文摘
儿童脑炎和脑病诊断挑战。我们描述一个病人复发脑炎的鉴别诊断包括急性播散性脑脊髓炎,人类疱疹病毒6脑炎,hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)。因为它的稀有,通过脑炎的鉴别诊断经常被忽视,特别是在孤立的中枢神经系统形式。如本例中所示,先天性免疫可以构成孤立脑炎和应该包含在这些演讲的鉴别诊断。
背景
小儿神经炎症疾病代表一个异质群体免疫介导性条件影响中枢神经系统,包括脱髓鞘疾病,自身免疫性脑病,autoinflammatory条件,和神经退行性疾病。1在这些瀑布急性播散性脑脊髓炎(ADEM),炎症,脱髓鞘条件通常影响儿童和年轻人天周后急性感染或免疫接种。2它的特点是多病灶的或漫射灰质和白质损伤和强度增加病变在T2 / fluid-attenuated反转恢复(天赋)的MRI序列。1,2假设的发病机制是免疫介导的脑白质损伤引发的急性感染,其次是次要的自身免疫反应,与淋巴细胞和巨噬细胞浸润血管周的地区。1,2儿童病毒性脑炎是一种鉴别诊断出现症状与亚当兼容。人类疱疹病毒6型(hhv - 6)是儿童发热性癫痫发作的常见原因和可能造成传染性脑炎,经常在免疫功能低下的患者。3中枢神经系统的表现hhv - 6可能会或可能不会与MRI异常发现,和成像模式与病人的免疫状态有关。典型的免疫功能不全的患者中发现包括hyperintense T2信号——和FLAIR-weighted序列mesiotemporal地区,有或没有扩散限制,通常没有增强。Nonimmunocompromised病人可能存在的模式广泛的T2 hyperintensities和皮层下扩散限制的区域。3感兴趣的,hhv - 6感染被描述与ADEM和其他形式的自身免疫性脑炎。4,5中枢神经系统炎症也是一个常见的特性hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过),危及生命的系统性炎性疾病由于基因(主要通过)或获得的原因(二次通过),表现为淋巴细胞和巨噬细胞激活和multiorgan渗透。6,7我们这里描述孩子的诊断过程和临床过程与通过2发作脑炎和hhv - 6感染强调的重要性,寻找潜在的先天性免疫(迅速)的孩子出现各种形式的脑炎。
病例报告
男性病人从比利时裔nonconsanguineous父母出生。他住院不久岁4个月沙门氏菌和流感感染;14日至15日个月岁他Gianotti-Crosti综合症,单侧隐睾症的手术矫正年龄9个月。他的成长和发展是正常的。19个月岁,他承认发烧、腹泻和呕吐的凝视,拒绝站立或行走,肢体的抽搐运动,喜欢躺着休息而不是玩。血液测试是不起眼的,x射线的腿和背部都是正常的,是臀部超声波和骨显像。一个完整的神经系统检查强调躯干的运动失调与受损的平衡还坐着的时候,短暂的斜视眼阵挛,眼球震颤。腹部超声检查为阴性肿瘤,眼科检查是正常的。脑CT扫描正常,但MRI显示广泛的小脑与leptomeningeal炎症和血管周的增强的迹象,焦天赋信号异常,小脑肿胀,以及幕上的,软脑膜显影并且正确parieto-occipital皮质天赋和醉酒驾车hyperintensity,天赋hyperintensity,增厚和对比度增强视神经,增强视神经交叉和微妙的增强左视神经(主要研究结果所示图,一个)。放射诊断包括感染性炎症病因,包括视neuromyelitis谱系障碍(NMO-SD),髓少突细胞糖蛋白抗体疾病(MOGAD),亚当和通过。腰椎穿刺显示脑脊液细胞增多和24个白细胞/μL单核(100%),蛋白质(975 mg / L)与正常葡萄糖。寡克隆乐队缺席。脑脊液文化和pcr对单纯疱疹、水痘带状肠病毒,和hhv - 6是负面的。巨细胞病毒血清学,巴尔病毒包柔氏螺旋体是负面的。一个基本的免疫学检查是正常的,和他没有生化炎症的迹象,包括正常的铁蛋白。基于这些结果,工作诊断传染病后亚当,和孩子接受高剂量脉冲类固醇(甲强龙20毫克/公斤/天)5天在共济失调的症状得到显著改善。
(一)表示与共济失调和脑病。(一)皮质右occipito-parietal hyperintensity天赋。(A.b)增厚和对比度增强对视神经的T1序列(箭头所指)。(交流)小脑炎leptomeningeal和血管周的增强和小脑肿胀,以及天赋hyperintensities皮层下不完整的。(B)第二集共济失调,2个月后第一个。(本科)扩散限制和天赋hyperintensity左侧海马。(反方向)双边室和皮层下白质病变扩散限制(箭头)。(公元前)双边枕核病变扩散限制(箭头)。(C)进化最初的演讲后4个月。(一个)渐进多焦点的白质病天赋。 (C.b and C.c) Signs of ependymal disease on DWI and leptomeningeal disease on FLAIR. (D) Evaluation 14 days after treatment with alemtuzumab and steroids: significant regression of the white matter lesions and regression of signs of leptomeningeal and ependymal disease. FLAIR = fluid-attenuated inversion recovery.
他出院,类固醇是锥形的。1个月后,共济失调恶化,他开发了一种发热事件,第二个脉冲的类固醇。三天之后承认,他开发了一种焦癫痫持续状态,并接受丙戊酸和levetiracetam。腰椎穿刺是正常的。一个新的脑部MRI显示回归之前的小脑和parieto-occipital病变但出现新的领域与T2 /天赋hyperintensity和限制扩散涉及左侧海马区域,双边枕核,双边室和皮层下白质(图B)。大面板的antineuronal自身抗体是负面的。hhv - 6在血液检测PCR(病毒载量8000至17000册/µL)但不是CSF在这一点上测试的。怀疑一个传染性脑炎由于hhv - 6,他开始更昔洛韦对病毒载量的影响。他的症状消退后4天的类固醇。作为诊断的一部分,通过自然杀伤(NK)细胞进行了脱粒化验和导致受损。外显子组测序证实复合杂合变异体的存在UNC13D(废话变体c。2695 c > T, p.Arg899 *;剪接变体c.2092-1G >),底层家庭通过(MUNC-13缺陷)。没有兄弟姐妹,捐赠者搜索同种异体造血干细胞移植(HSCT)开始。
第二集三个月后,运动失调,恶化的脑部MRI显示广泛的发展出现新的病灶的脑白质病,焦室管膜疾病和小脑leptomeningeal增强(图中,C)。他是治疗根据C-HLH协议(NCT02472054)和阿仑单抗(0.5毫克/公斤D1, 1毫克/公斤D2-3)和甲基强的松龙(2毫克/公斤)的3天,随后逐渐逐渐减少的类固醇D14达到0.5毫克/公斤。MRI D14重新评估显示病变显著回归(图D),分为部分对治疗的反应。他收到1维持剂量的阿仑单抗(1毫克/公斤)D15和继续甲强龙0.5毫克/公斤直到HSCT的开始条件反射,他目前正在经历。
讨论
在本文中,我们描述一个病人出现脑炎诊断我们家族通过复合杂合的基因突变造成的UNC13D。这个孩子的鉴别诊断包括ADEM和hhv - 6病毒性脑炎。通过基于影像表现,但最初被怀疑被排除在外,因为缺乏系统性炎症、肝脾肿大和血球减少,正常的铁蛋白。然而,迅速的也应考虑的鉴别诊断,为炎症或感染中枢神经系统的参与是家族的共同特征通过和许多其他原发性免疫缺陷。6,- - - - - -,8通过的主要形式是由有缺陷的NK细胞和细胞毒性CD8+T细胞脱颗粒,导致持续hyperinflammation T细胞增殖和活化,导致发热、肝脾肿大、血球减少,铁蛋白升高,hypofibrinogemia, hemophagocytosis。6他们是由几个遗传缺陷:4常染色体隐性家族通过形式(UNC13D,PRF1,STX11,STXBP2)和其他更多的导致的背景下,通过迅速的(表)。9中枢神经系统参与通过可以孤立的或伴随的系统性特点和可能会发展到严重神经症状(易怒、假性脑膜炎、癫痫、脑病和局部神经迹象)。10脑脊液细胞增多和增加脑脊液中蛋白质含量在10% - -50%的病例。7,10
影像学表现在中枢神经系统通过从正常的结果,等非特异性发现孤立的皮质萎缩,与多病灶的白质病变广泛的肺实质疾病有或没有leptomeningeal和/或血管周的增强,小脑频繁参与。7,8,10,11Tumefactive病变、视神经炎、脊髓病变也被描述。12成像检查主要研究成像模式分成2组:(1)实质疾病和(2)正常或非特异性发现,和细分第一组(1.1)多病灶的脑/小脑病变(1.2)脑干主导模式(CLIPPERS-like模式),和(1.3)扩散小脑参与/小脑炎。11本例中主要显示功能组1.3表示,一些功能为1.2 (CLIPPERS-like增强模式,尽管相对脑桥的保留),和1.1(多病灶的白质病变)。这些大脑核磁共振发现因此必须进一步提高涉嫌通过并执行测试排除或确诊。
不幸的是,由于它的稀有,通过脑炎的鉴别诊断经常被忽视,特别是在孤立的中枢神经系统形式的通过。8,10,13,- - - - - -,15基本通过筛查,即使没有任何系统性炎症和hyperferritinemia,应该包括表达穿孔素,SAP, XIAP以及NK细胞、CD8+t细胞脱粒。它应该完成,也没有异常的结果在最初的测试中,通过详尽的基因检测(优先基因小组HLH-related基因或外显子组测序,考虑到众多可能的遗传缺陷)。这些分析的解释需要从临床免疫学家和neuroradiologist专长。一个提示诊断病人通过提供针对疾病的护理至关重要,防止不可逆的脑损伤导致永久性无效由于未经处理或不够治疗脑通过。8,10此外,危及生命的系统性炎症可以随时发生,也在隔离患者中枢神经系统的参与。8类固醇,常用于ADEM的怀疑或其他形式的自身免疫性脑脊髓炎,可以提供一个暂时的缓解症状,但他们逐渐减少往往导致疾病的复发。8根据当前的指导方针,主要通过具体治疗是必要的保证生存和良好的结果。这包括有针对性的免疫抑制与类固醇,阿仑单抗(有针对性的抗淋巴细胞治疗)和环孢霉素A,与鞘内类固醇和甲氨蝶呤在选定的情况下,有关,其次是HSCT治疗基础疾病和预防复发。最后,一个明确的诊断将允许提示家庭遗传咨询。
研究资金
这项工作被ERN-RITA支持。
信息披露
即Meyts拥有CSL贝林椅子在儿童原发性免疫缺陷,支付给机构,是一个高级临床研究员研究Foundation-Flanders,并支持KU鲁汶C1资助(批准号C16/18/007), VIB GC PID拨款;研究Foundation-Flanders (FWO)(格兰特数字G0C8517N, G0B5120N和G0E8420N),由一个欧洲研究委员会开始格兰特和杰弗里·莫德尔的基础。其他作者的报告没有相关的信息披露。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑器是罗伊Strowd三世,医学博士,地中海,女士。
- 收到了2022年3月18日。
- 接受的最终形式2022年7月1日。
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