方差性和自相关一致性协方差矩阵估计方法计算估计值和系数的标准误差。11样本量的自然对数被用作一个偏移量，以控制在整个研究期间样本量的变化。该型号的详细规格可在补充材料(e附录1，links.lww.com/WNL/B688）.
第四，为了估计对新诊断数量的绝对影响，我们再次拟合了相同的模型，但所有月份都将2个有限制的变量设为零。因此，2020年3月至12月模型的拟合值代表了在没有发生大流行和限制的反事实情况下的预期计数。通过将这些预期计数与2020年3月至12月每个日历月的观测计数进行比较，我们估计了潜在漏诊或延迟诊断的累积数量。
为了显示大流行期间的观测计数与大流行前期间的观测计数有何不同，我们绘制了2020年每个日历月的观测计数与大流行前2个时期(2018-2019年和2016-2019年)的平均观测计数的图(图1.1和图1.2，补充材料，links.lww.com/WNL/B688）.
我们进行了敏感性分析，以评估我们发现的稳健性。我们重新分析了数据，其中我们将2020年3月和5月的第一个限制值设置为0.2、0.4、0.6和0.8，以考虑封锁对主要结果的影响的潜在变化。
数据提取和分析在R(4.0.0版本)中进行，12数据准备和绘制使用tidyverse收集包，13采用MASS包拟合负二项回归模型。14
标准方案批准、注册和患者同意
该研究得到了Rijnmond初级保健治理委员会的批准(项目编号为2020.012)。为了研究目的，所有患者的数据都被去识别;因此不需要患者的同意。
数据可用性
由于法律限制，存储库中的数据不能公开。对数据的访问将根据合理的要求提供，并经Rijnmond初级保健治理委员会批准。
结果
人口特征
研究总人数(30岁以上患者)从2016年1月的122,302名患者增加到2020年12月的166,929名患者，因为更多的全科医生被纳入了数据库。患者平均年龄55.7岁;51%的人口是女性。在整个研究期间，种群特征保持稳定。研究人群和相关亚组的详细特征见补充资料(表2、表3、links.lww.com/WNL/B688）.
荷兰在2020年经历了两次COVID-19浪潮。第一波疫情于2020年3月27日达到峰值，每天入院620人(每10万人3.56人);第二波有两个高峰，第一次是在2020年11月2日，每天入院399人(每10万人中2.29人)，第二次是在2020年12月28日，每天入院469人(每10万人中2.69人)。15鹿特丹地区在第一波高峰时记录了每天47人入院(每10万人3.21人)，在第二波高峰时记录了每天53人入院(每10万人3.62人)，在第二波高峰时记录了每天37人入院(每10万人2.53人)。16
脑血管和心血管护理相关全科医生会诊总数的变化
荷兰第一次全国封锁开始后，与脑血管和心血管护理相关的全科医生咨询数量下降至预期数量的62% (0.62;95%置信区间0.56-0.68)。在最初的急剧下降之后，咨询数量恢复到接近大流行前的水平，但在2020年剩余时间内仍低于预期数量(0.93;0.88 - -0.98) (图1）.
(A)与历史平均水平相比，2020年与心血管护理相关的全科医生(GP)咨询数量。(B) 2020年与心血管护理相关的全科医生会诊数量与预计全科医生会诊数量的比较。阴影区域表示大流行时期，突出显示荷兰首次封锁期间(2020年3月15日至5月11日)。
女性全科医生咨询次数的下降幅度高于男性:0.59 (0.54-0.66)vs 0.64(0.59 - 0.71)。老年人的下降幅度更大:66 - 75岁人群的相对下降幅度最大(0.58;0.52 - -0.65);在本研究中，最年轻的组(31-45岁)下降幅度最小(0.74;0.65 - -0.85)。最年轻的群体是我们在2020年下半年观察到的唯一一个咨询次数在统计上显著增加的年龄组(1.08;1.00-1.17)与预期计数相比(见补充资料，图2，图3，links.lww.com/WNL/B688）.
脑血管和心血管事件及危险因素新诊断数量的变化
虽然荷兰春季封锁开始时脑血管事件的首次诊断数量有所下降(TIA为0.63[0.41-0.96]，卒中为0.71[0.59-0.84])，但心血管事件的首次诊断数量没有显著变化(MI为0.91[0.73-1.13]，心绞痛为0.77[0.48-1.25]。危险因素(高血压0.47[0.38-0.57]，2型糖尿病0.74[0.59-0.92]，脂质紊乱0.54[0.35-0.82])和房颤(0.69[0.58-0.81])也有显著变化。与每10万人月的估计平均预期数相比，2020年每种结局的观察到的月新诊断数表示在图2和图3。与预期水平相比，每个结果的相对下降显示在图4。对2个过渡月(2020年3月和5月)的第一个有限制变量使用变值的敏感性分析为所有结果提供了一致的结果(见补充材料，表4)。links.lww.com/WNL/B688）.
脑血管([A] TIA， [B]卒中)和心血管事件([C]心肌梗死，[D]心绞痛)的新诊断数量:观察到的和预期的新诊断计数(2019年8月- 2020年12月)阴影区域表示大流行时期，突出显示荷兰首次封锁时期(2020年3月15日- 2020年5月11日)。
(A)高血压、(B)房颤、(C) 2型糖尿病和(D)血脂障碍的新诊断数量:观察到的和预期的新诊断计数(2019年8月至2020年12月)。阴影区域表示大流行时期，突出显示荷兰首次封锁期间(2020年3月15日至5月11日)。
与预期数字相比，所有脑血管和心血管全科咨询和个人结果的首次诊断数量相对下降。(A) 2020年3月至5月;(B) 2020年6月至12月。
从2020年6月起，每月首次诊断的数量增加，并恢复到covid -19之前的水平，但除脂质疾病外，没有超过预期的数量。自2020年6月起，脂质疾病的新诊断率大大超过了所有月份的预期诊断率，变化率为1.57 (1.43-1.74)(图4 b）.
在2020年3月、4月和5月的封锁期间，男性和女性之间唯一存在差异的诊断是房颤和中风。女性房颤发生率下降(0.53,0.41-0.68)，而男性房颤发生率无明显变化(0.82,0.64-1.06)。对于中风，女性的变化为0.52(0.42-0.66)，男性为0.88(0.62-1.26)(见补充资料，图4.1links.lww.com/WNL/B688）.
初级保健中可能漏诊的脑血管和心血管诊断数量
COVID-19大流行对脑血管和心血管护理的影响，即每种诊断的潜在漏诊病例数表1。这些数字反映了COVID-19大流行期间观察到的首次诊断人数与基于我们的模型估计的预测首次诊断人数之间的差异。潜在漏诊病例数最高的是高血压，从2020年3月至12月，研究人群中的诊断减少了303例(每10万人年诊断328例)。在研究人群中，中风诊断减少了39例，TIA诊断减少了35例(分别为每10万人-年25例和26例)。与所有其他结果相反，与预期计数相比，血脂障碍的新诊断数量增加了100例/ 100,000人-年。
讨论
在第一次封锁期间，与脑血管和心血管护理相关的全科医生咨询总数下降了38%，在2020年下半年仍低于大流行前的水平。脑血管事件的新诊断数量大幅下降，而急性心血管事件的新诊断数量保持稳定。这表明，与心肌梗死相比，患者对TIA或中风症状的警觉程度较低，因此不太可能联系他们的全科医生。4在封锁期间，这种行为可能会进一步加强，因为有脑血管症状的人可能会因为担心COVID-19和相关并发症而避免寻求治疗，特别是当公共当局敦促他们呆在家里时。17
之前的研究显示，2020年上半年，包括急性脑血管和心血管事件在内的一系列诊断和健康状况的全科医生咨询大幅下降。18，-，20.定性研究还记录了一系列欧洲国家对初级保健的破坏。21一项全球观察性研究发现，在大流行的最初4个月(2020年3月至6月)，中风入院人数(包括TIA)下降了11.5%，1这与我们的发现相符。一项针对急性事件中错过全科医生接触的英国范围内研究发现，2020年3月TIA接触人数下降了0.63人，中风接触人数下降了0.59人。与我们的研究相反，作者还观察到心肌梗死、不稳定型心绞痛和糖尿病急诊的全科医生接触人数大幅下降。20.
中风、短暂性脑缺血发作、心房颤动和危险因素的潜在漏诊数量可能导致健康并发症的增加。据估计，首次中风后1年内中风复发的风险为11%，5年内为26%。22有人建议，及时采取二级预防措施可将心血管事件复发的风险降低70%。3.，23在大流行期间没有因脑血管症状就医的患者，因此没有开始降低风险的治疗，因此可能会增加重复发生神经系统事件和死亡的风险。据估计，TIA后5年中风、急性冠状动脉综合征或心血管原因死亡的综合风险几乎是没有任何降低风险措施的人的两倍。3.
考虑到预防干预的既定益处，以降低脑血管和心血管事件的风险和死亡率，大量潜在的脑血管和心血管危险因素和房颤漏诊令人担忧。24，25高血压是我们研究的唯一结果，在个体全科医生的水平上，大流行的影响是可检测到的:高血压的潜在漏诊总数相当于每名全科医生每年约8例(荷兰每名全科医生的平均患者数量为2300例)。26
本研究的局限性包括全科医生之间可能不一致的记录做法。此外，个体全科医生实践层面的干预可能影响了我们的数据和结果。我们也没有包括复发性事件，这可能遵循不同的健康寻求行为模式，因为那些已经经历过脑血管或心血管事件的人可能更容易认识到他们的症状。我们也无法区分由全科医生诊断的患者和在医院/急诊科诊断的患者(这些患者后来被转诊给全科医生)。大流行对这两组患者的影响可能不同。最后，我们无法获得教育水平、吸烟和其他生活方式指标的数据，而这些数据本可以更深入地了解医疗保健回避模式。
这项研究的一个关键优势是，我们通过纳入广泛的脑血管和心血管疾病，包括危险因素，评估了COVID-19对初级保健的影响。由于我们的数据涵盖了2020年全年，我们还能够研究更长的时间跨度内医疗保健寻求行为的变化。
COVID-19大流行由于对危险因素(尤其是脑血管事件)的漏诊或延迟诊断，可能对脑血管和心血管疾病的预后产生长期影响。尽管2020年下半年新确诊病例数量恢复到预期水平，但第一波可能漏诊的病例数量没有得到恢复。中风和短暂性脑缺血发作首次诊断人数的下降，要求改善公众对脑血管事件的症状识别，并开展宣传活动，鼓励尽管采取了任何现有的物理距离措施，但仍需紧急就诊。
近期的挑战是确定逃避医疗保健的患者，并制定脑血管和心血管初级保健战略，以最大限度地减少COVID-19大流行期间未诊断的风险因素和事件的后果。一个关键的问题是评估初级保健的这种中断是否会导致未来脑血管和心血管发病率和死亡率的增加。
研究资金
这项工作由荷兰卫生研究和卫生创新组织(ZonMw)资助，项目编号为10430022010016。P.V、e.i.t.d.s.和P.J.E.B.可以完全访问研究报告中的数据。研究的资助者在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告的撰写中没有任何作用。
信息披露
一些作者报告说，他们收到了医疗保健公司、政府机构和基金会的咨询费和研究支持。去首页Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
文章处理费由作者出资。
编辑、页面219
- 收到了2021年7月5日。
- 最终接受2021年11月23日。
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