文摘
背景和目标缺血性中风患者接受血管内治疗(EVT),时间治疗和抵押状态是重要的预后因素和可能是相关的。我们旨在评估时间的关系定量CT血管造影(CTA)和决心抵押品分数和评估抵押品的分数是否修改再通时间之间的关系和功能的结果。
方法我们分析的数据包括急性缺血性中风患者的多中心随机对照试验的血管内治疗急性缺血性中风的注册中心在2014年至2017年之间,有颈动脉末端或M1阻塞和处理EVT在6.5小时内出现症状。定量抵押品评分(qc)决心从基线CTA使用自动图像分析算法进行验证。我们也决定四点视觉抵押品得分(vCS)。多变量回归模型被用来评估时间成像之间的关系和时间之间的qc和血管再通和功能结果(90 -天改良Rankin量表得分)。交互项(血管再通时间×qc)进入后者模型来测试是否qc修改这个关系。使用vc进行了敏感性分析。
结果我们分析了1813例。从出现症状到CTA的平均时间为91分钟(四分位范围(差)65 - 150分钟),和质量控制中值为49%(差25%—-78%)。长时间与对数转换相关联的CTA不是qc(每30分钟,调整β0.002,95% CI 0.006−0.011)。更高的质量控制(共同调整优势比[acOR]每增长10%:1.06,95% CI 1.03 - -1.09)和更短的血管再通时间(每30分钟acOR: 1.17, 95% CI 1.13 - -1.22)分别与有关转向更好的功能结果。qc没有修改再通时间之间的关系和功能结果(p互动:0.28)。使用vCS敏感性分析的结果是相同的。
讨论第6.5小时的缺血性中风引起的颈动脉末端或M1闭塞,抵押品状态是不受时间影响成像,和更短的时间再通的好处是独立于基线抵押状态。
术语表
- acOR=
- 共同调整优势比;
- 方面=
- 阿尔伯塔省中风早期CT评分程序;
- CTA=
- CT血管造影术;
- eTICI=
- 扩展在脑梗死溶栓;
- EVT=
- 血管内治疗;
- 胡=
- Hounsfield单位;
- ICA-T=
- 颈内动脉末端;
- 位差=
- 四分位范围;
- 清洁先生=
- 多中心随机对照试验的血管内治疗急性缺血性中风;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- 署=
- 国立卫生研究院的中风尺度;
- 质量控制=
- 定量抵押品得分;
- 风投公司=
- 视觉抵押品得分
在急性缺血性中风患者颅内动脉近端闭塞,引起的间接血流量是至关重要的维持hypoperfused的可行性,但可能抢救组织远端闭塞动脉。1因此,抵押状态血管内治疗前(EVT)是一个重要的决定因素的功能结果,和好的络脉患者基线神经影像也从这种治疗获得更大的利益。2,3
在中风发作后的第一个小时,有大量个人间变异性在神经影像学抵押状态,4的部分原因可能是由于从发病到成像。从中风发作时间较长与更好的联系在一起5,6和贫穷的络脉,7建议改善或恶化的抵押状态。
除了抵押状态,时间再通是一个功能强大的预后因素结果EVT后,自可挽回的组织的比例下降随着时间的推移,8这一过程很可能依赖于抵押状态。9,10贫穷抵押状态患者达到良好的功能结果需要更快速的血管再通的患者相比好抵押状态。11,量,13然而,目前尚不清楚抵押状态修改之间的联系时间EVT后血管再通和功能的结果。11,13,14
抵押状态通常是决定使用原油视觉分级量表与温和interobserver协议和变量不同等级之间的互相关方法。15,- - - - - -,17自动量化的担保能力和基于人工智能的图像分析算法可以用来更精确,rater-independent方式得分络脉。18我们确定定量抵押品评分(qc)多中心随机对照试验中患者的血管内治疗急性缺血性中风(清洁)先生注册,目的是调查时间基线神经影像学和担保的关系状态,评估是否抵押状态修改之间的关系从出现症状到血管再通和功能的结果。
方法
研究人群
清洁先生注册表是一个前瞻性观察,治疗急性缺血性中风患者的多中心注册EVT在荷兰。19目前的研究是基于病人的数据包括在清洁先生3月16日,注册中心之间的2014年和2017年11月1日。患者包括在清洁先生注册如果他们履行以下入选标准:年龄18岁或以上;急性缺血性中风的诊断与大血管闭塞前循环经CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影或数字减影血管造影;干预和治疗用EVT先生在一个干净的中心。患者被排除在本研究之外,如果从出现症状到腹股沟穿刺时间超过390分钟;如果比颈动脉闭塞的位置是其他终点站(ICA-T)或M1的大脑中动脉(为了获得均匀样本);如果没有质量控制可以获得由于图像质量不足或如果没有可用基线CTA评估的质量控制;如果CTA是包含在图像分析算法的训练集;或者软件不正确识别影响半球(图1)。如果一侧的阻塞,所识别的软件,是不正常的,成像识别的核心实验室,CTA再次评估,真正的闭塞的位置是由共识。
标准协议的审批、登记和病人同意
研究协议是鹿特丹的伊拉斯谟医学中心伦理委员会评估,荷兰、授予许可行为研究作为一个注册表(mec - 2014 - 235)。要求书面知情同意放弃,但患者在研究提供信息,并有机会拒绝参与。
侧枝循环的评估
定量抵押品评估
侧枝循环是定量评估基线使用StrokeViewer CTA的自动化软件(版本2.1.22)。20.算法是基于之前开发的定量方法抵押品分级患者大血管闭塞。21软件首先定位缺血性脑使用一个闭塞检测算法22和段血管(动脉)远端。这是通过卷积神经网络设计和训练有素的专门为这些任务。在每一个半球,脉管系统的分段算法的总体积(血管出现)确定。qc,反过来,计算血管的外观同侧半球的比率(远端闭塞,在受影响的大脑中动脉境内)侧半球(eFigure 1,links.lww.com/WNL/C223)。以自动化的方式收购阶段是决定基于一个比较Hounsfield单位(HUs) 2感兴趣的特定区域内影响大脑半球(即颈内动脉和横窦)和归类为早期动脉,动脉晚期,平衡,早期静脉或静脉。14,23如果密度高于颈动脉比横窦(横窦≤200胡),早期动脉相。如果密度高的横窦相比,颈动脉(颈动脉≤200胡),后期阶段是静脉。软件已被证明执行类似于专家放射科医生在决定好和不良的抵押状态,也是类似的预测功能独立在90天患者大血管闭塞。24
临床数据和时间变量
临床资料收集的基线和住院期间在每个参与中心的研究人员。修改后的兰金量表(夫人)得分26在卒中后90天,功能的测量结果,评估由训练有素的当地研究人员通过电话采访中与病人或其代表。这个分数范围从0(无症状)到6(死亡),更高的分数表明更大的障碍。
CTA被定义为时间之间的时间出现症状或最后一次看到,CTA的收购。腹股沟穿刺时间之间的时间被定义为出现症状或最后一次看到和动脉穿刺造影套件。血管再通时间计算之间的时间出现症状或最后一次看到和成功再通EVT的末尾,或者,如果不成功再通,最后对比丸。血管再通被认为是成功的,如果延长溶栓在脑梗死(eTICI)得分27EVT的尽头是2 b 2 c,或3。
统计分析
研究人口的基线特征比较根据他们的基线qc,归类为≤25%,26%,-50%,-75%,51%和≥76%,使用描述性统计。在所有多变量模型,调整了潜在的混杂因素选择与落后的消除方法:从一个完整的模型,最重要的变量是连续移除,直到与结果变量(变量显著相关p< 0.05)仍然在模型中。变量用于多变量模型> 98%完成,除了基线葡萄糖(88%完成)和是否使用全身麻醉手术(94%完成)。随机的假设下失踪,失踪后值替换为估算值执行多个罪名(n = 5)基于相关变量。
时间关系CTA和qc评估与质量控制多变量线性回归模型作为结果变量。qc是log10转化为近似正态分布的剩余工资,增加1点所有qCSs后,以便log10-transformed qc(0)仍将是0。28调整CIsβ-coefficients和95%,表明qc的百分比变化,估计CTA每增加30分钟的时间。
之间的关系之间的质量和功能结果和时间再通和功能与有序逻辑回归结果确定使用完整的分数夫人作为结果变量。测试是否再通时间之间的关系和功能结果被担保地位,修改一个交互项(qc×时间再通)添加到模型中,似然比检验,被用来评估是否包含交互项的模型明显优于模型没有。共同调整优势比(acORs)和95%可信区间估计每增加10%的qc和每增加30分钟时间再通。
敏感性分析如下:
所有分析都是重复使用的视觉抵押品得分(vCS)而不是质量控制。
所有分析都重复扣除后患者一个次优的CTA收购阶段(早期动脉或静脉末)或CTA切片厚度> 2毫米。
CTA和qc的关系:分析重复后没有目睹中风发病(即不包括病人。,最后一次看到的时间是用来计算时间从中风发病CTA)。
对qc和时间之间的关系与功能结果:血管再通后分析重复扣除没有成功再通后的病人EVT (eTICI≤2)。
统计分析软件(版本3.6.1 R。R基金会)。
数据可用性
语法和输出统计分析可以合理请求到相应的作者,但不能分布式个体患者数据。
结果
基线特征
先生的3279例患者包括干净的注册表,2401有一个合适的基线CTA可以由自动处理算法。共有1813名患者被包含在最后的分析中,应用我们的一些具体排除标准(后图1),类似与患者被排除在外的原因与成像(eTable 1,links.lww.com/WNL/C223)。质量控制中值为49%(四分位范围(差)25% - -78%)。从发病到CTA的平均时间为91分钟(IQR 65 - 150分钟),和中值出现再通时间为249分钟(IQR 198 - 310分钟)。更高的患者基线qc是年轻和更多的女性(表1)。此外,更高的质量控制有较低的患者NIH卒中量表(署)评分和更高的阿尔伯塔省中风项目早期CT评分(方面)基线,他们很少有阻挡ICA-T段,而不是M1。
CTA和抵押品分数之间的关系
在单变量分析中,没有时间CTA和对数转换qc(每30分钟,β0.001[−0.007到0.010]),这并没有改变在调整了混杂变量(每30分钟,调整β0.002[−0.006到0.011]):每增加30分钟时间CTA, qc增加0.005% (95% CI减少0.014%身高的0.025%)。多变量分析调整年龄、性别、葡萄糖、闭塞的位置,之前的中风、吸烟、入学舒张压,和颈动脉疾病。
这些结果类似于风投们(eTable 2,links.lww.com/WNL/C223)。结果也类似排除病人没有目睹中风患者发病后,不包括一个次优的CTA收购阶段(早期动脉或静脉末)或CTA切片厚度> 2毫米(eTable 2)。
抵押品分数和时间之间的关系和功能结果血管再通
增加质量控制与转向更好的功能性结果单变量(qc acOR每增加10%,1.15[1.12 - -1.18])和多变量分析(qc acOR每增加10%,1.06 [1.03 - -1.09])。血管再通时间的增加与转向贫穷功能结果在单变量分析(每30分钟,acOR 1.17[1.14 - -1.21])和多变量分析(每30分钟,acOR 1.17 [1.13 - -1.22])。多变量分析调整年龄、血糖、闭塞的位置,糖尿病,吸烟,使用他汀类药物,入学收缩压,发病前的改良Rankin量表得分,颈动脉疾病、静脉溶栓,方面,和基线署。qc没有修改再通时间之间的关系和功能结果(p互动= 0.48;图2eFigure 1,links.lww.com/WNL/C223)。
图是基于多变量顺序逻辑回归与改良Rankin量表得分的结果变量。模型调整了潜在的混杂因素,添加了一个交互项(ORT≤249分钟vs > 249分钟×qc)。支持在整个人口的平均一分为二(249分钟),这个图的目的。夫人=改良Rankin量表得分;支持=出现再通时间;qc =定量抵押品得分。
这些结果是相似的风险投资(eTable 3,links.lww.com/WNL/C223)。结果也类似排除病人不成功再通和排除患者一个次优的CTA收购阶段(早期动脉或静脉末)或CTA切片厚度> 2毫米(eTable 3)。
讨论
1813年这个前瞻性群组研究急性缺血性中风患者由于大血管闭塞前循环处理EVT,我们并没有发现时间成像和质量之间的关系,表明间接血流量保持稳定在第一中风发病后6小时。此外,qc没有修改再通时间之间的关系和功能结果,表明出现再通时间短是无论qc同样有益。与之前的研究一致,更好的抵押状态3,29日血管再通和更短的时间3,8是一个更好的独立预测指标功能的结果。
以前的几个研究已经评估了成像和抵押状态之间的关系。接受研究的355名患者的近端闭塞前循环发病6小时内的评估,从症状出现长时间与一个更好的抵押状态,支持额外的络脉的假设可能是招募了时间的方式。5类似的趋势更好的抵押品地位中风发作后再乘以134年另一项研究发现患者大脑中动脉闭塞近端。6然而,其他人已经报道与再延迟成像的抵押状态较差,建议减少抵押品流量随着时间的推移,7或没有抵押状态和时间从出现症状之间的关系。30.这些之前的研究都是比我们小,和抵押状态分级使用传统视觉评分尺度,而不是我们的自动化方法。
根据我们的研究结果,我们推测,观察到的变化间接地位近端动脉闭塞后第一个症状出现后6小时是单独决定和成像的时间无关。抵押状态取决于据报道,其中,遗传因素31日和年龄。32也有可能需要更多的时间适应络脉通过重构。33在我们的研究中,从出现症状到CTA的平均时间82分钟,我们主要评估事先存在的存在,本机络脉。33我们不能排除这样一种可能性,即担保的时间影响地位只可能变得明显超出第6.5小时。总的来说,研究络脉在多个时间点是稀缺的,和抵押品流随时间的演化和血管再通的影响这个过程仍有待更详细地研究。
之间没有交互的质量控制和时间再通与功能结果表明,长时间的不利影响血管再通等于在质量控制的范围。这个冲突和几个以前的研究,得出的结论是,血管再通时间之间的关系和功能结果根据不同基线抵押状态,这样好的结果的可能性下降速度随着时间在那些不良的抵押状态。11,- - - - - -,13这些研究一分为二抵押状态到好与差,10,- - - - - -,12只包括患者成功的血管再通,10,11还是之前执行EVT在日常临床实践中实现。10,11此外,这些研究仅仅比较了协会的发病与结果血管再通时间子组患者的贫穷或抵押状况良好但没有抵押品评估统计互动状态和时间再通。先生先前研究的基础上,干净的注册表,用更少的严格的合格标准和检查风险投资,得出时间治疗和功能结果之间的关系是独立于抵押状态,类似于我们的研究。14尽管如此,患者低qc和长时间再通最穷的结果在我们的队列。换句话说,窗口的时间有一个合理的实现良好的功能结果的概率是较短的患者不良的抵押状态。
本研究有几个优点和局限性。优势包括大样本大小和详细的数据集。连续治疗的患者纳入常规临床实践确保我们的队列由一群没有选择的EVT-eligible患者,增强了普遍性和选择性偏差的限制。我们使用2种不同的方法评估抵押状态,一分之一自动化方式使用基于人工智能的算法和其他分级视觉由经验丰富的神经放射。我们分析了这两个分数,这就增加了我们的研究结果的有效性。限制包括qc的评估只在基线CTA因为没有后续CTA检查。因此,我们不能得出明确的结论抵押状态随时间的演化在个别病人,包括任何潜在的变化之间的基线成像和EVT的开始,这是平均100分钟左右。这种延迟可以归因于这样一个事实:大约一半的病人在一个主中风研究中心和必须被转移到一个干预中心。我们建议这是未来研究的重点,使用顺序后续成像,特别是持续动脉阻塞的患者。此外,我们使用单相CTA,不如与多相CTA或时不变CTA评估抵押状态由于并购时机的影响。34,35然而,我们进行了灵敏度分析不包括扫描与次优收购阶段,发现类似的结果。此外,使用单相CTA提高适用性在临床实践中。第三,那些不良的抵押状态和呈现的末尾6.5小时的时间窗口可能是否认EVT,因此不包括在清洁先生注册表,这可能导致选择性偏差。然而,指南不推荐选择担保地位的基础上,在第一个6小时,这使得重大偏差不大可能。最后,因为我们排除患者的发病腹股沟穿刺时间超过6.5小时,可能存在一个时间变量和抵押状态之间的相互作用可能变得明显从症状出现后6小时。
总之,这项研究表明,时间成像与抵押状态无关急性患者大血管闭塞。尽管这可能表明,流入络脉在一段时间内保持稳定,使用连续的神经影像学研究需要评估确定的抵押品招聘大血管闭塞后随着时间的推移,更多的确定性。第二,在症状出现前6.5小时,抵押状态不修改时间再通和功能之间的关系的结果,这表明更短的发病在基线抵押品再通时间同样有益的成绩。限制血管再通时间应该仍然是一个优先级在所有患者中,无论抵押状态。
研究资金
这项研究是由双(Toegepast Wetenschappelijk Instituut voor Neuromodulatie)基金会,伊拉斯谟医学中心,马斯特里赫特大学医学中心,学术医学中心阿姆斯特丹。克里Uniken Venema执行这项工作作为审判的协调尽快先生,这是由荷兰心血管研究倡议,荷兰心脏基金会的倡议。
信息披露
a·波尔人拥有股票Nicolab国际有限公司Y.B.W.M.鲁斯Nicolab国际有限公司是一个小股东火腿和Nicolab国际有限公司的创始人兼股东C.B.L.M. Majoie收到资金从双胞胎基金会CVON /荷兰心脏基金会,Stryker,欧洲委员会和健康评价荷兰和股东Nicolab国际有限公司,公司专注于医学影像分析人工智能的使用。a van der卢格特曾报道,荷兰心脏基金会的资助下,大脑基础荷兰,荷兰卫生研究与发展组织(oecd)、荷兰和卫生部门生命科学与健康和无限制的赠款半影Inc . Stryker,美敦力公司,Cerenovus,和溶解血栓的科学,LLC研究,所有支付给他的机构。到了van der Worp收到费用协商拜耳和LivaNova所有支付给他的机构。其他作者的报告没有相关的信息披露。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢清洁先生注册人员。
附录1的作者
附录2 Coinvestigators
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
这篇文章加工费由作者。
清洁先生注册表列出了调查人员links.lww.com/WNL/C224。
提交和外部同行评议。worral处理编辑器是布拉德,医学博士,MSc, FAAN。
- 收到了2021年11月1日。
- 接受的最终形式2022年5月26日。
- 版权©2022年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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